肝硬化顽固性腹水的治疗进展

[摘要] 肝硬化失代偿期患者可发生严重的水电解质平衡失调，主要表现为腹水和水肿。晚期肝硬化患者因严重的尿钠潴留可进展为肝硬化顽固性腹水（RA）。RA是指药物治疗不能消退或经排放腹水等治疗后用药物不能有效防止近期复发的腹水。RA是临床医师工作中经常遇到的难题，不仅增加患者的痛苦，且易引起多种并发症，治疗难度大，危险性高。临床上多采用限钠、限水、保肝、利尿、腹腔穿刺放腹水、补充清蛋白等综合治疗，本文将目前临床常用的治疗方法进行综述，为给基层临床治疗提供参考。

[关键词] 肝硬化；顽固性腹水；临床治疗

[中图分类号] R657.3+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（c）-0026-02

肝硬化失代偿期可出现肝硬化顽固性腹水（refractory ascites，RA），临床约1/4的肝硬化患者可并发腹水，而5%～10%的肝硬化腹水患者会发展成肝硬化RA[1]。大量的腹水不但影响心肺功能，且易导致自发性腹膜炎、肝肾综合征甚至危及生命[2]。本文就肝硬化RA治疗进展综述如下。

1 RA的定义

RA是指限制饮食中钠的摄入和大剂量利尿剂治疗（每天口服螺内酯 400 mg和呋塞米 160mg）未能缓解的腹水；或行治疗性腹腔穿刺大量放腹水后很快复发[3]；或肝硬化腹水患者住院6周以上，经限制水钠摄入、大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少，尿钠低于10 mmol/24 h（尿Na+/K+>0.5），肌酐清除率下降到20～50 ml/min[4]。

2 RA的治疗

2.1 治疗性腹腔穿刺放腹水

反复腹腔穿刺放腹水对控制腹水、缓解症状效果明显，这种治疗方法的安全性已得到验证[5]。患者可耐受一次性放腹水4～5 L，放腹水的同时静脉补充清蛋白（放1 L腹水补充清蛋白 6～8 g），不会造成血液动力学、肾脏指数、电解质等明显改变[6]。杨芳等[7]报道腹腔置管持续引流治疗肝硬化RA，每周3次，每次放腹水3000 ml联合清蛋白10 g每日静脉滴注，疗效较好。何佳[8]报道放腹水时间控制在2～3 h， 腹水为4000～6000 ml，对患者放腹水的同时静脉滴注8 0 g清蛋白及200 ml 右旋糖酐40，1～3 d 一次，疗效显著，值得临床推广。

在治疗性腹腔穿刺后清蛋白仍然被使用[5]，但目前清蛋白价格昂贵，资源缺乏，临床应用受到限制。有学者采用腹腔置管联合血浆治疗肝硬化RA亦收到较好的效果。因新鲜血浆总蛋白含量60～80 g/L，其中含清蛋白35～55 g/L，并含各种凝血因子，静脉滴注可提高血浆胶体渗透压，补充凝血因子，同时提高机体免疫力，对自发性腹膜炎有一定的预防作用[9]。具体做法：采用中心静脉导管行腹腔置管，每日放腹水1次，每次1000 ml，同时输注新鲜血浆每次200 ml，每日1次，液末应用呋塞米40 mg入壶。在等待更多的研究报告时，腹腔穿刺术放腹水> 5 L给予清蛋白虽然不是指令性的，却是合理的。对腹腔穿刺放液每升输入清蛋白5～10 g已有研究，但剂量对照没有明确。

黄志杰[10]认为腹腔穿刺放腹水，1次 2000～3000 ml，隔日1次，同时输注清蛋白，并加用盐酸普萘洛尔联合螺内酯片治疗，盐酸普萘洛尔20 mg/次，3次/d，螺内酯片20～60 mg/次，2次/d，均连续服用1周，疗效确切，可有效降低门静脉压，缓解症状，值得临床推广使用。

2.2 其他药物治疗

丁伟等[11]报道应用奥曲肽、酚妥拉明、多巴胺联合治疗肝硬化RA，减少了单纯应用利尿剂导致的不良反应，减轻了患者症状，减少了清蛋白或血浆用量，减少了上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症，节省了住院费用，缩短了患者平均住院时间，安全、无不良反应。

2.3 腹水超滤浓缩回输

与治疗性放腹水相对比，腹水浓缩回输可减少其他胶体制剂的补充，避免蛋白质丢失和长期大量放腹水导致的营养不良等并发症。但腹水浓缩或超滤需一定的仪器设备[6]，在有条件医院可开展。

邱德凯[12]采用腹腔对腹腔的超滤浓缩方法，在有效滤出水分、尿素氮及内毒素的同时，能充分保留蛋白、补体C3和巨噬细胞，操作简便，安全可靠，不丢失内源性蛋白质，增加剩余腹水的调理素活性，并可避免静脉回输的副反应和并发症，可用于对自身腹水浓缩静脉回输不适应的难治性腹水患者。

刘慧涛[13]报道采用腹水超滤浓缩回输系统，腹水自左下腹导管引入动脉导管内，设置正压泵流速为 150～250 ml/min，腹水经滤过器时在负压泵的作用下形成超滤将水及中、小分子物质滤出，浓缩后的腹水经静脉导管自患者右下腹回输入腹腔。全过程为密闭无菌操作，每次滤出液体3000～6000 ml，每次治疗时间为1.5～3 h，每1～2周超滤1次，每1个月为1个疗程，可取得良好的治疗效果。

刘程丽[14]报道每次抽腹水 3350～10 000 ml，超滤浓缩回输腹腔，结束时向腹腔内注射呋塞米 80 mg、多巴胺40 mg。疗程为 5～7 d，3次为1个疗程。治疗过程中监测生命体征及心、肺功能，以调节腹水排放量及回输速度。治疗结束后予静脉输清蛋白10～20 g，1次/d，连续 2～3 d，常规保肝、利尿和预防感染。在治疗后3个月内能有效缓解患者症状，是一种安全、有效的治疗方法。

周辉等[15]报道一次性滤出腹水4500～10 000 ml，超滤后继续口服利尿剂。于超滤后立即静脉输入20%人血清蛋白10～20 g，静脉给予呋塞米20～40 mg 利尿，效果较好。

2.4 肝移植

RA患者一旦对常规药物治疗无应答，肝移植被认为是合适的治疗措施[3]。但是约21%的患者在6个月内可能死亡。肝移植应考虑作为最终治疗手段[5]。刘文忠[6]认为积极内科治疗后腹水仍然持续、血钠水平低、肝脏缩小（提示门脉压力高，肝硬化不可逆）者如其他条件适合应考虑行肝移植。

2.5 经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）

TIPS术是一种控制食管静脉曲张出血和RA的新技术，但是中远期分流道的狭窄和阻塞发生率高，且易诱发肝性脑病，近年来已很少开展。对于这一相对较新的技术，研究例数少并且时间较早。有文献报道单因素分析显示TIPS组患者无生存率的提高，但通过多因素分析显示TIPS组患者生存率显著提高，但TIPS成本较高。另有关TIPS诱发肝性脑病的报道显示，TIPS组患者肝性脑病程度较重。

2.6 肝性胸腔积液

RA患者可以单纯出现胸腔积液，以右侧为常见，也可为双侧胸腔积液。一般治疗方法与腹水相同，肝性胸腔积液大多发生于RA患者，治疗效果差[6]。采用胸腔置管放胸水联合静滴清蛋白治疗，每日放胸水1次，每次600～1000 ml，每日静滴清蛋白10 g或血浆200 ml，效果很好。

2.7 中西医结合治疗

贺劲松[16]采用腹水超滤浓缩，一次性滤出液体 3000～8000 ml，频率为每2周 1次，疗程为 1个月，共治疗2次。并加用基础护肝疗法，包括利尿、清蛋白支持、抗感染等。在此基础上予麝黄膏外敷脐部，1贴/次，1次/d，疗程为1个月；同时加服软肝中药颗粒，1包/次，2次/d，疗程为3个月。结果显示软肝中药内服配合麝黄膏敷脐及腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化RA，能持久改善患者临床症状，纠正血液动力学紊乱，降低门脉压力，延缓或降低腹水复发，提高患者生存质量。

3 小结

综上所述，对于肝硬化RA的治疗，目前临床常用的方法仍为腹腔穿刺放水联合清蛋白静滴，该方法安全，效果显著，可供基层医院参考[17]。其他方法在2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南中均有描述，为具备上述治疗条件的医院提供了理论支持。总之，肝硬化RA的治疗需衡量利弊后选择经济、实惠、安全、方便的方法，为患者减轻痛苦，提高治疗效果。

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[16] 贺劲松.软肝方合麝黄膏敷脐及腹水超滤浓缩回输治疗顽固性肝硬化腹水的临床研究[J].中西医结合肝病杂志，2011，3（21）：141-144.

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（收稿日期：2013-08-14 本文编辑：魏玉坡）