颅脑手术患者鼻饲管下置时机探讨

[摘要] 目的：探讨颅脑手术患者鼻饲管下置的最佳时机。 方法：选取我科2005年1月~2007年11月颅脑手术治疗的患者78例，分为对照组和研究组，其中，对照组32例患者中17例采用颅脑手术后3 d下置鼻饲管。研究组46例患者中28例采用颅脑手术后全麻未醒时通过咽喉镜直视下下置鼻饲管，通过下置时生命体征的改变、成功率、并发症来判断鼻饲管下置的最佳时机。结果：通过临床实践，研究组比对照组明显提高了鼻饲管下置的成功率，不引起生命体征的改变，减少了继发颅内出血和胃出血的可能性，为肠内营养做好准备，提高了神经外科颅脑手术患者的治愈率。结论：颅脑手术患者鼻饲管下置的最佳时机是颅脑手术后全麻未醒时在咽喉镜直视下下置鼻饲管。

[关键词] 颅脑手术；鼻饲管；胃出血；肠内营养

[中图分类号]R651.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-115-01

神经外科颅脑手术患者的并发症中以胃出血为常见的并发症之一，尤见于下丘脑、三脑室前份，四脑室和累及脑干的手术[1]。胃出血后对肠内营养的给予形成障碍，而肠内营养对颅脑手术后的患者营养供给十分重要。应用肠内营养就需要下置鼻饲管，下置鼻饲管的时机选择对观察和预防胃出血的发生和肠内营养后继发胃出血以及在下置过程中的合并症对颅脑手术的术后恢复影响深远。从2005年1月~2006年4月我科均采用颅脑手术后3 d为下置鼻饲管的时间，从2006年4月~2007年11月改为术中下置鼻饲管。通过78例患者的临床实践，报道如下：

1资料与方法

1.1对照组

2005年1月~2006年4月我科共收治重症颅脑损伤和脑出血需要急诊手术的患者32例，设为对照组。其中，18例实施了气管切开手术保证呼吸道通畅，6例3 d内死亡，9例3 d内意识转清，17例3 d后需要下置鼻饲管进行肠内营养，下置鼻饲管的过程中有3例盲下鼻饲管无法下置，通过应用咽喉镜挑起吼部，暴露食道，直视下发现食道口由于长时间无吞咽反射的刺激已经闭锁，在继续下置鼻饲管的过程中发现患者血压升高，脉搏加快。下置鼻饲管成功后6 h发现患者意识障碍逐渐加深，2例3 d后死亡，1例转归为植物人，余14例患者下置鼻饲管的过程中有9例不同程度的出现呃逆、呕吐、血压升高、脉搏加快，有继发脑出血的危险。同时在鼻饲肠内营养液的时候有11例有不同程度的胃出血发生，胃潜血实验阳性。通过停止鼻饲、胃内灌注止血药72~96 h检查胃潜血实验阴性后继续鼻饲肠内营养液的过程中有7例患者再次并发胃出血，危及患者生命，给治疗和护理造成极大困难。

1.2研究组

2006年4月开始共实施46例手术为研究组，其中28例在术后全麻未醒时即通过咽喉镜直视下下置鼻饲管，这样对于患者不存在盲下鼻饲管，患者不会因为鼻饲管刺激咽部出现呃逆、呕吐、血压升高、脉搏增快及继发颅内出血的可能[2]。同时可以立即观察并预防胃出血的发生，采取每日检查胃潜血实验和测量胃内压力，根据结果进行胃内给药和胃肠减压，最大限度地减少胃出血的发生。其中只有11例患者在鼻饲肠内营养液的时候发生胃内出血，通过采取停止鼻饲、胃内灌注止血药48 h后，胃潜血实验阴性后继续给予肠内营养。无反复发生胃出血。

2结果

通过两组临床实践比较，发现研究组通过对下置鼻饲管方法的改进明显提高了鼻饲管下置的成功率（表1）。杜绝了由于鼻饲管刺激咽部引起患者的生命体征的改变，减少了继发颅内出血的可能，为使神经外科颅脑手术后患者进行肠内营养和减少胃出血等并发症提供保证。手术后可以立即观察胃内压力、应激性溃疡的发生与发展、止血药物的胃内灌注及时预防胃出血的发生，为进一步肠内营养做好准备，大大提高了神经外科颅脑手术患者的治愈率。

3 讨论

传统观念认为颅脑手术严重威胁人的生命，所有的治疗和护理以密切观察意识和生命体征的变化，营养脑细胞，降低颅内压减轻脑水肿为主要措施。以保存患者生命和减少死亡为最终目的。对于支持疗法大多应用静脉营养而对于肠内营养支持疗法对患者的转归认识不足。同时对颅脑手术后的并发症“胃出血”有加重病情甚至导致死亡的危险认识不足。

选择颅脑手术后3 d作为下置鼻饲管的时间，这时患者的病情趋于稳定，一般情况下认为患者有生命转归的希望，应该开始进行肠内营养。但是这时也是颅脑手术后的脑水肿高峰期的到达时间，患者仍然处于危险期中，保持生命体征平稳至关重要。然而这时的鼻饲管下置给患者造成巨大的刺激，引起脉搏增快、血压增高等生命体征的波动，存在继发脑出血的危险。另外，颅脑手术后患者极易发生胃黏膜应激性溃疡，在手术后3 d内无法观察与处理，在第3天下置鼻饲管开始鼻饲的肠内营养液给胃黏膜造成极大负担，并发胃出血危及患者的生命。给肠内营养的给予造成障碍，影响病情的转归，给治疗和护理造成困难。

选择颅脑手术后全麻未醒时在咽喉镜直视下置鼻饲管,避免了由于鼻饲管的刺激引起患者的生命体征的波动,减少了继发脑出血。另外，对于颅脑手术后并发胃黏膜应激性溃疡的患者可以立即进行观察和处理，为肠内营养作好准备，并减少了胃出血的发生，有利于患者病情的好转，有利于治疗和护理。

[参考文献]

[1]陆以佳. 外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001.340.

[2]羊淑平.留置胃管过程中检验环节的改进[J].护理实践与研究,2005，2（5）：49.

（收稿日期：2007-12-10）

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