重型弥漫性轴索损伤80例临床护理体会

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0106－01

【摘要】目的：总结重型弥漫性轴索损伤(DAI)治疗过程中的护理体会。方法：对80例重型弥漫性轴索损伤患者，在综合治疗的前提下，采取积极有效的护理措施并总结临床护理经验。结果：本组存活75例，死亡5例，存活率94%。结论：重型弥漫性轴索损伤(DAI)虽然没有特效的治疗方法，但在药物及手术等综合治疗的基础，配以精心细致的护理，可减少并发症的发生，降低病死率，提高患者的生存质量。

【关键词】 重型弥漫性轴索损伤；护理体会

弥漫性轴索损伤(DAI)属于弥漫性脑损伤，是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪切力而造成的以脑内神经轴索断裂和毛细血管损伤为主要特征的原发性脑损伤，多数病情危重，是颅脑损伤后植物生存，重残和死亡的最常见原因之一，也是临床救治的重点和难点［1］。本科2009年6月―2011年6月共收治DAI患者80例，经临床救治及精心护理，效果满意，现进行回顾性总结，将护理体会报告如下：

1 临床资料

本组80例患者中男49例，女31例，年龄21―72岁，平均44岁。其中交通事故伤58例，坠落伤13例，打击伤9例，均行头颅CT及MRI检查确诊，合并颅内血肿48例予以手术治疗，术后均带有头部引流，所有患者均给予鼻伺饮食和留置尿管, 17例行气管切开，56例合并偏瘫，27例并发严重肺部感染和消化道出血。合并硬膜下出血者7例，弥漫性脑水肿15例, 39例患者行保守药物治疗。结果80例中自动出院5例，治疗痊愈及好转出院43例，植物生存22例，死亡5例。

2 护理体会

2.1 病情观察:①意识的观察 重型DAI病人于伤后有不同程度的原发性昏迷，昏迷较深，呈持续性，时间长，部分病人有长短不等中间清醒期或意识好转期，因此必须严密观察病情变化以免延误病人抢救机会，同时意识的观察也是预防脑疝形成的重要环节。②瞳孔的观察 GCS评分低的病人常发生瞳孔的变化，在CT诊断中的重型DAI病人中,34%―51%病人入院时有瞳孔改变，可表现为双侧瞳孔不等大，单侧或双侧瞳孔散大，光反射消失，同向凝视或眼球分离。③生命体征的观察 重型DAI病人通过监护仪监护，出现呼吸节律紊乱,先浅快继而深慢，最后出现病理性呼吸，心率增快或迟缓继而出现心律不齐，应严密观察及时报告医生做好抢救。④肢体活动的观察 重型DAT病人出现不同程度的偏瘫或交叉瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性等。

2.2 颅内高压护理:DAI 急性期因颅内出血、水肿等原因常伴有不同程度的颅内压增高，严重威胁患者生命。除了采用有效的药物及手术减压等治疗措施外，积极而规范的护理措施也起着至关重要的作用。抬高患者头部15―30°［2］， 使患者处于头高脚低位，以利颅内静脉回流。准确记录患者每小时液体出入量，定时监测患者电解质及肝肾功能变化。

2.3 呼吸道护理 :DAI患者常伴有意识障碍，常累及呼吸中枢，临床表现为咳嗽反射减弱或消失、误吸等。因此，及时彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、异物，保持呼吸道通畅，确保有效供氧。对昏迷程度较深、呼吸减慢或不规则的患者或有肺部感染者应尽早行气管切开术，气管切开后每日进行雾化吸入，并定时湿化抽吸痰液，保持呼吸道通畅。

2.4 中枢性高热护理 :由于DAI常伤及下丘脑体温调节中枢，加上容易并发肺内感染，故常出现高热，且不易控制，而高热会进一步加重脑组织的损伤，应及时进行亚低温治疗。在进行亚低温治疗时应注意温度要严格控制，切忌过高过低，尽管冬眠低温疗法对脑保护的确切机制尚不十分清楚，但其能减轻颅脑创伤后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复［3］。

2.5 营养支持 :伤后48h内为观察期，以静脉内补充糖，氯化钠溶液为主。48h后，排除腹部脏器损伤及胃肠蠕动恢复后，即可实施胃肠道内营养。经胃肠道营养遵循由少到多，由稀到干的原则。对昏迷者采用鼻饲，注意监测患者血糖，持续的高血糖状态将严重影响患者的恢复和预后，将血糖控制在6―8mmolL。

2.6 基础护理 :患者病情较重，加强基础护理对预防并发症尤其重要。①因DAI患者大多行气管切开术，应严格做好气管切开护理。②鼻饲患者取半卧位，每次鼻饲前应抽取胃液，以观察其颜色，性状及量，还要观察大便的情况，以免出现应激性溃疡。进食后如无不适可适当加量，如出现腹胀、呕吐,解柏油样便应立即禁食，通知医生及时处理。③留置导尿管者早期膀胱训练，每天尿道口及会用0.05%碘伏溶液消毒2次。③保持床单干燥、平整、松软、透气，可使用气垫床或在骨隆突处垫气圈，以减少骨隆突处皮肤受压，每2h为患者翻身1次，做好患者皮肤的清洁工作，防止压疮的发生。④对躁动者，用约束带把易摩擦破损部位包裹起来，减少这些部位的摩擦强度。⑤眼部覆盖凡士林纱条，预防角膜炎。⑥加强口腔护理，防止口腔感染。

2.7 高压氧护理 :高压氧作为一种新的治疗方法，能提高氧分压，对昏迷患者有促醒作用。一般认为它可以使脑损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的脑细胞得到氧供，有利于脑组织生理功能的恢复，同时使椎基底动脉系统血流量增加，有利于激活上行网状系统，恢复脑干功能［4］。因此常对DAI昏迷患者使用高压氧治疗，伴有颅底骨折,脑脊液漏的患者，禁忌做高压氧治疗。

3.7 心理护理:弥漫性轴索损伤患者受伤突然，病情危重，昏迷时间长，恢复慢，患者家属应对能力下降，容易产生消极及烦躁心理。因此应注意做好家属的心理护理工作，给予信心，使其能配合治疗护理工作的进行。对清醒患者常有心理恐惧感，对周围环境不适应并有智力的下降，常不配合治疗，需予以心理安慰及人文关怀。

3.8 康复期的护理 :早期进行促醒康复，除了使用脑组织营养药物及促醒药物外，还可通过在患者耳边播放音乐、戏曲及家庭成员的声音，眼前遮挡物定时放置，身体敏感部位电针灸刺激等方式，逐步对患者进行听觉、光觉及痛觉刺激。伤后3周即进入康复期，外伤后早期进行包括肢体功能等康复训练，有助于改善脑功能，促进运动反射的重新建立，提高生存质量，减少伤残。

参考文献

［1］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1998:284.

［2］ 高淑平,张静,李征.弥漫性轴索损伤护理［J］.中国误诊学杂,2007,7( 2) : 379 － 380.

［3］ 江基尧,朱成,罗其中.颅脑创伤临床救治指南［M］.上海:第二军医大学出版社,2003:1412150.

［4］ 赵继宗,陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平［J］.中华创伤杂志,2000,16(10):584.

作者单位：317000 浙江省台州医院