18例食管癌穿孔的诊治探讨

[摘要] 目的：分析18例食管癌穿孔的诱因及诊断、治疗方法。探讨食管癌穿孔的最佳治疗方法，以提高病人的生存率。方法：食管癌放疗后穿孔11例，食管镜检查穿孔1例，进干硬食物穿孔6例。结果：食管癌根治切除9例均治愈，食管内置带膜支架5例（抗炎、脓胸扩清术），均好转出院，死亡4例。结论：食管癌性穿孔的正确诊断和治疗能有效延长病人生命。

[关键词] 食管癌穿孔；诊断；治疗

[中图分类号]R735 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（c）-240-01

食管癌性穿孔是一种严重的食管癌并发症。死亡、致残概率较高。由于肿瘤组织质地脆、硬、无弹性，破裂孔往往较大，消化液自破孔溢入纵隔、胸腔、肺内，导致纵隔、胸腔和肺的化脓性感染，如不及时救治病死率较高。我院2001~2007年收治食管癌性穿孔18例，死亡4例，余均治愈，好转出院。

1临床资料

18例中男13例，女5例，年龄51～69岁，平均60.6岁，其中，食管癌放疗（后）进干硬食物穿孔6例，胃镜检查穿孔1例，癌性梗阻强行进食穿孔11例；胸中段穿孔14例，胸下段4例。胸痛、伴发热、呼吸困难或咯血7例，呛咳痰液中见食物4例，伴液气胸1例。本组穿孔后手术治疗12例，9例行根治性切除，5例食管内置带膜支架，2例大咯血死亡，1例死于感染，1例死于多脏器衰竭。

2讨论

2.1食管癌穿孔原因

食管癌性穿孔是胸外科临床工作中常见的一组严重疾患，它可以迅速引起纵隔、胸腔、肺的化脓性感染，产生全身中毒症状，并伴有严重的呼吸困难，极易产生呼吸循环衰竭，加之原发病的存在，病死率极高。食管癌性穿孔有如下诱因：（1）术前器械检查，本组1例；（2）放疗期间或放疗后进行干硬食物，本组6例；（3）癌性梗阻后强行进食，本组11例。通过我们观察的18例食管癌穿孔病例，可以看出食管癌穿孔主要是由肿瘤组织质地脆、硬、无弹性的根本原因造成的，而应引起我们注意的是癌性梗阻后强行进食，这是由医生对病人病情告之不详细所造成的，应对病人交代不能够进食时不应强行进食，以免造成穿孔。

2.2食管癌穿孔诊断

当有食管癌病史或原因不明食管梗阻史，有上述诱因存在，出现胸痛、发热、呼吸困难或伴发呛咳者或摄胸片提示纵隔积气液或液气胸，应考虑有食管癌性穿孔的可能，口服造影剂分流入纵隔、胸腔内或肺内，口服美蓝使痰液着色，诊断即可明确。口服造影剂流入纵隔、胸腔内或肺内造成口服造影剂滞留易形成感染源，我们通过临床观察认为口服碘油造影优于其他诊断方法，不但可以明确穿孔部位及大小，也不易存留在局部，并且不易成为感染源。而钡剂对较小的破孔不易发现，且易存留于食管及食管外局部腔内，排出不畅成为感染源。食管癌直接浸润，有时穿孔发生瘘[1]。也可因放疗后癌细胞不同程度的退行性变，角化增多，坏死与分离，肿瘤表面坏死脱落，形成溃疡，底部明显充血和炎细胞浸润，在此阶段，若进食较硬食物或行器械检查，极易发生穿孔。所以在食管癌病人检查诊断时一定要注意操作轻柔，不能强行检查，以免引发穿孔，本组1例胃镜检查穿孔，引发医疗纠纷，造成医生和病人都造成极大的伤害。

2.3食管癌穿孔治疗

食管癌性穿孔一旦发生几乎无自愈的可能，随着病情发展，坏死组织继续脱落，破孔变大加重症状，若不进行及时有效的处理，必将危及病人生命。

对食管癌诊断明确，因医原性或强行进食穿孔者，放疗后肿瘤明显缩小，周围界限清楚，时间不超过24 h，胸腔内污染不重者，应立即行手术治疗，争取Ⅰ期切除食管，行根治性治疗。术中应仔细冲洗胸腔，保证腹腔清洁。术后保持胸管、胃管通畅，选择有效的抗生素，并加强营养治疗。本组9例行根治性切除，均痊愈出院。

对那些年龄较大，肿瘤外侵广泛，放疗后肿瘤周界不清，食管癌性穿孔超过24 h，手术切除肿瘤无望，胸内污染较轻者，若有液气胸，行胸腔闭式引流，争取早期食管内置带膜支架，以阻止消化液外溢，恢复食管畅通及进食，进行有效的抗炎治疗，使炎症得到控制，体质得以恢复，仍可进行化疗、放疗、能有效延长病人生命。

对于食管癌性穿孔已形成脓气胸者，体质允许情况下，应积极行脓胸扩清术，清术胸内所有脓苔、食物残渣，放置畅通的胸引，使肺得以复张，同时行胃肠减压、抗炎、高营养治疗（或空肠造瘘），术后1周水肿消退，炎症得以控制，置入食管内带膜支架，恢复进食，脓胸控制后，仍可进行抗癌的非手术治疗，本组1例，经上述治疗好转出院。

对食管癌性穿孔破入气管、支气管形成内瘘应早期食管内置入带膜支架，消除肺内感染，预防突发窒息死亡，还可进行后续抗癌治疗，本组1例食管放疗后穿孔大咯血死亡，即属上述情况。

我们对食管癌穿孔通过总结对食管癌穿孔的病因、诊断、治疗进行了深入的探讨。食管癌性穿孔无自愈的可能，必须按其不同情况、阶段采取有效的应对措施，才能延长病人生命，为下一步治疗争取机会。

[参考文献]

[1]顾恺时.胸心外科手术学[M].上海:科学技术出版社，2003.932-934.

(收稿日期：2008-03-31)