应用社区随访与评估门诊结合对社区糖尿病防治效果的影响

摘要：目的 分析应用社区随访与评估门诊结合对社区糖尿病防治效果的影响。方法 选取社区120例2型糖尿病患者，作为研究对象。进行人为管理干预，包括三级医院内分泌科单独评估门诊干预和社区医护人员的定期随访指导，持续6个月后观察两组患者病情改变。结果 对患者实施单独评估门诊结合社区责任医生规范随访管理模式干预后，患者应对疾病的积极性明显提高，能够合理饮食、积极运动、注意保持乐观心态的患者比例明显提高。统计学上有意义（P

关键词：社区随访；评估门诊；2型糖尿病

糖尿病是一种以高血糖为主要特点、多饮多食多尿为主要临床表现的疾病，是一类极易导致并发症的疾病，也是严重并发症极多的疾病[1]。包括心血管病变、肾脏病变、神经病变、视网膜病变，以及典型的糖尿病足。因为有效控制糖尿病有一定的难度，且目前临床上糖尿病无法治愈，所以一旦有并发症的产生，就很难控制和治疗，使患者处于不尽的痛苦之中。所以对于这类治愈率为零的疾病，有效的防治和监测就显得极为重要[2-3]。我们国家很早就开始探索防治糖尿病的有效管理模式，尽量使得内分泌专家能够及时给予科学的诊断和评估，又有效地减少其出诊时间和患者昂贵的医疗开支。经研究应用社区随访与评估门诊结合对社区糖尿病防治具有很好的效果。现将情况报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 在我社区中进行调查核实，筛选出糖尿病患者并进行计算机摇号选出120例社区糖尿病患者，作为研究对象，均为2型糖尿病患者，其中男性59例，女性61例，年龄30～75岁，平均年龄为（52.5±0.5）岁。所有病例均经三级医院诊断，证实符合WHO1999年糖尿病诊断标准。

1.2方法 对所有患者实施单独评估门诊结合社区责任医生规范随访管理模式干预，具体是在对糖尿病患者日常管理的基础上，广泛开展糖尿病防治宣传教育，患者和社区卫生服务中心签订糖尿病管理合同。对签订合同的120例糖尿病患者建立个人档案，每5人设置1名责任医生随访，随访周期为7d，包括1次/15d的体质指数（BMI）、血压、血糖监测和糖化血红蛋白含量测定， 针对患者情况进行饮食、运动及相关行为的干预。对于患者的基本信息、病情变化、各项指标、突发状况进行记录和保存。并定期安排到医院进行单独评估门诊检查，以确定不同时期的治疗方案，频率为1次/ 1个月。根据患者病情缓急情况及时调整血糖测量频次，以便及时有效了解病情。提供患者自我管理和健康处方等宣传资料。了解最新的医疗手段和自我管理常识。定期邀经验医师进行讲座、义诊，提供医疗指导、病情咨询、家庭病床等服务，指导患者填写自我管理手册，进行自我管理。干预6个月后，根据病情记录，了解对患者实施单独评估门诊结合社区责任医生规范随访管理模式干预前后，患者的状态变化及病情控制情况。

1.3观察指标 根据患者日常自我照顾和治疗及防治疾病积极性的改变，判断干预前后宣传教育的效果。具体包括是否自觉控制饮食、是否积极运动、是否具有良好的心理状态三方面。并根据患者体质指数、血压、糖化血红蛋白等指标的变化，判断干预治疗的效果。

1.4统计学处理 对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS15.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验， P

2 结果

2.1干预前后疾病防治积极性变化情况 对患者实施单独评估门诊结合社区责任医生规范随访管理模式干预后，患者应对疾病的状态有明显改观，能够合理自觉地控制饮食，积极参加体育运动，并能够乐观应对疾病，保持心情愉悦的患者数目有明显增加。统计学上有意义（P

2.2干预后患者临床指标变化情况 对患者实施单独评估门诊结合社区责任医生规范随访管理模式干预后，120例社区糖尿病患者体质指数、血压、糖化血红蛋白均有明显变化。统计学上有意义（P

3 讨论

糖尿病是机体内分泌紊乱、多种物质代谢障碍或代谢不完全而蓄积于体内的综合征，它的发生与很多因素有关，包括微生物的感染和毒素侵袭，免疫功能紊乱，以及长期紧张压力的精神状态[4]。并且糖尿病具有明显的家族遗传现象，糖尿病家族具有极高的发病率。上述因素作用到机体就会出现机体胰岛功能损害或者出现胰岛素抵抗现象，引发一系列的物质的代谢异常[5]。甚者引发一系列严重并发症，包括心血管病变、肾脏病变、神经病变、视网膜病变，以及典型的糖尿病足等[6]。因为高血糖状态难以有效稳定的控制，因此临床上病发症极易恶化，难以治愈。当患者进入并发症状态时，就需要住院控制以防止更大的危害产生[7]。因此积极控制病情和防止并发症是治疗的关键，普及疾病常识，增强抗病积极性和自觉性很重要[8]。一个有效了解疾病状态，及时制定治疗方案的医疗通路迫在眉睫。对患者实施单独评估门诊结合社区责任医生规范随访管理模式干预，能够宣传和普及疾病常识，加强患者对于疾病本身、对于疾病的危害和疾病防治的基本常识有清晰地了解和认知[9]。增强抗病积极性和自觉性，定期的监测和治疗，及时的方案变更，在人性化的同时，能够有效地控制和治疗疾病[10]。因此，应用社区随访与评估门诊结合是一种能够有效控制血糖、防止病情发展、恶化及并发症发生的极佳模式，值得在全国广泛建立和推广。

参考文献：

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