肝硬化腹水的治疗

肝硬化腹水的治疗主要包括卧床休息、控制水和钠盐的摄入、利尿剂的合理应用等。治疗开始前首先应检查患者基础体重、血肌酐、尿素氮、尿酸、白蛋白与电解质及尿钠水平。另外，治疗开始前应进行诊断性腹腔穿刺，以便明确有无腹腔感染。

一般治疗

应卧床休息。直立姿势可导致肝硬化腹水患者。肾素一血管紧张素一醛固酮系统与交感神经系统激活，肾小球滤过率与尿钠排泄减少，对襻利尿剂的反应性降低。因此，卧床休息对肝硬化腹水患者有治疗作用。给予高热量及适度蛋白质饮食，每日热量维持在 Kcal左右，蛋白质60～70g，维持机体氮质平衡。伴肝性脑病时给予低蛋白饮食。

控制水和钠盐的摄入

水的摄入量应限制在每日1000ml，如有稀释性低钠血症，应限制在每日300～500ml。体内钠潴留在腹水发生发展中是一个重要因素，1g钠可潴留水200m1，因此钠的摄入量应限制在每日lO～20mEq(250～500mg)。对初发小量腹水患者，经卧床休息、控制水和钠盐的摄入，可发生自发性利尿，腹水逐渐消退。(附：mEq为毫克当量)

利尿剂的合理应用

醛固酮拮抗剂 主要有安体舒通、氨苯喋啶等，作用于远端肾小管的近端部分，抑制钾的的被动排泄，故为保钾利尿剂，其作用强度较襻类利尿剂弱。

安体舒通口服后很快在胃肠道被安全吸收，并在体内代谢生成许多生物活性成分，它的产物可竞争性抑制醛酮固与远端肾小管及皮髓质集合管细胞浆中的特殊受体结合，从而抑制肾小管对钠的重吸收和对钾的被动排泄。安体舒通用量取决于患者血浆醛固酮水平，血浆醛固酮正常或中度升高者仅需低剂量安体舒通，而存在明显高醛固酮血症者则需大量安体舒通。安体舒通用量每日80～120mg，可用至300mg。

用安体舒通易使男性肝病患者下降，男性女性化及女性患者月经不调。这可能与酮合成减少及转化成雌二醇增加有关。安体舒通不能使所有肝硬化腹水患者出现有效利尿作用，肾功能衰竭可能是对安体舒通不反应的主要原因。用药期间应注意血钾。

氨苯喋啶是钠通道阻断剂，作用于远端肾小管和集合管，直接抑制钠的重吸收，降低肾小管腔负电荷，因而抑制钾的被动排泄。可与安体舒通交替使用。

襻利尿剂　襻利尿剂是目前所知利尿作用最强的药，属于能与血浆蛋白紧密结合的有机酸，经近曲小管的有机酸转运通道由血液进入尿液，到达襻区管腔胞膜，主要作用于Henle襻被重吸收的，因而襻利尿剂作用强烈。常用的有速尿、利尿酸等。尿液中的速尿浓度与其利尿效果密切相关。高剂量速尿所增加的尿钠排泄量相当于正常人肾小球滤过钠的30％。口服速尿吸收迅速，30min内即开始起作用，多数持续3～4小时。口服速尿20～40mg，每日2～3次，可用至每日120mg；或利尿剂排钠又排钾，用药期间应注意补钾。另外，速尿与卡那霉素、庆大霉素等肾毒性药物合用时可加剧。肾脏的不良反应。

Torasemide是一种新襻利尿剂，比速尿有较强和较持久的利尿作用，速尿等无效时联合应用Torasemide可能有效。噻嗪类利尿剂主要作用于髓襻升支的皮质部和远曲小管的近段，利尿效果较速尿弱，毒性低，长期应用可引起低血钾，可与醛固酮拮抗剂合用。剂量每日25～100mg。

渗透性利尿剂 如甘露醇、山梨醇。作用于近端肾小管，一般不用于肝硬化的钠潴留的治疗，因为在近端肾小管未被吸收的钠和水绝大多数在远端肾小管被重吸收。

利尿剂应用和选择的原则及注意事项　①在无外周水肿的腹水患者，每日利尿量超过900m1，会导致有效循环血量暂时减少；大量放腹水后12～48小时之间常出现有效循环血量下降，而有效循环血量下降又是肝硬化顽固性腹水的重要原因之一。因此，利尿剂的应用和选择应遵循缓慢、持续、少不良反应为原则，合理的效果应为：腹水伴水肿者每日体重下降不超过1kg，单纯腹水无全身水肿者，每日体重下降不超过400g，或连续用利尿剂1周体重降低不超过2kg，在治疗过程中，为防治有效循环血量下降，可采用静脉输入人血白蛋白或血浆200～400ml。用右旋糖酐代替白蛋白作为血浆扩张剂结合大量排放腹水也是治疗顽固性腹水的一种有效方法。每放IL腹水，静脉输注8g Dextran70可以防止肝硬化患者有效循环血量下降，而输注低分子右旋糖酐不能有效防止肝硬化患者大量排放腹水后出现的有效循环血量下降。②选择不同作用部位的利尿剂联合应用，保钾利尿剂与排钾利尿剂联合应用，这样可减少利尿剂用量，维持体内电解质平衡。速尿和安体舒通作用互补，故主张联合治疗，如果治疗4～5日无反应，分别加量。③检测尿钠浓度对决定利尿剂用量对治疗效果很有帮助，因此治疗前应检查患者24小时尿钠排出量。如果病人未用利尿剂时尿钠接近0，开始就应用中等剂量的利尿药。对尿钠浓度大于50mmol/L患者，可暂不用利尿剂，而通过限制钠的摄入消除腹水，用利尿剂治疗期间也应经常检测尿钠，如应用利尿剂治疗后尿钠仍接近0，说明所用利尿药剂量不够，需加大利尿药用量。

血浆白蛋白降低的治疗

肝硬化对肝脏合成白蛋白减少，多数患者血浆白蛋白存在不同程度降低，而且血浆白蛋白明显降低也是肝硬化患者出现腹水的重要原因之一。对有低白蛋白血症的腹水患者，应用白蛋白后自觉舒适、食欲增加、尿量增多、腹水减少。可根据患者病情，在卧床休息、控制水和钠盐摄入以及利尿剂合理应用的同时，每日或隔日静滴人血白蛋白10～20g。

促进白蛋白的合成。有人报道用大剂量丙酸酮可使血浆白蛋白浓度升高。丙酸酮隔日肌注100mg，连用4周，随后隔日肌注50mg，连用2～4周。但应注意丙酸酮对肝脏的毒性作用。302医院研制的复方鳖甲软肝片具有抗肝纤维化、促进白蛋白合成的作用，每日10～12片，分3～4次口服。

其他治疗措施

腹水浓缩回输，经颈静脉肝内门腔静脉人流术等是治疗肝病大量顽固性腹水较有效的方法(详见有关章节)，肝移植是治疗肝硬化腹水最有效的方法，但肝移植对医院条件要求很高，费用昂贵，在我国短期内很难广泛采用。

排放腹水是治疗肝硬化顽固性腹水的一种有效方法，近年又受到重视。所有病人治疗前及治疗开始后应检测血电解质、肝肾功能及尿电解质。每日测体重及尿量。如有条件应测定血容量、肾小球滤过率、血浆肾素活性等。在严格无菌操作下，每次排放腹水4～6L，每日或隔日1次。无周围水肿者每次排放腹水1000～l500

ml。放腹水后腹部包扎多头腹带。每次排放腹水后应静脉输注白蛋白20～40g，避免血液动力学改变，减少并发症的发生。为了防止腹水复发，放腹水后患者应接受低钠饮食和小剂量利尿剂维持治疗。

顽固性腹水的综合治疗

所谓顽固性腹水是指少数肝硬化腹水患者，经严格的综合治疗仍无效者。此类患者多有肝功能衰竭，或伴有其他并发症如血电解质酸碱平衡紊乱、消化道出血、原发性腹膜炎、肾功能损害等。在积极治疗肝病及并发症的同时，可行腹水浓缩回输或排放腹水等方法，并与利尿剂、血管扩张剂、扩容剂等联合应用。

①低分子右旋糖酐500ml、20％甘露醇250ml＋多巴胺20～40mg静滴，每日1次，液体滴完后静注速尿40～80mg，14天为1个疗程。

②654－2:80～100mg多巴胺10～20mg于10％葡萄糖液500mL中静滴，每日1次，7～14天为1个疗程，每次滴完后静注速尿20～40mg。

③多巴、速尿各20mg注入腹腔内，可逐渐加大剂量，最大量分别可达200mg。

并发症的处理

血电解质及酸碱平衡紊乱、肝性脑病、上消化道出血、感染、肾功能损害等，是肝硬化腹水治疗过程中的常见并发症，应及时发现，及时处理。

消　息

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