小切口锁定加压钢板治疗高龄股骨转子间骨折

【摘要】　目的：LCP锁定加压钢板治疗高龄股骨转子间骨折的疗效分析。方法：对69例高龄股骨转子间骨折，经C臂X线机透视下闭合复位，小切口锁定加压钢板内固定，观察疗效。结果：患者2周后不负重下地活动，平均11.6周负重，12.8周骨折愈合。1年后随访能独立行走62例，扶杖行走3例，借助轮椅行走1例，死亡3例。按照X线评定标准，患者满意率为90%。结论：小切口锁定加压钢板治疗高龄股骨转子间骨折，创伤小，手术时间短，恢复快，疗效满意，是治疗此类骨折的有效方法。

【关键词】　股骨转子间骨折；　高龄；　锁定加压钢板；　闭合复位

本院自2007-2010年，应用LCP锁定加压钢板治疗69例老年高龄股骨转子间骨折，疗效满意，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　69例中男30例，女39例，年龄最小70岁，最大86岁，平均77岁。按Tronzo－Evans分类[1]，其中Ⅲ型33例，Ⅳ型21例，Ⅴ型15例。全部为新鲜不稳定性骨折。受伤至手术前时间3～10 d，平均3.5 d。

1.2　手术方法　椎管内麻醉或气管插管全麻，C臂X线机透视下利用牵引床闭合复位，外侧大转子顶点向下小切口4～6 cm，将钢板从近端切口骨膜外插入，透视下向股骨头打入克氏导针2枚，钢板远端打入１枚。透视位置满意后，使用专用导向器钻孔后向股骨颈拧入自攻松质骨锁定螺钉3枚，远端钉孔作1 cm切口拧入皮质骨自攻锁定螺钉3枚。如骨折线较长，可视情况在远端加锁１～２枚螺钉。

1.3　围手术期处理　术前半小时开始应用抗生素，至术后24 h。关闭切口后，常规留置引流24～36 h，并记录引流量。术后使用低分子肝素7 d，术后2周开始不负重下地活动，2～10周后部分负重。术后10～16周完全负重(根据X线判断负重时间平均11.6周)。

2　结果

所有病例均获随访，时间6～36个月，平均18个月。术后未出现深部血肿、下肢血栓、继发骨折及内固定钢板螺钉断裂现象。手术时间为40～100 min，平均64 min；术中出血量70～300 ml，平均110 ml；X线曝光8～20次，平均11次；术后引流量10～120 ml，平均36 ml；术后负重时间10～16周，平均11.6周；愈合时间10～18周，平均12.8周。1年后结果评定，能独立行走62例，扶杖行走3例，借助轮椅行走1例，死亡3例。其中发生髋内翻2例，患肢缩短2例，大腿疼痛3例，下蹲困难1例，1例于术后6个月急性心肌梗死，1例于术后12个月死于脑梗死，1例于术后11个月死于肺癌。根据X线评定标准，患者满意率为90%。

3　讨论

股骨转子间骨折是老年人常见损伤，高龄患者长期卧床并发症多，死亡率高。Horowitz报告股骨转子间骨折保守治疗死亡率达34.6%，手术内固定治疗死亡率仅为17.5%。转子间骨折的坚固内固定和患者的早期活动被认为是治疗的金标准[2]。股骨转子间骨折内固定方法很多，究竟使用何种内固定仍有争议，Qstermann等[3]主张DHS适用于股骨小转子完整的转子间骨折，Gamma钉及股骨近端交锁髓内钉主要用于转子下的稳定性骨折，LCP锁定加压解剖钢板因其操作简单，多点固定，机动性大，特别适用于粉碎性骨折。

LCP锁定加压钢板按照生物力学原理设计，能很好与骨面贴合，无需预弯。作为一个内固定支架，允许与骨面有一定间隙，不破坏骨折端的血运与骨膜的完整性，有利骨折愈合。近端3个锁定螺钉成三角形分布于股骨颈内，钉板锁成一体，抗旋，抗弯，对抗剪力。对骨质疏松性骨折与复杂骨折把持力强，尤其适用动力髋治疗困难的EvansⅢ型Ⅳ型骨折和骨质疏松性骨折[4]，为患者早期活动创造了有利条件。

本文所选病例全部为高龄不稳定性骨折，缩短了手术时间，减小创伤，早期下床，预防并发症是治疗要点。Babst [5]认为，复位问题比坚强的内固定物更重要。理想的复位，会使内固定物本身的强度增加30%。笔者体会，重建股骨转子区后内侧的稳定结构是减少髋内翻的关键。针对骨折移位明显的患者，上钢板时钢板近端靠近股骨距钉孔可先用1枚拉力螺钉固定，加压使骨折断端贴合紧密，其他锁定螺钉固定可靠后可更换为锁定螺钉。必要时局部植骨可增强螺钉的把持力。如果锁钉位置不佳，需延缓患者下地时间。本组活动较差的4名患者(扶杖行走3例，借助轮椅行走1例)均为骨折移位明显，手术复位较差的(包括Ⅳ型1例，Ⅴ型3例)同时合并髋内翻及下肢短缩等并发症。

Zucherman等发现推迟手术超过3 d，术后1年内死亡率增加一倍[2]。在进行手术可行性评估和必要检查后，尽可能早期手术将大大降低手术死亡率及术后并发症的发生率。

笔者认为，LCP锁定加压钢板符合生物力学原理，操作简单，创伤小，手术时间短，恢复快，疗效满意，特别适用于粉碎性，不稳定性骨折并骨质疏松的高龄患者，是治疗此类骨折的有效方法。

参考文献

[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：780.

[2] S Terry Canale ed. Campbell’s operative orthopaedics 9th ed[M]. St. Louis， Missouri: Mosby-Year Book， Inc， 1998:2133-2134.

[3] Ostermann P A， Haase N， Ekkernkamp N. Techniques of extramedullary osteosynthesis in proximal femoral fractures[J]. Chirurg，2001，72 (11):1271-1276.

[4] 徐荣华，霍维玲，吴昊，等.锁定解剖钢板内固定治疗股骨转子间骨折[J]. 临床骨科杂志，2011，14 (1) ：73-74.

[5] Babst R， Renner N， Biedermann M， et al. Clinical results using the trochanter stabilizing plate (TSP): the modular extension of th edynamic hip screw (DHS) for internal fixation of selected unstable intertrochanteric fractures[J]. J Orthop Trauma， 1998， 12(1): 392-399.

(收稿日期：2012-05-22)　(本文编辑：车艳)