食管癌放疗中和放疗后食管穿孔10例临床分析

摘 要 目的：探讨食管癌放疗中和放疗后食管穿孔临床特点及临床疗效。方法：收集放射治疗的食管癌穿孔患者10例患者临床资料进行回顾性分析。结果：经3个月随访，7例术后病情稳定，其中2例放置内支架治疗失败后行鼻饲营养瘘口愈合，3例术后1个月内治疗失败，因继发感染死亡。结论：食管癌放射照射剂量大、速度快容易发生食管癌穿孔，一旦发生死亡率较高。

关键词 食管癌 放射治疗食道穿孔

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.047

食管癌穿孔被认为是灾难性的并发症之一，常导致食管-气管瘘，食管-支气管瘘，食管-纵膈瘘，食管-胸膜腔瘘［1］。食管癌穿孔患者预后极差，为探讨食管癌穿孔的临床特点及治疗效果，我们收集我院2001年6月～2011年1月放射治疗的食管癌穿孔10例患者的临床资料进行回顾性分析，现总结如下。

资料与方法

我院2001年6月～2011年1月放射治疗食管癌穿孔患者10例，男7例，女3例，年龄46～75岁，平均583岁。临床分期：Ⅲ期8例，Ⅳ期2例。病理类型：鳞癌9例，腺癌1例。病变部位：食管下段1例、中段6例，上段3例；全部为食管癌放疗中和放疗后患者。穿孔性质：非癌性穿孔2例，癌性穿孔8例。穿孔类型：食管-胸膜腔瘘1例，食管-纵膈穿孔1例，食管-气管瘘8例；10例患者穿孔后在进行常规治疗的同时，均放置内支架治疗。

结 果

经3个月随访，7例术后病情稳定，其中2例放置内支架治疗失败后行鼻饲营养瘘口愈合，3例术后1个月内治疗失败，因继发感染死亡。

讨 论

穿孔原因：放疗中穿孔的基本理论认为是肿瘤消退速度和正常组织修复速度不均衡所导致肿瘤消退速度过快［2］：①与肿瘤对放疗很敏感有关；②照射剂量大、速度快。影响正常组织修复能力的因素：①放疗后的纤维化和局部血供差；②患者多数情况下合并感染，局部有大量的急慢性炎性细胞渗出，是影响正常组织的修复能力的主要因素。

食管癌穿孔的临床表现：⑴临床症状：①发热：表现为低热，血常规检查，可见白细胞增高，特别是中性粒细胞的比例较大，患者脉搏加快，心跳加快。口腔细菌可以经支气管入肺，引起肺内感染，从而造成发热；或经瘘管迅速进入纵膈引起不同程度的食管周围炎纵膈炎而发热。②呛咳：呛咳是食管-支气管瘘或食管-气管瘘时最常见的症状；③食管穿孔的主要征兆是的背部剧痛或胸骨后发沉持续加剧。⑵穿孔的X线征象：碘油造影可见分流入气管主支气管，纵膈影增宽，边缘模糊，一侧肺萎缩及气液平，为食管腔外的不规则存钡区；碘剂可分流入胸腔。可见一侧或两侧支气管树状影，需要特别注意鉴别是造影剂从咽喉部逆流入气管还是穿孔［3］。

穿孔的治疗：保守治疗及综合治疗。首先立即禁食，补充维生素，采取抗感染，维持水、电解质酸碱平衡等治疗，同时选择合适的治疗方法。保守治疗包括食管旷置及肠内或静脉营养支持，可以采取放置内支架、胃造瘘术、鼻伺营养等。鼻伺营养：是有效措施，尤其对放疗后引起的非癌性穿孔效果佳，插管时有一定危险性，应细致谨慎操作。内支架置入术：简单、安全有效，既可以完全封闭瘘口，又能保持食管管腔通畅，但置网后患者很不舒服，且支架有滑脱现象，可怕的是还易造成再穿孔或大出血死亡。支架置入术后患者常出现痰多、胸痛，经抗生素常规治疗后症状未得到很好控制，可能与置入支架的型号不附有关。为确保置入的支架安全有效，应注意以下几点［4］：①选择符合适应证的患者，为顺利置管和置管后不影响会厌功能，支架上缘不能超过颈7水平。②根据测定结果选定相应长短的支架(标准是病变长度+2cm的支架)［5］。③利用造影术及体表定位准确判断病变范围和瘘的位置。④由于覆膜支架较易移位，特别是发生无明显狭窄的食管瘘患者覆膜支架宜选用直径2cm，嗽叭口直径25cm，支架两端各15cm无覆膜覆盖的支架。⑤准确放置支架是置管成功的关键：X线透视下支架标识位于病灶上缘，若位置不合适，可透视下调整，以便准确置人支架。⑥部分贲门癌支架后可导致反流性食道炎，单杯口防反流食管支架可解决此类问题。⑦因放射治疗引起的狭窄宜选用直径16～18cm较柔软的支架或机织支架，端部形状以杯球形较为适宜。术后使用抗生素及止血剂3天，从次日开始可依次进半流质、流质、软普食，3天后恢复正常饮食。目前食管置管术已经成为晚期食管癌患者吞咽困难和食道癌穿孔后的首先治疗。

经验教训：放射治疗中或治疗后肿瘤消退明显出现食管穿孔是难以完全避免的，这并非放射治疗剂量所致，这就要求医生总结经验、吸取教训。我们总结以下几点：①患者症状多以发热、咳嗽为主要特征，医生对疾病认识不足，多数医生以为是感冒等，给予消炎，抗感冒治疗而误诊。所以放疗过程中每周X线钡餐透视一次，观察穿孔前影像的变化［6］；②对患者进行CT或MRI等检查，注意保留有关检查资料，明确病变程度尤其是复发及组织外侵程度，在治疗后进行对比；③要根据患者的病情来选择合适的支架型号，同时严格按时却出支架也是提高治疗效果的关键；④患者就诊时大多已处于中晚期，多数患者由于长期进食困难造成患者营养不良、电解紊乱、脱水、贫血等，所以要抗感染和促进正常组织的修复能力，使用有效抗生素，及使补充营养、纠正贫血、促进食欲。

参考文献

1 殷蔚伯,谷铣之,等.肿瘤放射治疗学［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2002:618.

2 于金明,殷蔚伯,李宝生.肿瘤精确放射治疗学(上卷)［M］.济南:山东科学技术出版社,2003:706-707.

3 樊青霞,王瑞林.食管癌［M］.北京:科学技术文献出版社,2009:69-71.

4 宋云风,张军宁.食管癌治疗后食管穿孔20例临床分析［J］.实用癌症杂志,2009,24(1):80-81.

5 陈宗祥,陈多才,董波,等.局部晚期食管癌出现穿孔前征象的根治性放疗.生物医学工程研究,2009,3:234-235.

6 殷蔚伯,谷铣之,等.肿瘤放射治疗学［M］.北京:中国协和医科大学联合出版社,2002:619.