非典型急性阑尾炎的诊治体会

【摘 要】目的 目的探讨非典型急性阑尾炎的诊断与治疗方法。方法 回顾分析96例手术确诊的非典型急性阑尾炎患者的资料:年龄5～72岁,平均27。6岁;男40例,女56例;术前均有不同程度腹部疼痛症状30min～11d。结果 61例术前诊断为腹痛原因待查,考虑为急性阑尾炎;35例术前考虑为其他急腹症;所有病例术后证实为非典型急性阑尾炎。其中,化脓性阑尾炎59例、坏疽性急性阑尾炎22例、单纯性阑尾炎15例;14例术后出现并发症。结论 充分熟悉非典型急性阑尾炎的临床表现及发病机制,对于早期诊断、及时治疗此病有重要的意义。对于难以确诊又不能除外的急腹症,应尽早剖腹探查。

【关键词】非典型阑尾炎 外科手术 诊断

急性阑尾炎是腹部外科的常见病,也是急腹症中最常见的病因,在急性阑尾炎中非典型阑尾炎约占20%[1],典型阑尾炎诊治容易,患者恢复好;但非典型阑尾炎由于其临床症状,体征不典型容易误诊和漏诊,其并发症多,甚至危及患者生命,我院2000年2月～2009年1月共诊治621例急性阑尾炎患者,现回顾分析其中96例(15。5%)术后证实为急性阑尾炎的非典型病例,现将诊治体会报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组96例患者,男性40例,女56例;年龄5～72岁,平均27。6岁;发病时间30min～11d,平均32h。术前均有不同程度腹部疼痛症状,但无转移性右下腹痛。其中出现腹痛持续阵发性加剧73例,伴发热44例,伴恶心和呕吐38例,伴腹泻1例;查体时,全腹压痛及反跳痛40例,只有右侧腹部压痛29例。以下腹部压痛明显的有28例;血常规示白细胞升高的有91例。

1.2方法 诊治经过本组病例术前无肯定的急性阑尾炎诊断,61例术前诊断为腹痛原因待查,考虑为急性阑尾炎,35例术前考虑为其他急腹症,其中急性上消化道穿孔14例、卵巢囊肿蒂扭转9例、急性胆囊炎8例、宫外孕2例、急性肠梗阻2例。入院后即予抗炎、降温等治疗,密切观察病情,观察无明显好转或症状加重即行剖腹探查术;本组发病至手术时间24h内者17例,24～48h者32例,49～96h者39例,超过96h者8例。69例采用硬膜外麻醉,15例采用腰麻和硬膜外联合麻醉,12例采用气管插管全身麻醉;43例经腹正中探查切口,32例采用麦氏点切口,21例采用压痛点一侧的腹直肌旁切口;所有病例开腹后常规检查上下腹腔,术中证实为非典型急性阑尾炎行阑尾切除术,对于其中的17例阑尾周边渗出明显的病例,加硅胶管腹腔引流;术后病理示:化脓性阑尾炎59例、坏疽性急性阑尾炎22例、单纯性阑尾炎15例。术后常规抗炎,对症、支持治疗,腹腔引流管在术后2～3d引流量

2结果

14例术后出现并发症,主要并发症是手术切口感染10例,出现阑尾残端瘘l例,继发腹腔脓肿3例,再次行手术引流,全部病例均治愈出院。术后住院时间3～29d,平均住院时间7。5d。

3 讨论

3.1 诊断困难的原因及后果 在外科急腹症中急性阑尾炎是常见病因,急性阑尾炎诊治容易,而非典型阑尾炎却棘手困难。如果错过了宝贵时机,常常引起穿孔,感染扩散,腹腔脓肿,肠梗阻等,甚至危及患者生命,在非典型阑尾炎殊类型阑尾炎又占绝大多数,婴幼儿盲肠相对游离,临床体征较弥散;大网膜短而薄,局限炎症能力差,一旦穿孔,扩散成弥漫性腹摸炎的可能性大,加以腹膜吸收能力强,故常可出现严重中毒症状,病死率相当高,老年人由于脏器不断退化,阑尾动脉硬化易发生缺血坏死穿孔,加之对疼痛感觉迟钝,腹肌薄弱,防卸功能减退,往往主诉不强烈,体征不典型,常为临床表现轻而病理表现重,孕妇由于子宫增大,阑尾位置上移,腹壁抬高,炎症阑尾刺激不到壁层腹膜故体征不典型,加之大网膜难以包裹,故炎症容易扩散,易形成早产、流产。另外,AIDS患者的急性阑尾炎,由于腹痛和体征与其本身疾病致病菌感染的胃肠道表现相似,且血常规检查WBC记数仅低度升高,又不能知晓其身份,诊断也十分困难,容易出现穿孔,感染扩散等。

3.2 仔细鉴别,尽可能早期诊断 非典型阑尾炎除缺乏典型的临床症状外,腹内的某些疾病也可能产生与阑尾炎相关类似的症状和体征,是造成临床误诊的原因之一,同时也因初次接诊的医生没有首先考虑阑尾炎而做相关的必要的辅助检查,仔细鉴别内、外、妇科等疾病而误诊为其他疾病予以手术,因此我们必须详细了解病史,仔细检查体格,完善相关的辅助检查,综合加以判断,婴幼儿不会用语言表达时,吵闹器啼实质上是腹痛表现。在查体时应按视、听、触、叩顺序进行,儿童90%以上不是急性阑尾炎就是非特异性腹痛[2],若有腹泻腹痛并发热应考虑可能为阑尾炎[3],随着社会老年人口的增多,老年人急性阑尾炎发病率也相应升高,由于老年人肌肉萎缩,脂肪堆积,其临床体征与青年人腹部体征有明显差异,若诊断困难在观察时应反复检查其体征的变化。对于妊娠性阑尾炎,查体时应注意让患者左侧卧位,子宫自然偏向左侧,右下腹触痛较平卧时体征加重,AIDS患者一般有长期的发热史,同时WBC记数仅低度升高,这些对于其阑尾炎的诊断有提示作用,另外,辅助检查中B超检查对于阑尾炎的诊断也有很大帮助[4]。

3.3 尽可能早期手术 阑尾炎一旦穿孔,炎症扩散,容易产生较严重的并发症,甚至可能危及患者生命。本组有2例穿孔患者术后出现粘连性肠梗阻,再次手术;肠漏、腹腔脓肿各1例,进行引流;5例切口感染,进行换药均好转,1例死亡。因此,在临床中当遇到难于诊断又不能除外急性阑尾炎的急腹症,早期手术是很有必要的,在尽可能明确诊断的情况下,我们赞同适当放宽剖腹探查指征[5]。

参考文献

[1] 王吉甫主编,胃肠外科学[M]北京:人民卫生出版社2000.973

[2] 王一镗主编急诊医学[M]北京:学苑出版社,1998,69

[3] Kamm MA,Lennard-Jones JE.Rectal mucosal electrosensory teting evidence for a rectal sensory neuropathy in idiopathic constipation[J].Discolon Rectum,1990.33:419.

[4] 张孝英,王茹,超声对急性阑尾炎的诊断价值[J],济宁医学院学报,2005,28(1):64

[5] 徐可强,谈瑞芳,谢光文,非典型急性阑尾炎294例临床分析[J],实用医学杂志,2005,21(16);1841。