浅析胸椎间盘突出症的诊断和治疗

胸椎间盘突出症(thoracic disc herniation)在临床上较为少见，仅占所有椎间盘突出症的0．25%~0．75%。近年来，随着对本病认识的不断深入及影像学诊断技术的不断发展，尤其是磁共振（MRI）检查应用的日益广泛，目前本病的诊断率有上升的趋势。其临床表现较为复杂且缺乏特异性，容易发生误诊或漏诊。一旦发病，脊髓压迫症状多呈进行性发展，致残率较高。故诊断一经确立，多需外科手术治疗，而手术治疗技术本身亦存在着一定的难度和风险。

1 病因

1．1 脊柱损伤或慢性劳损 本病大多是由于脊柱受损伤或慢性劳损所致。创伤因素包括脊柱的扭转运动或搬重物等，据统计50%的胸椎间盘突出症与创伤关系密切。

1．2 胸椎退行性改变 退变是胸椎间盘突出症的发病基础。本病也可发生在较年轻的椎间盘退变不明显的患者，由于明显的外伤致椎间盘破裂、突出而发病。胸椎间盘突出症发病率高可能与该节段活动度大、间盘退变发生早有关。

2 分型

胸椎间盘突出症的分型取决于突出的节段和部位，分型有助于治疗术式的选择和确定。根据突出的部位可分为：中央型、旁中央型、外侧型和硬膜内型。中央型突出以脊髓损害症状为主，而外侧型突出多表现为根性症状，硬膜内型突出罕见。中央型和旁中央型突出约占70%。突出的节段最常见于T11、12（占26%）；75%的胸椎间盘突出症发生于T8~12之间，即以下胸椎的发生率最高。

3 发病机制

胸椎间盘突出症所至临床症状及体征的产生机制可为血管因素、机械因素或两者兼而有之。胸段脊髓（特别是T4~9节段）血供薄弱，代偿功能差，尤其是腹侧受压后易发生损伤产生症状。

4 临床表现

4．1 发病年龄80%患者的发病年龄在40~60岁之间，男女性别比例为1．5∶1。

4．2 症状

4．2．1 疼痛 是最为常见的首发症状，根据突出的类型和节段，疼痛可为腰痛、胸壁痛或一侧、两侧下肢痛。咳嗽、打喷嚏或活动增加均可致使疼痛症状加重；休息后上述症状可减轻。也可发生不典型的根性放射性疼痛，如T11、12间盘突出可产生腹股沟及疼痛。易与髋部及肾疾患相混淆。中胸段胸椎间盘突出症可表现为胸痛或腹痛。T1、2椎间盘突出可引起颈痛、上肢痛及Horner综合征，也需与颈椎病相鉴别。

4．2．2 感觉障碍 尤其是麻木，也是最常见的首发症状之一。

4．2．3 肌力减退和括约肌功能障碍也时有发生。

据统计，患者就诊时30%患者主诉有排尿功能障碍（其中18%同时伴有二便功能障碍），60%的患者主诉有运动和感觉障碍。

4．3 体征 发病早期往往缺乏阳性体征，可仅表现为轻微的感觉障碍。随着病情的发展，一旦出现脊髓压迫症状，则表现为典型的上运动神经元损害表现：肌力减退，肌张力增高或肌肉痉挛，反射亢进，下肢病理征阳性，异常步态和感觉障碍。当旁中央型突出较大时尚可导致脊髓半切综合症（Brown-S′equard综合征）。

4．4 影像学表现 尽管X线平片可显示椎间盘钙化，但对本病的诊断多无帮助。造影CT（CTM）可准确的显示脊髓压迫的情况，但缺点在于需要多节段地进行横断扫描且为有创性检查。MRI检查的优势在于该检查本身无创，其矢状面和横断面图像可更加精确地进行定位和评估脊髓受压的程度；此外，MRI检查还有助于发现多发的椎间盘突出而无需进行多节段横断扫描，且有助于与其他一些神经源性肿瘤相鉴别。

5 诊断和鉴别诊断

5．1 诊断 由于本病的临床表现复杂多样且缺乏特异性，故容易发生误诊或漏诊。临床上一旦怀疑本病，若条件许可应进行CTM或MRI检查，结合症状、体征多可得出诊断。

5．2 鉴别诊断 患者就诊时主诉涉及面较广且缺乏特异性，故应从脊柱源性和非脊柱源性疾患角度进行全面评估。与本病有类似首发症状的其他一些神经性疾患包括肌萎缩侧索硬化、多发性硬化、横贯性脊髓炎、脊髓肿瘤及动静脉畸形等。易与本病症状相混淆的非脊柱源性疾患包括胆囊炎、动脉瘤、腹膜后肿瘤及其他腹部或胸腔疾患。

6 治疗

6．1 保守治疗 对于无严重神经损害和长束体征的患者，可以采用保守治疗。具体措施包括卧床休息、限制脊柱的屈伸活动、配戴支具等。同时配合应用非甾体类抗炎药物控制疼痛症状。其他治疗还包括姿势训练、背肌功能练习、宣传工作等。

6．2 手术治疗 本病的手术治疗指征包括临床上以脊髓损害症状为主要表现者和保守治疗无效者。鉴于胸段脊髓特有的解剖学特点，该节段的手术风险相对较大。因此选择合适的手术入路以尽可能地减少对脊髓和神经根的牵拉刺激显得格外重要。具体的手术治疗方法包括以下几种。

6．2．1 后路椎板切除减压胸椎间盘切除术 若试图从后方行胸椎间盘切除，则术中必须通过对脊髓的牵拉才能使椎间盘切除得以实施和完成，常常导致脊髓损害的进一步加重。因此，该术式被认为具有高度的危险性，临床上已渐被淘汰。故不主张在治疗中继续采用此术式。

6．2．2 侧后方入路胸椎间盘切除术 该术式切除的范围包括与突出椎间盘同序数及高一序数的一段肋骨、横突、下一椎体的椎弓根，有时亦可根据需要行半椎板切除，即敞开椎管的侧后壁进行减压，尤适用于外侧型突出的椎间盘，但对于中央型或旁中央型的椎间盘突出来说，要行椎间盘切除也同样存在有牵拉干扰脊髓的风险。故临床上应用时应慎重。

6．2．3 侧前方入路胸椎间盘切除术 该手术入路包括经胸腔和经胸膜外两种方式。其优点在于术野开阔清晰、操作方便，对脊髓无牵拉，相对安全；尤其是在切除中央型突出的椎间盘及存在有钙化、骨化时，优点更为突出。为目前临床上最常采用的术式。

6．2．4 经胸腔镜胸椎椎间盘切除术 该术式是近年来兴起的胸椎间盘突出症微创治疗的一种新技术。初步的临床应用结果表明本方法术野清晰，对于中央型或旁中央型间盘突出以及伴有钙化、椎体后缘较大骨赘时，采用本术式均可达到安全充分的切除减压目的。同时亦预示该项微创治疗技术将有更为广阔的应用前景。