胆源性胰腺炎的临床诊断分析

胆源性胰腺炎是指因胆道疾病(结石、炎症等)引起的胆汁或十二指肠液逆流,由于胰管阻塞,管内压力突然升高以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺炎症。目前,对胆源性胰腺炎的治疗都普遍肯定其有手术适应征,同时,大多外科学者公认急性胆源性胰腺炎早期以非手术治疗为主,重症胰腺炎也延期手术。过分强调非手术治疗及片面强调延期手术都会增加手术难度和风险,增加患者痛苦。

1 1临床资料

1.1 一般资料:本组56例,男22例,女34例,年龄,26―81岁,平均55岁。既往有胆道结石病史16例,反复发作胰腺炎4例。入院后行B型超声、CT检查,发现胆总管扩张56例,胆囊增大48例,胆囊内多发结石50例,胆总管结石35例,肝内胆管结石2例。本纽19例行MRCP检查.其中18例显示胆总管扩张、胆道结石。实验室检查51例ALT值升高(≥100U/L),52例TBIL值升高(≥2.3mg/d1),50例两者均升高。

1.2 诊断:轻型ABP初期均有胆源性疾病发作症状,如右上腹疼痛、发热、黄疸等,血尿淀粉酶超过正常值3倍以上,转氨酶及碱性磷酸酶均有不同程度升高。B型超声、CT、MRCP检查均提示胆道结石 和/或胆总管扩张和胰腺肿胀、胰周渗液。重型ABP可出现严重的腹膜炎、全身中毒及休克症状并伴有脏器功能紊乱。本组56例患者中轻型47例(梗阻型36例,非梗阻型11例),重型9例(梗阻型7,非梗阻型2例)。

1.3 治疗方法与结果:轻症非梗阻型,以非手术治疗为主,本组11例均经非手术治疗治愈。轻症梗阻型,自发病起观察约36~48h。如梗阻仍未解除或转为重症梗阻型需早期手术,如梗阻解除则继续非手术治疗。本组36例,其中26例转为非梗阻型经非手术治疗治愈,10例转为重型行EST或开腹手术解除梗阻。重症非梗阻型,以非手术治疗为主,如胰腺坏死并发感染需及时手术。本组2例,开腹手术1例死亡(死于多器官功能衰竭),非手术治疗1例治愈。重症梗阻型,宜行ERCP+EST或开腹手术解除梗阻。本组7例,ERCP+EST 6例(死亡1例,因ERCP+EST后胰腺坏死并发感染,拒绝开腹手术,死于多器官功能衰竭),开腹手术(胆囊切除、胆总管探查、胰腺被膜切开引流)1例治愈。

2 讨论

2.1 ABP的原因:ABP是由于胆囊结石或胆管结石向胆总管移动时,结石嵌顿在壶腹部引起梗阻或因通过壶腹部引起十二指肠水肿,狭窄和胰胆管梗阻,胆胰液逆流,引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化,导致AP的反复发作。最近钱礼[1]等人对共同通道学说提出异议,认为一般情况下,胰管压力大于胆道压力,即使有共同通道阻塞,胆汁也不会流入胰管.共同通道仅长3-5mm,直径大于5 mm的结石必然会同时堵塞胰管开口,胆汁不能进入胰管,故此认为ABP发病单纯是主胰管开口堵塞所致,而非胆汁反流。

2.2 ABP的诊断方法:ABP的诊断方法很多,如B型超声,CT、MRCP,ERCP及实验室检查等,均各有利弊,敏感性和特异性各异。B型超声虽然对ABP的诊断是一项简便,无创伤性检查,缺点是敏感性较低,只有60%―70%,尤其对微小结石很难发现。陶国清[2]等人对21例ABP患者行MRCP检查,并对照手术结果进行分析.MRCP对BP的诊断准确率为95.2%,此技术可清楚显示胰胆管的形态。因此MRCP可无创性地显示胆道系统,有助于BP是否行胆总管探查的决定.本组56例患者中19例行MRCP检查,确诊ABPl8例,准确率为94.74%,与文献相近。戴梦华[3]等人对182例ABP患者,进行回顾性病例对照分析。结果表明当女性年龄≥50岁,ALT≥100U/L,TBIL≥2.3mg/d1时,存在显著的统计学差异.ALT≥100U/L时诊断胆石性胰腺炎的敏感性和特异性分别为47.8%和94.1%,阳性预测值为93%.TBII≥2.3mg/dl时诊断胆石性胰腺炎的敏感性和特异性分别为60%和82.4%,阳性预测值为81%.因此对于血清ALT≥100U/L,TBII≥2.3 mg/dl,应考虑到急性胆石性胰腺炎的可能。实验室检查对ABP的诊断提供简单、快速,敏感的方法.本组56例患者中51例ALT值升高,52例TBIL值升高,50例两者均升高,准确率为89.29%.

2.3 ABP的临床分型及治疗:ABP诊断和治疗的意见趋于一致,但治疗的方法有赖于临床分型及患 者的实际情况的选择。王晓松[4]等人对109例ABP患者按壶腹部有无梗阻及胰腺炎的严重程度,将ABP分为4型并用不同方法处理:①轻症非梗阻型,以非手术治疗为主;②轻症梗阻型,自发病起观察约36h,如梗阻仍未解除需早期手术,如梗阻解除则继续非手术治疗;③重症非梗阻型,以非手术治疗为主,并按胰腺坏死是否并发感染决定其是否手术;①重症梗阻型,宜行EST及时解除梗阻,如无此条件,应在短期支持治疗后早期手术。非手术治疗中应密切观察病情变化,尤其胃管内如出现胆汁样物质,表明梗阻已解除,由轻症梗阻型变为轻症非梗阻型;如观察36―48h,病情加重,可能已转变为重症梗阻型行EST或开腹手术解除梗阻。本组47例轻型患者中轻症梗阻型36例,其中26例经非手术治疗治愈,延期或择期行小切口胆囊切除术或LC;10例转为重型行EST或开腹手术解除梗阻;非梗阻型11例经非手术治疗治愈。

2.4 ABP的内镜治疗:赵玉沛[5]总结ABP的处理原则指出:首先要鉴别有无胆道梗阻性病变。凡有胆道梗阻者,应急诊行ERCP+EST取石、引流治疗。无条件者应及时开腹手术.对无胆道梗阻者应采取保守方法,严密观察病情变化,监测肝功能.凡体温>39℃,血清ALT>125U/L,血清胆红素>3mg/dl的患者,应及时行ERCP检查和EST减压引流。为防止ABP的复发,在炎症消退后应及早行胆囊切除术。Liu[6]等人提出:因为内镜超声(EUS)判断胆、胰管梗阻比普通超声敏感,故EUS能用于选择做ERCP+EST治疗的ABP患者,在确诊ABP后再做ERCP+EST的治疗方法更可靠。总之,我们经过56例ABP的诊治,经过B型超声、实验室检查不能明确诊断,应首选MRCP诊断是否为梗阻型后再进一步处理。

参考文献

[1] 钱礼.我对急性胰腺炎诊治的几点看法.中国实用外科杂志,2000,20:271-272.

[2] 陶阅清,吴力源.蒋志阳.磁共振胰胆管成像在胆源性胰腺炎中应用价值.临床外科杂志,2002,10:100-101

[3] 戴梦华,赵玉沛.胆源性胰腺炎的实验室诊断.胰腺病学.2002,2:74-76.

[4]王晓松。葛春林。郭仁宣.胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术时机的选择.中国普通外科杂志,2002,11:131―134。

[5] 赵玉沛.胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨.中华肝胆外科杂志,2002,8:95-96。