8例氟哌利多术后镇痛致锥体外系反应临床分析

【摘要】目的：探讨氟哌利多用于术后镇痛致锥体外系反应的原因，处理方案及预防措施。方法：对2 113例术后镇痛患者发生的8例锥体外系反应进行回顾性分析。结果：2 113例术后镇痛患者中发生锥体外系反应的8例，占0.4％。8例中6例为PCEA，占75％。8例中7例为妇产科病人，占88％。锥体外系反应的发生时间与用药剂量成负相关，发生率与用药剂量成正比。结论：氟哌利多术后镇痛发生锥体外系反应与其本身的药理性质相关，2.5 mg是相对安全的剂量或用其他药物替代。是否与用药途径、个体敏感性差异相关有待进一步研究。

【关键词】氟哌利多；术后镇痛；锥体外系；临床分析

文章编号：1009-5519（2008）05-0679-01 中图分类号：R614 文献标识码：A

我院自2003年运用江苏省泰兴市扬子医用制品有限公司生产的美迪牌一次性使用麻醉镇痛泵2 113例（PCEA1 790例，PCIA 323例），其中有8例发生锥体外系反应，发生率约0.4％，现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料：2 113例患者年龄15～65岁，均为ASAⅠ~Ⅱ级，无神经精神及癫痫病史，手术麻醉顺利。手术种类：剖宫产术，子宫及附件手术，胃、肠手术，胆囊切除术，骨科手术，肺及食管手术。

1.2方法：硬膜外自控镇痛（PCEA）患者术中麻醉维持为1.5％利多卡因与丁卡因配伍硬膜外腔间断给药，并酌情给予静脉辅用度非合剂或安定类药镇静。自控静脉镇痛（PCIA）患者术中麻醉维持为丙泊酚泵注、万可松、芬太尼间断静脉推注。均于缝皮前15 min接泵，PCEA接泵前推注吗啡1.8 mg与0.75%布比卡因2.5ml加生理盐水至6 ml作背景剂量硬膜外腔推注，PCIA直接接静脉留置针。PCEA配方：吗啡7mg，氟哌利多2.5～5 mg，甲磺酸罗哌卡因（山东鲁抗辰欣药业有限公司生产）268.2 mg加生理盐水至100 ml，持续量2 ml/h。PCIA配方：芬太尼0.5mg， 氟哌利多2.5～5 mg，根宁16 mg加生理盐水至100 ml，持续量2 ml/h。PCEA和PCIA泵内氟哌利多的剂量均据患者体质情况酌情增减，具体用量在镇痛泵使用记录单上有明确记录。

1.3结果：有8例患者3～30小时内发生不同程度的阵发性双眼上视，肌紧张感或伴双上肢及面部震颤，舌僵硬，颈后仰，出汗等锥体外系反应，神经科会诊诊断：锥体外系反应（药物性）。给予停用镇痛泵，吸氧，东莨菪碱及安定治疗，2小时后恢复正常，镇痛药物持续用完，镇痛效果满意，恢复良好，痊愈出院。查看镇痛泵使用记录单发现：8例患者中，泵内氟哌利多用量5 mg，4例于术后3～10小时发生，用量4 mg的3例于术后5～24小时内发生，用量3 mg的1例于术后30小时发生（产科患者）；8例患者中PCEA6例，PCIA2例；妇产科手术7例，外科手术1例。

2讨论

2.1氟哌利多属于丁酰苯类药，有强效镇静镇吐作用[1]，对预防各种手术的PONV，尤其是防治吗啡镇痛引起的恶心、呕吐有良好的效果，其主要不良反应为锥体外系反应。锥体外系的黑质－纹状体系统中含有兴奋性递质乙酰胆碱和抑制性递质多巴胺两种递质。乙酰胆碱存在于纹状体中，当其增多时表现为运动兴奋，多巴胺主要由黑质制造，沿黑质－纹状体投射系统分布，当其增多是表现为运动抑制，正常情况下两者保持平衡[2]。当多巴胺不足或乙酰胆碱增多时肌肉所发生的不协调运动，即为锥体外系反应[3]。氟哌利多通过竞争性抑制受体作用，影响中枢神经对多巴胺在突触的转运，使乙酰胆碱相对占优势，从而引起多巴胺缺乏而产生锥体外系反应。文献报道0.13 μg/ml可诱发此类症状，多在小剂量给药后数小时或数天发作，这可能与氟哌利多药代动力学第三室开放型以及其与受体分离慢或部分储留于脑组织所致有关。

2.2本文观察的8例锥体外系反应，从氟哌利多的用量看，锥体外系反应的发生时间与用药剂量成负相关，用药剂量越大，发生时间越早。锥体外系的发生率与用药剂量成正比，用药剂量越大，发生的机率越大（泵内氟哌利多剂量为2.5 mg未发生）。其中6例为PCEA，占75％，是否因氟哌利多经硬膜外腔给药时随脑脊液的吸收较快，直接作用于锥体外系产生阻断作用而出现锥体外系反应；8例中有7例为妇产科患者，占88％。是否妇产科患者对小剂量氟哌利多存在个体敏感性增高的差异，均有待进一步研究。

2.3治疗：一旦发生锥体外系反应，应立即停药，应用具有中枢作用的抗胆碱药物（M－胆碱受体阻断剂），如东莨菪碱，阿托品等对症处理（可加用安定类药），恢复多巴胺与乙酰胆碱递质之间的平衡，即可消除锥体外系症状。并同时做好患者及家属的解释工作，以解除不必要的思想顾虑和纠纷。有报道苯海拉明用于治疗氟哌利多所致的锥体外系症状疗效确切[4]。

2.4预防：（1）术后少用或免用氟哌利多。（2）氟哌利多剂量控制在2.5 mg，相对较安全。（3）出手术室前皮下注射东莨菪碱0.15～0.3 mg。（4）用盐酸格拉司琼3 mg替代氟哌利多，其抗吐作用优于氟哌利多，且无嗜睡及锥体外系作用等不良反应。（5）因氟哌利多同时具有心脏传导阻滞、Q－T间期延长等严重的不良反应，有报道建议以5～10 mg咪唑安定取代氟哌利多，可完全避免其锥体外系反应及心脏抑制，但应注意呼吸抑制，保证有效氧供和呼吸监测。

参考文献：

[1]陈伯銮.临床理学[M].北京:人民卫生出版社，2000. 218.

[2]姚泰.生理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2002.309.

[3]李海红，潘贤.静脉自控镇痛并发锥体外系症状1例[J]. 临床麻醉学杂志，2002，18（1）：53。

[4]赵明，孙华柏，袁鹏.笨海拉明治疗术后锥体外系反应[J].临床麻醉学杂志，2004，20（4）：245.

收稿日期：2007-06-08