新型农村合作医疗保险制度问题与对策

2003年我国推出新型农村合作医疗制度，实行由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。河南新乡是全国最早开展新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点的城市，本文以新乡为例，对“新农合”运行中出现的问题进行分析。

一、“新农合”工作取得的成效

1、减轻了农民负担，缓解了农民看病难、看病贵的问题。具体反映在以下三个方面：一是筹资标准越来越高。2003～2005年为每人每年30元（个人缴纳5元，政府补贴25元），2005～2007年提高到每人每年50元（个人缴纳10元，政府补贴40元），2008年又提高到每人每年100元（个人缴纳20元，政府补贴80元）。二是报销比例越来越高。2003年乡镇一级的报销比例仅有40%，现在已达70%～80%，封顶线由原来的一万元也提高到三万元。三是得到补助的人越来越多。随着参合人数的不断增多，每年享受医疗补助的人也是越来越多。从开始之初到2007年底，新乡共有832.661万人享受到新农合补助，补助金额44，738.11万元；2007年新乡人均补偿费用723.73元，人均高出全省25.6%。而且80%的病人在乡、县两级就诊，基本实现了“小病不出村，一般病不出乡，大病不出县”的预期目标，农民在得到实惠的同时，也享受了方便。

2、促进了农村医疗卫生事业的发展。实施新农合以后，新乡通过实行报销比例“下高上低”（即乡级医疗机构住院报销55%，县级报销40%，市及市以上报销30%）和报销起付线“下低上高”（即在乡级医疗机构住院的报销起付线为80元，县级医疗机构为400元，市级医疗机构为800元，市级以上医疗机构为1，500元），这两项措施，不仅较好地满足了参合农民看病就医的需要，控制了医药费用，而且较好地引导了农民就近就医，合理使用医疗资源，促进了乡村医疗机构的发展和服务水平的提高。

二、“新农合”运行过程中存在的问题

1、筹资标准和补偿比例偏低，不能从根本上解决农民因病致贫、因病返贫的问题。首先，从筹资标准来讲，新乡从2008年开始才刚刚提高到100元，这和农民的实际需要相比，还有很大的距离。其次，从补偿标准来讲，农民在各级医院看病的补偿比大概是这样一种状况：乡级54%，县级36.8%，县以上为23.3%。不管在哪里看病，也不管得的是什么病，也不管看病花了多少钱，通过“新农合”最终获得的补偿最多也只有3万元。由于补偿比例偏低，一些农民在花钱数额有限的情况下情愿放弃“新农合”补偿，而在得了大病、重病之后仍然会陷入贫困。

2、报销比例的设置不够科学。按常规来讲，医院的级别越高，收费标准就越高；越是到大医院看病，花得医药费也就越多；花得钱越多，农民就越是需要帮助。对农民来说，如果不是得了大病、迫不得已，一般是不会到大医院看病的。一旦到市级以上的大医院看病，肯定都是一些比较严重、比较难治、县乡医院治不了的大病、重病。然而，现在设计的报销起付线标准和报销比例标准却是，越往上起付标准越高、报销比例越低。这种制度设计只是照顾了县乡医院的利益，却忽略了农民的利益。这和我们设计、推行“新农合”制度的初衷多少有点偏离，不利于解决农民因病致贫、因病返贫问题。

3、某些做法在一定程度上限制了农民看病就医的自由。主要有这样几种情况：一是住院看病报销的起伏线标准“下低上高”和报销比例“下高上低”的做法使得一些农民，不管县乡医院是否具备医治某些疾病的条件，但为了多获得一点补偿，即使自己内心不大情愿，仍会选择留在县乡医院住院治疗；二是到县级以上医院住院看病，必须在三天以内到县乡农合办履行一定手续，不管情况多么紧急，也不管路途多么遥远，否则不予报销；三是一些地方要求危重病人必须在县乡医院住院3天以上才能转院治疗；四是一些普通的县乡医院为了自身利益，不顾国家法律和病人安危，把一些应当入住专门的传染病医院医治的病人留在自己医院。这些做法都不同程度地限制了农民看病就医的自由。

4、某些环节落实不到位，运转不顺畅。主要有以下几点：（1）监管部门力量有限，工作难度较大。由于人手少、经费紧张，好多本来应该由自己承担的监管工作，监管办不得不分摊下移到各医疗部门的服务窗口。这就在一定程度上混淆了服务者与监管者的职责与身份，从而降低了监管的力度与质量。（2）保险公司作为承办机构在有些方面存在明显的不足与缺陷。监管部门和医疗部门反应较大的主要集中在三个方面：一是电脑软件落后，不能真正实现网络审核自动化，难以适应“新农合”正常业务开展的需要；无法完成对一些资料的统计工作，影响公示；经常掉线，直接影响了直报工作。二是用于县乡医院服务窗口的报销周转金不能满足实际需要。目前，县乡两级医院为方便农民报销都设有专门的服务窗口，报销所需资金由保险公司事先支付一定数量的周转金。而保险公司支付的周转金根本不够用，无奈之下只能由医院垫付。长期这样，医院感到难以承受。三是县乡医院服务窗口工作人员的配置问题。按照责任划分，县乡医院服务窗口的工作人员应当由保险公司配备并承担有关费用。现在这一切却都落在了医院身上。尽管保险公司对这些工作人员每人每月给予200元的补助，但远远不能弥补医院方面的损失。

三、完善“新农合”工作的思路与对策

1、为外出务工农民参合创造条件、提供便利，让每一个农民都能真正享受“新农合”。解决外出务工农民的参合问题，可从以下两个方面着手：一是建立常年筹资机制，方便农民参合，为外出务工人员参合提供便利；二是建立异地定点医院，为外出务工人员看病就医提供方便。让他们不管在哪儿都能享受到“新农合”的好处。

2、提高标准，完善政策。（1）提高筹资标准，由目前的每人每年100元，逐渐提高到200元，甚至更多；（2）提高补偿比例和封顶线标准。现在大病住院动辄就是几万元、十几万元，甚至几十万元，最多三万元的补偿标准相对那些重大疾病病人巨额的医药费来讲实在是微不足道。只有不断提高补偿标准，农民才有希望从疾病与贫困的窘境当中解脱出来；（3）实行二次救助。具体办法主要有两种：一是在现有“新农合”补偿办法的基础上，对一些重大疾病，根据病种再确定一个补偿比例进行再补偿；二是把新农合和社会保险结合起来，在新农合补偿的基础上，由保险公司再进行商业保险补偿。

3、改革完善政府财政对保险公司的付费方法，使之更加科学合理。具体来讲，可从以下两个方面着手：（1）改变目前根据新农合基金规模按比例付费的办法，在认真核算保险公司承办“新农合”业务实际成本的基础上，经过协商确定一个比较合理、相对固定的数目，然后每年根据业务量变化和成本变化情况进行适当地调整。这样做，既可以保证保险公司的利益，使他们有利可赚，也能够为政府省钱，让政府不多花冤枉钱；（2）改变所有经费一次付清的付费方法，实行两次付费法。也就是年初先向保险公司支付一定数额的经费，剩余部分根据保险公司开展工作的实际情况年终结算，工作不到位或者出现问题就扣除一定数量的经费。这样做，不仅可以强化监管部门对保险公司的监督制约力度，而且可以督促保险公司自觉提高工作的责任心和办事的积极性。

4、强化监督管理，保证每一项政策措施都真正落实到位。首先，针对当前监管部门人员紧张、条件较差的现状，加强监管部门的机构建设，改善他们的办公条件，保证他们的办公所需。这是加强监督管理工作的基础；其次，还要建立健全各项规章制度，规范监督检查工作。这是强化监督检查工作的保证。只有这样，才能使监督检查工作真正实现经常化、规范化、科学化；最后，还要强化完善监督管理工作责任制，不断增强监管部门的责任心与积极性。只有让监督者也接受监督，监管部门才会主动工作、认真工作、尽心尽力、尽职尽责，最终保证所有政策贯彻到底、落实到位。

5、增加农民的参与度，让农民真正满意。“新农合”是党和政府为农民办的一件大好事，怎样才能真正办好，怎样才算真正办好了，农民最有发言权，少了农民的参与肯定不行。现在的问题不是没有农民的参与，而是农民的参与程度不够。今后应当尽量拓宽农民参与的渠道，凡事多听一下农民的意见。