常规MRI结合弥散加权成像联合动态增强对乳腺疾病的诊断分析

【摘要】 目的：分析常规MRI结合弥散加权成像联合动态增强在乳腺疾病临床诊断中的应用价值。方法：回顾性分析笔者所在医院2015年

3月-2016年4月经穿刺活检或手术病理证实乳腺病变37例的临床资料，总结各种乳腺疾病患者常规MRI结合弥散加权成像及动态增强的表现特点。结果：37例患者中，20例为乳腺浸润性导管癌，表现为形态不规则结节、肿块，环形、不均匀强化，TIC：Ⅱ型或Ⅲ型；1例为乳腺高级别导管内癌，表现为节段性成簇环状强化，TIC：Ⅰ型；2例为低级别导管内癌，表现为线状、成簇环状强化，TIC：Ⅱ型；癌性病灶ADC值（0.673～1.115）×10-3 mm2/s。13例为纤维腺瘤，表现边缘光滑、清楚，8例见包膜，均匀强化，TIC：Ⅰ型，ADC值（1.577～1.820）×10-3 mm2/s。1例慢性肉芽肿并脂肪坏死病例误诊为乳腺癌，表现为环形强化，多灶、边缘模糊、毛糙，TIC：Ⅱ型。其中1例低级别导管内癌B超诊断：BI-RADS分类3～4类；MRI诊断：可疑乳腺癌，BI-RADS分类4类。2例乳腺X线片诊断：阴性，BI-RADS分类1类；MRI诊断：乳腺纤维腺瘤，BI-RADS分类2类。结论：乳腺常规MRI检查结合DWI联合动态增强扫描能够更加确切的了解患者的病变情况，有利于提高患者的临床诊断准确率。

【关键词】 乳腺病变； MRI； 弥散加权成像； 联合； 动态增强； 诊断； 应用价值

中图分类号 R445.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）24-0052-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.24.028

近年来，乳腺癌的发病率和病死率在逐年上升，在我国为女性最常见恶性肿瘤的第一位，乳腺病变检查传统手段包括：查体触诊、乳腺X线摄影以及超声检查等。21世纪，磁共振成像应用于乳腺癌的检查，随着功能成像技术的开展和应用，尤其是弥散加权成像（DWI）联合动态增强扫描，对乳腺疾病的定性诊断起着极其重要的作用，提高了乳腺癌的检出。本文复习相关文献及报道并回顾性分析37例经病理证实的乳腺病变MRI影像资料，总结认为常规MRI结合DWI联合动态增强扫描对乳腺病变的诊断和鉴别诊断具有极其重要的作用，是高危人群筛查的理想检查手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2015年3月-2016年4月经穿刺活检或手术病理证实为乳腺病变的37例患者的临床资料，其中乳腺癌23例，乳腺纤维腺瘤13例，慢性炎症肉芽肿并脂肪坏死1例。平均年龄（45±11）岁。发现乳腺肿物就诊，部分体检发现。

1.2 研究方法

1.2.1 MR扫描 采用德国SIEMENS ESSENZA 1.5T磁共振成像系统，四通道乳腺矩阵线圈。检查最佳时间月经后1～2周。患者取俯卧位头先进。扫描范围全乳，必要时包括腋窝。双侧乳腺横轴位T1-Fl3d，图像层厚1.5 mm，间隔1 mm，FOV 340×340 mm，矩阵384×256，NEX=1。DWI：b=50、400、800 s/mm2，FOV 340×340 mm，矩阵320×237，NEX=1。横轴位及矢状位平扫双侧，T2-TSE-spair，图像层厚4 mm，间隔1.0 mm，矩阵256×205，FOV 185×185 mm，NEX=1。动态增强：用高压注射器，肘部静脉注射对比剂Gd-DTPA 0.1 mmol/kg，速率2.5 ml/s。T1-Fl3d-fs横轴位，图像层厚1.2 mm，层间距0.24 mm，FOV 340×340 mm，矩阵384×319，NEX=1。即：静注Gd-DTPA后行横轴位扫描，动态采集平扫+注射造影剂后共9个回合。ADC值：在ADC图每个病灶测量3次感兴趣区（ROI），取平均值。时间-信号强度曲线（TIC）绘制：工作站自带软件绘制TIC，ROI为圆形或椭圆形稍小于病灶大小，位于病灶中心，强化最明显处或最可疑流出型的区域，避开病灶坏死部位或内部分隔处，即可生成TIC：Ⅰ型（缓慢上升型）、Ⅱ型（平台型）、Ⅲ型（流出型）。

1.2.2 MR图像分析方法 图像分析基于MRI动态增强，参照最新版美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS-MRI）对乳腺腺体类型、背景强化及病灶形态、分界、边缘、分布、伴随征象、信号、内部强化特征及血流动力学改变、TIC等方面加以观察描述，最后诊断根据BI-RADS-MRI标准作出评估分类，与BI-RADS-X线部分相同。对乳腺腺体分类，在动态增强后第2～3个时相，即增强后90～120 s观察乳腺背景强化。乳腺背景强化分：轻微、轻度、中度、重度。重度背景强化对检查病灶敏感性和阴性预测值明显下降。病灶定位：描述病灶部位及深度，包括所在侧的象限、钟面，前1/3区、中1/3区、后1/3区，离的距离。乳晕后区、中央区及腋区不用描述钟面和象限。

2 结果

37例均行常规MRI结合DWI联合动态增强扫描。手术或粗针穿刺病理证实：1例慢性炎性肉芽肿并脂肪坏死误诊为乳腺癌，1例低级别乳腺导管内癌诊断为可疑乳腺癌，其余35例均与病理诊断相符合，诊断准确率达94.6%。1例慢性炎性肉芽肿并脂肪坏死病例误诊为乳腺癌，表现为环形强化，多灶、边缘模糊、毛糙，TIC：Ⅱ型。1例为乳腺高级别导管内癌，表现为节段性成簇环状强化，TIC：Ⅰ型。2例为低级别导管内癌，表现为线状、成簇环形强化，TIC：Ⅱ型。20例为乳腺浸润性导管癌：表现为结节状、不规则团块状，动态增强呈环形、不均匀强化，边缘不规则，TIC：Ⅱ型或Ⅲ型。癌性病灶T1WI呈低等信号，T2WI压脂呈稍高信号或高低混杂信号，DWI呈高信号，ADC图呈低或略低信号，ADC值（0.673～1.115）×10-3 mm2/s。13例为纤维腺瘤：表现为圆形或椭圆形，边缘清楚，8例见包膜，T1WI呈低等信号，T2WI压脂呈高信号，DWI及ADC图呈高信号，动态增强呈均匀强化，TIC：Ⅰ型，ADC值（1.577～1.820）×10-3 mm2/s。其中1例低级别导管内癌B超诊断：BI-RADS分类3～4类；MRI诊断：可疑乳腺癌，BI-RADS分类4类。2例乳腺X线片诊断：阴性，BI-RADS分类1类；MRI诊断：乳腺纤维腺瘤，BI-RADS分类2类。乳腺浸润性导管癌典型病例图像见图1。

3 讨论

乳腺不同影像检查优缺点：X线摄影检查钙化检出率最高，检查导管内癌具有优势，对致密型乳腺中非钙化肿块的检出存在局限性。X线片报告需注明腺体类型，以便临床医师对X线片诊断的可信度有所理解。B超检查软组织对比好，无辐射，对致密型乳腺可提供更多信息，对钙化的检出不如X线片检查。MRI检查具有软组织分辨率高、多方位和多参数成像的特点，对良恶性病变鉴别诊断价值高且无辐射损伤等优势[1]。MRI敏感性高，特异性低，易出现假阳性，显示钙化不如X线片。DWI联合动态增强检查从功能成像、形态学、血液动力学三方面对乳腺病变进行诊断。本组病例2例乳腺X线片诊断：阴性，BI-RADS分类1类，MRI诊断：乳腺纤维腺瘤，BI-RADS分类2类；1例低级别导管内癌B超诊断：BI-RADS分类3～4类；MRI诊断：可疑乳腺癌，BI-RADS分类4类。常规MRI、DWI及DCE联合检查，弥补了不足，对临床查体及常规乳腺筛查难以发现的病变具有较高的发现率以及诊断准确率[2]。

MRI动态增强扫描是形态学与血液动力学相结合，对原发病灶的检出及诊断，发现对侧乳腺病变，检查隐匿性乳腺癌、多中心、多灶性病灶及确定病变范围具有很好的优势。研究认为，Ⅰ型曲线良性病变可能性83%～94%；Ⅱ型曲线恶性可能性为64%；Ⅲ型曲线恶性可能性为87%[3]。TIC反映病变的血流灌注及廓清情况。由于肿瘤内大量动静脉瘘的存在，对比剂迅速流出，表现为快进快出的特征，TIC表现为Ⅲ型。本组23例病理证实乳腺癌中，19例动态增强TIC表现为Ⅱ型，1例为Ⅰ型，3例为Ⅲ型。13例纤维腺瘤，动态增强TIC为Ⅰ型。动态增强扫描可以清晰显示病灶的形态、边缘及浸润范围，恶性病灶的形态一般不规则，早期快速、环形强化或不均匀强化高度提示恶性病变。肿瘤边缘血管通透性高，细胞增殖代谢旺盛、间质丰富，对比剂能快速进入；中央区出血、坏死、囊变、纤维化，对比剂进入较少，表现为环形或不均匀强化。有研究表明，毛刺征常提示肿瘤的浸润性，边缘环形强化更常见于生长迅速的肿瘤组织，环形强化对乳腺癌的阳性预测值较高，为79%～92%。本组经病理证实23例乳腺癌病例增强后表现为：1个多中心病灶、2个多灶性病灶，2例导管内癌为线状、成簇环形强化，1例高级别导管内癌表现为节段性成簇环形强化，大部分病例表现为形态不规则结节、肿块，环形强化、中央不均匀强化及不规则局部性强化，20例灶周见增粗迂曲血管，7例乳腺皮肤增厚，6例凹陷，增强后病灶显示更清晰如图1。良性病变多表现为形态圆形或椭圆形、边缘清楚、或有完整包膜，呈均匀或弥漫性斑片状强化、圆形、椭圆形均匀强化、无强化或低于乳腺背景的肿物，提示为良性病变。13例病理证实为纤维腺瘤病例增强表现：圆形或椭圆形、边缘清楚、8例见包膜，均匀强化。1例慢性炎性肉芽肿并脂肪坏死，区域性分布、环形强化，内壁光滑，边缘毛糙。

DWI利用水分子的弥散运动特性进行成像，是目前唯一能在活体组织内检测水分子扩散运动的无创性成像技术。乳腺良恶性病变的扩散系数不同，恶性肿瘤细胞繁殖代谢旺盛，细胞密度高，细胞外间隙变小、容积减小，生物膜的限制作用及大分子物质对水分子的吸附作用增强，由于细胞内外体积变化，细胞外间隙形态改变，水分子通过细胞膜的渗透作用，多种因素协同作用阻止了恶性肿瘤水分子的有效运动，扩散受限，故在DWI图像上恶性病变呈高信号，ADC值减低。乳腺良性病变细胞外容积分数较恶性病变高，因此在DWI图像呈高信号，ADC值也较高。据研究显示，b=800 s/mm2时ADC值在（0.730～0.760）×10-3 mm2/s以及b=1000 s/mm2时ADC值（0.724～0.752）×10-3 mm2/s时，对恶性肿瘤的敏感性均可达90%[4]。恶性病变的ADC值较良性病变的ADC值低。本组病例37例，良性13例，DWI呈高信号，b=800 s/mm2时ADC值为（1.577～1.820）×10-3 mm2/s。恶性23例，DWI呈高信号，b=800 s/mm2时ADC值为（0.673～1.115）×10-3 mm2/s。

常规MRI平扫、单独使用动态增强或DWI检查的不足：当部分乳腺病变的动态增强TIC曲线为Ⅰ型、Ⅱ型或其ADC值处在重叠区域时，对良恶性病变的诊断特别困难[5-6]。仅用MRI平扫，只能对实性、囊性病变做出诊断，对大多数良恶性病变难以定性。动态增强TIC曲线以及DWI的联合应用一定程度上弥补了上述的不足，据研究显示，动态增强TIC曲线联合ADC值测量法诊断乳腺良恶性病变准确率高达90%[2]。本组37例病例均经病理证实，1例慢性炎性肉芽肿并脂肪坏死误诊为乳腺癌，1例低级别乳腺导管内癌诊断为可疑乳腺癌，其余35例均与病理诊断相符合，诊断准确率达94.6%。

综上所述，乳腺常规MRI结合DWI联合动态增强扫描诊断乳腺病变诊断的准确度较高，早期发现乳腺癌，是乳腺X线片摄影、B超检查的重要补充，是高危人群筛查的理想检查手段，对乳腺癌进行术前分期，指导手术及治疗方案制定，对乳腺癌新辅助化疗疗效评价也起着重要的作用。

参考文献

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（收稿日期：2016-05-11）