重型颅脑损伤院内获得性肺炎危险因素探讨与护理对策

[摘要] 目的：探讨重型颅脑损伤(SBI)患者院内获得性肺炎(NP)的危险因素与相关护理对策。方法：对2006年1月~12月入住ICU的神经外科360例,哥拉斯哥昏迷分级（GCS）≤8分的颅脑损伤患者进行回顾性研究，将患者按相关危险因素自然分组，采取χ2检验比较NP的发病率，并进行分析。结果：360例重型颅脑损伤患者169例并发NP。老年患者，受伤后呕吐，带人工气道，留置胃管，受伤前吸烟，应用抑制胃酸分泌药及糖皮质激素NP发病率明显增高。结论：加强意识障碍颅脑损伤老年患者呼吸道管理，减少侵入性诊疗手段带来的感染机会，控制抑制胃酸分泌药及糖皮质激素的应用，增强营养严密监测病源微生物滋生，阻断多器官功能障碍综合征（MODS）发展环节，对有效治疗NP发生可起到积极作用。

[关键词] 重型颅脑损伤；院内获得性肺炎；发病率；危险因素；护理对策

[中图分类号]R563[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（b）-073-02

院内获得性肺炎（NP），是重型颅脑损伤常见的严重并发症之一，也是重症监护病房（ICU）危重病人常见的感染[1]，严重影响重型颅脑损伤患者的预后，为有效防治NP的发生，现对2006年1月~12月我院ICU 科收治神经外科病人360例中并发NP的169例患者资料进行回顾性分析，提出护理对策。

1 临床资料

1.1 对象

选择2006年1月~12月入住我院ICU科，哥拉斯哥昏迷分级 GCS≤8分的重型颅脑损伤患者360例，年龄4~78岁，平均41岁。其中带人工气道（气管插管、气管切开）者268例，留置胃管者112例，伤后呕吐者218例，受伤前吸烟206例，应用制酸剂244例，应用糖皮质激素者119例。

1.2 方法

将患者按每一个相关因素有无或类别自然分组，定期做痰液病原学检查,比较NP的发病率，进行χ2检验， 并对其危险因素进行分析，P

1.3 结果

360例患者中169例发生NP，发病率为46.6%，见表1。

2 讨论

2.1 老年患者NP发生率明显增高

老年组患者NP发生率为80%，明显高于少、青、中年组，老年患者体质相对较差，免疫功能低下且呼吸系统出现退行性变化，多伴有慢性肺部疾患容易感染NP。

2.2 受伤后呕吐NP发生率明显增高

SBI患者往往发病后颅内压急剧增高，频繁呕吐，胃内容物反流误吸入气管，对比可见呕吐发生率是未呕吐者的1.8倍。

2.3 人工气道（气管插管，气管切开）发生NP明显增高

人工气道的建立使患者下呼吸道直接开放，干扰呼吸道正常屏障机制和生理功能，削弱了上呼吸道的滤过和温湿作用，抑制了下呼吸道的粘液纤毛系统，使呼吸道防御机能减低，清除异物能力下降，黏膜纤毛运动减弱，呼吸道更加脆弱易于感染。同时人工气道使病人咽部定植菌进入下呼吸道，成为NP的重要致病菌[2]。也因其正常的屏障、反射、清除等防御机制受到影响，以及吸痰等护理操作，易导致病原菌直接侵入，本组268例带人工气道患者发生感染132例，感染率49.3%。

2.4 留置胃管和鼻饲NP发生率明显增高

胃腔是革兰氏阴性杆菌内源性感染的主要来源，留置胃管的患者由于细菌随导管的逆向定值，增加了肺炎发生的危险[3]，不规范的鼻饲如胃内潴留量已超150 ml仍按时间进食。使胃内容物的反流高达30%~40%，留置胃管可发现胃-肺途径的细菌感染[4]。

2.5长期吸烟SBI患者NP 发生率高

长期吸烟使支气管上皮纤毛变短和不规则，运动发生障碍，降低局部抵抗力，患SBI后，长期卧床，咳嗽反射减弱，痰液沉积，易发生NP。

2.6 应用大量抑制胃酸分泌药物，NP发生机率增加

为预防SBI病人应激性溃疡和应激性胃炎的发生，常给予抑制胃酸分泌的药物干预，这种干预可能增加肠道革兰氏阴性菌在胃内定植而增加NP发生率。

2.7 相对长时间大量应用糖皮质激素NP发生率增高

应用糖皮质激素可降低机体防御能力，使隐匿在气管、肺部的感染灶扩散，加重或出现新的感染灶。

3 护理对策

3.1 加强SBI患者的胸部物理治疗

根据病情每4~6小时雾化、叩背一次，采取正确的翻身、叩背动作，翻身时保持头、颈、肩在一条直线上活动，舌后坠者置口咽通气管，使气道通畅，自肺下叶向上、由外向内、向肺门方向利用腕力轻叩，频率50~100次/min，持续5~10 min，通过叩击震荡气管内的分泌物，使附着于肺泡及支气管的痰液松动、脱落。保持侧卧位行引流10~15 min后再吸痰，吸痰前给予高流量吸氧，痰液多且咳嗽反射存在者，可将吸痰管经鼻腔轻柔送到咽部，施以刺激使其咳嗽，就势将吸痰管插入气管内，接通负压持续吸引，因不自主呛咳，深部的痰会随之咳入支气管，对吸痰有利。吸痰过于频繁可导致气管黏膜损伤，加重低氧血症，增加感染因素及出血形成血痂痰，因此适时吸痰是保持呼吸道通畅，确保治疗效果的关键[5]。因此老年SBI患者更要加强气道管理。

3.2 减少侵入性诊疗手段带来的感染机会

3.2.1 SBI患者人工气道护理人工气道直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异免疫保护作用，可造成细菌向气管、支气管移行，引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎[6]。因此吸痰时应严格无菌操作，及时吸痰，吸痰用物专人专用，不可共用同一负压瓶和吸痰管。吸痰管直径不超过气管插管直径的2/3，吸痰时按照“由浅至深，先气管后口鼻”的原则，插入深度为气管插管长度加插管接头长度，不可过深，痰液粘稠者吸痰前注入2.5%碳酸氢钠或0.45% 的盐水2~3 ml稀释痰液，动作轻柔，负压不可过高，一般为10.7~16 kPa，防止损伤气管黏膜。采用无菌湿沙布覆盖人工气道管口，增加吸入空气的湿度[6]，可保持呼吸道湿度，避免痰液粘稠。

3.2.2 加强留置胃管的护理规范鼻饲SBI病人不能经口进食，长期肠外营养存在感染与肝功能损害的难题，长期禁食可使肠黏膜屏障功能减弱，发生肠道细菌和内毒素转移的危险。而肠内营养既能避免上述肠外营养的缺点，又能符合生理需要，还可减轻炎症反应，改善机体免疫功能[7]。肠内营养支持在SBI患者中应用越来越受到重视，已被纳入SBI患者的治疗方案中[7]，对减少NP发生起着重要作用，因此，在留置胃管鼻饲过程中应做到规范，需注意以下几点：①操作前一定要洗手。②病情允许抬高床头30°~45°。③鼻饲操作应在更换吸痰后30 min进行，并且鼻饲后1小时内避免翻身、叩背、吸痰。④每次鼻饲前应回抽胃液，如停止鼻饲2 h胃内容物大于150 ml考虑胃内容物潴留，暂不鼻饲，否则易引起误吸。⑤保证合适的营养液供给量，速度、温度要适宜，以减少消化道反应。

3.3 控制制酸药物及大量糖皮质激素的应用

为预防应激性溃疡、应激性胃炎的发生，应尽量选择作用温和的制酸剂并及时调整剂量，根据病人情况，糖皮质激素给药次数和剂量应严格掌握，与此同时要保护好胃黏膜。

3.4 严密监测病原微生物的滋生

3.4.1 定期做细菌培养，对体温持续上升，肺部听诊有音者，应在无菌操作下留取痰标本做培养，选择敏感抗生素。3.4.2 合理使用抗生素。给药时间必须规律，保持足够的血药浓度，充分发挥抗生素疗效。

3.4.3 预防交叉感染，强调医护人员手及各种管道（雾化吸入、氧气吸入、负压吸引、呼吸机管道）的浸泡消毒到位，做好生活护理，保持“三短”“六洁”加强口腔清洁护理，定时通风，保持空气新鲜，湿度保持在60%~70%，定时用消毒液拖地3次/d，间断用空气净化机，定期做室内空气细菌培养，使细菌数

4 小结

SBI患者合并NP的高危因素包括年龄、应用抑制胃酸分泌药、行侵入性操作（气管切开、气管插管）、受伤后呕吐、留置胃管、应用糖皮质激素、伤前长期吸烟等。因此加强高龄SBI患者呼吸道管理，减少侵入性操作，控制制酸药及糖皮质激素的应用，增强营养，尽量采取胃肠外营养和胃肠内营养的序量营养途径，是防治NP的有效措施。不同医院应结合本医院细菌学报告、流行趋势及耐药细菌谱，合理使用抗生素，提高首次用药成功率，使NP预后达到最佳干预效果。

[参考文献]

[1]李华菌，何礼贤，胡必杰等.重症监护病房呼吸机相关肺炎临床与病原学分析.中国呼吸与危重监护杂志，2005,4(4)：266-270.

[2]甘枚，黄捷敏.呼吸机相关肺危险因素探讨[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006,5(3)：175-177.

[3]俞康龙，李茂琴，李元玲,等.ICU中老年院内获得性肺炎24例临床分析[J].急诊医学杂志，1996，5（2）：78.

[4]张建军，谢仁龙，顾水均，等.重度颅脑损伤后肠外与肠内营养价值比较[J]，中国危重病急救医学，1999，11(10)：613-616.

[5]韦秋玲，周振英，朱秀群.气管切开患者院内下呼吸道感染的管理[J].护理管理杂志，2004，4（6）：39.

[6]刘莫玲，李志刚，刘红玲,等.人工气道管理的进展[J].中华护理杂志，2002，37（7）：534-535.

[7]元斌，花天放.外科营养方式与免疫[J].肠外与肠内营养，2002，9（4）:241-244.

(收稿日期：2007-06-19)

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