白内障超声乳化手术培训模式的探索

[摘要] 白内障是世界上第1位的致盲原因，在我国约占盲人总数的一半，目前我国白内障手术率虽然有所增加，但仍明显落后于发达国家。超声乳化手术以其切口小、术后恢复快，已成为目前白内障治疗的主流手术方式，但我国掌握此技术的眼科医生有限。因此，在我国建立快速、规范化的白内障超声乳化手术培训模式，在保证质量前提下增加白内障手术率，是当前我国防盲治盲工作亟待解决的问题。本文总结了高年资住院医生通过理论教学、动物眼训练、视频教学、临床实践进行超声乳化培训的效果，建立了由简入繁、循序渐进的规范的超声乳化培训体系，初步探讨了我国的超声乳化培训模式。

[关键词] 白内障；超声乳化手术；培训

[中图分类号] R77 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0164-02

白内障是世界上第1位的致盲原因，在我国约占盲人总数的一半，而目前我国的白内障手术率仍比较低，因此，提高白内障手术数量，同时确保手术质量，是当前防盲治盲工作亟待解决的问题[1-2]。超声乳化技术是集光、机、电等高科技于一体的快捷、有效的新技术，可以实现群体化、大规模手术，提高我国白内障手术的数量和质量。在我国很多医院甚至包括边远地区的医疗机构，都配备了价格不菲的超声乳化仪，但由于缺乏专家指导，而且超声乳化手术的学习曲线较长等特殊性[3]，使得这项技术的普及受到明显限制。本中心原名世界人工晶体中国天津培训中心，是我国最早的专门施行人工晶状体植入手术的专科医院及培训中心。自2006年本中心立足正规化培训，强调理论指导与由简入繁、循序渐进的规范的超声乳化培训体系，收到了良好的效果，现报道如下：

1 培训对象

本课题选取从事眼科临床工作3年以上，具有一定的眼科临床经验和显微手术基础（行囊外白内障摘除术20例以上）、有行医执照的本院住院医生、进修医生20人为培训对象。培训学员在天津医科大学眼科中心白内障科接受6个月培训，实行带教老师负责制。

2 培训方法

2.1 基础理论和临床技能培训

基础理论和临床技能的培训以国内知名教授撰写的白内障手术相关专著为蓝本自编教材，通过多媒体教学对参加白内障手术培训的医生进行理论培训2周；教授超声乳化仪相关的理论知识，要求了解机器运行的原理，请仪器方面的工程师对手术中各种参数的设置给予详细讲解；了解各种人工晶状体的生物学特性及特殊功能，掌握如何计算人工晶状体度数及合理选择。安排每个医生到眼科辅助检查室轮转，掌握眼科A/B超、角膜曲率、角膜地形图等仪器的操作，并由具有一定经验的带教老师作一对一技术指导，重点指导各种仪器使用的正确手法、临床结果的判断等，使其在今后的独立工作中能进行规范化的操作。

2.2动物眼手术练习

在结束理论基础知识和眼科辅助检查学习2周后，进入动物眼手术练习阶段，持续2周。从市场上买回新鲜猪眼，对培训医生进行超声乳化手术操作训练，如：在眼科显微镜下练习作各种切口、环形撕囊、超声乳化、人工晶状体植入等步骤；教师演示晶状体的乳化操作技术，讲解操作的难点和要点，在教师指导下学员进行动物眼操作。此外，对学员的每个操作步骤进行录像并点评，对不规范的动作进行纠正。

2.3 多媒体教学

录制白内障超声乳化手术培训光盘，包括常规、复杂及出现并发症的超声乳化手术，让每个学员反复观看、揣摩。

2.4 眼科临床手术技能培训

在进入培训的第2个月进入临床手术培训。最初2周安排跟台观摩手术，了解每一个手术步骤的标准操作，然后在带教老师指导下首先从最简单步骤如作角膜切口、注吸皮质、植入人工晶状体开始学习操作，然后练环形撕囊，如能完整完成撕囊步骤10例，可开始行晶状体核超声乳化的练习。在超声乳化练习的过程中，首先学习水分离、刻槽、劈核，超核块，有了一定的眼、手、脚、耳的协调配合后，然后开始进行完整的手术操作。带教老师在助手镜下观察受训者每一步的手术操作，遇到异常情况，带教老师需指导或接手解决，尤其是出现并发症时，要及时补救。术毕由带教老师进行总结、点评，并对术中出现的问题做重点指导。一般在最后2个月能独立手术20例。每位受训的医师将自己做过的手术进行登记，如实记录并发症，手术室实时录像，以备培训课程结束时综合评价之用。

3 培训效果

半年培训结束时，所有受训的20名学员均能准确地完成病史采集；眼部检查操作正确而熟练；能熟练完成白内障术前必要的眼部辅助检查，包括：A/B超、角膜曲率；并能根据患者情况合理选择人工晶状体的度数和类型；能完成简单的超声乳化手术，掌握对白内障术后的常见并发症处理；基本手术操作比较准确和规范，显微手术操作合格。对20个学员的学习过程进行统计，每个学员平均独立完成20个白内障病例（选择不伴有其他眼病，条件较好白内障患者）。术中严重并发症中，玻璃体脱出的发生率为5.12%，后囊膜破裂的发生率为8.47%，无晶状体核坠入玻璃体、爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症发生。术后早期并发症最常见为轻、中度角膜水肿，经局部药物治疗均可恢复。

4 培训经验

目前白内障仍是我国第1位的致盲眼病，而白内障超声乳化手术学习曲线较长，手术要求操作精细，术中一旦发生手术并发症，若处理不得当，往往会造成不可挽回的视功能损害，加重患者的痛苦。提高白内障超声乳化手术质量，防治手术并发症发生最重要的环节是加强手术基本功的训练和开展正规化培训，因此，白内障超声乳化手术的规范化培训及考核体系的建立，对于培训出更多的高水平白内障手术医生具有深远的意义，有利于我国白内障手术率的进一步提高。本研究基于此目的，总结多年的培训经验，建立了由简入繁、循序渐进的规范的超声乳化培训体系，为广大高年资眼科医生提供了一个良好的训练机会，通过这种理论和实践相结合的训练模式，高年资住院医生从动物眼训练过渡到人眼手术，从简单风险小的步骤如做角膜切口、注吸皮质、人工晶状体植入过渡到复杂风险高的步骤如环形撕囊、超声乳化晶状体核。本研究建立的白内障超声乳化手术的规范化培训及考核体系，将重点放在以下几个方面，而且在实践中证实了这是科学合理、行之有效的。①扎实的理论基础：没有理论指导的实践将是盲目的实践，因此，我院的培训从学习超声乳化技术的基础理论知识、手术步骤、各步操作技巧等入手，安排学员认真、反复观看标准白内障超声乳化手术录像，讲解各步骤的手术要点和注意事项，加深理解，每次练习后结合实际操作中遇到的问题，带着问题再去观看录像，重点突破，通过反复观摩―实践―思考，学习者进步很快；近年来，国内外不断研发和运用手术模拟系统进行培训[4-5]，取得了良好的效果，将来条件成熟也应积极采用。②循序渐进，严格把关，将手术风险降到最低：采用严格的考核制度，只有在动物眼手术考核合格后，才能做临床眼科手术的助手，从做简单风险小的步骤开始，合格后才能逐渐做复杂风险高的操作，直到带教老师认为可独立手术，在出现相关并发症之后，学习者不能轻易进行下一步操作，需由带教医师决定下一步的手术操作，以保证手术的安全。带教医师负责制是防范严重并发症发生的重要保证。③科学合理选择病例：要选择全身条件及眼部条件较好，适合让受训对象进行操作的患者，如年龄不宜太大或太小，不伴有严重的心脑血管疾病、糖尿病、血液系统疾病等；精神不过于紧张，在手术过程中能与医生较好地配合等；不宜选择眼部情况过于复杂的病例，如硬核白内障、外伤性白内障、并发性白内障、患眼同时伴有高度近视或其他眼部疾病等。在带教医生的指导下严格选择合适的病例，既要让受训对象得到一定的锻炼，也要保证手术的安全，在培训过程中受训者能逐步增强信心，也能为患者提供最规范、最安全的手术方式，保证手术质量[6-8]。

最后，希望通过总结笔者的经验，不断探索和完善，建立适合在我国开展的、行之有效的“白内障超声乳化手术医生培训”模式，为广大白内障患者重新获得光明而努力，并为建立一整套完善的眼科手术医生手术培训方法和模式提供经验。

[参考文献]

[1] 管怀进.如何进一步提高我国白内障手术的数量与质量？[J].眼科，2006，15（1）：7-9.

[2] Huang W，Huang G，Wang D，et al. Outcomes of cataract surgery in urban southern China：the Liwan Eye Study [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2011，52（1）：16-20.

[3] Carricondo PC，Fortes AC，Mourao PC，et al. Senior resident phacoemulsification learning curve [J]. Arq Bras Oftamol，2010，73（1）：66-69.

[4] 梁莉，魏锐利，汤智.虚拟现实在眼科教育中的应用[J].中国高等医学教育，2005，19（5）：86-87.

[5] Spiteri A，Aggarwal R，Kersey T，et al. Phacoemulsification skills training and assessment [J]. Br J Ophthalmol，2010，94（5）：536-541.

[6] 谢卫东，陈湘中，谭友泉，等.白内障手法切核与超声乳化术的对比研究[J].中国医师杂志，2004，6（10）：1383-1384.

[7] 顾秋艳.临床医学眼科方向专业实习生的带教方法及重点[J].现代医药卫生，2008，24（7）：1105-1106.

[8] 余涛，阴正勤，王一.眼科实习带教的点滴体会[J].医学教育研究，2002，15（3）：30.

（收稿日期：2012-08-30 本文编辑：李继翔）