腹腔镜胆囊切除术术式应用近况

摘 要：总结腹腔镜胆囊切除术术式的应用，在复杂胆囊手术中，合理选用腹腔镜胆囊切除术式，不但可简化手术、降低手术风险，而且可以达到胆囊造瘘与标准胆囊切除相结合的效果。不失为一种明智的选择。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；手术方式；操作技巧；综述

自1987 年法国的外科医生Philipe Mouret首次完成腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）至今已有20年历史。LC以其创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘫痕小、疗效肯定等优点，已成为目前治疗胆囊良性疾病的首选术式，在各级医院广为开展，成为外科医生学习和研究的热点。经过20年来外科医生经验的不断积累和技术的不断提高以及相关设备器械的完善更新，其手术适应证逐步扩大，现将近年来腹腔镜胆囊切除术的研究进展做一综述。

1 验案分析

任天顺等［1］回顾性分析2000 年11 月～2003 年4 月，经后三角入路解剖胆囊管行300 例LC的临床资料。结果为经后三角入路解剖胆囊管，顺利完成LC 282 例；中转开腹18 例，中转开腹率6.0 %（18/300）；术后发生并发症2 例，占0.7 %（2/300）。结论为经后三角入路解剖胆囊管进行LC 是一种安全、容易掌握的手术方法。

龚连生等［2］报道在常规解剖胆囊三角失败后改为逆行切除；应用腹腔镜逆行胆囊切除的方法对27 例因胆囊三角冰冻性粘连、常规解剖胆囊三角失败的胆囊结石病人进行胆囊切除。结果：27 例病人中3 例病人中转开腹，占11.1 %，其余病人腹腔镜手术成功，所有病人术后恢复顺利，无并发症发生。结论：因反复炎症，使胆囊在三角发生冰冻性粘连，腹腔镜逆行胆囊切除是一种安全有效的方法。

朱定华［3］回顾性分析2001年3月~2006年1月，共行LC术479例。术中遇到的胆囊三角解剖困难68例， 其中胆囊三角严重粘连者29例， 胆囊管结石嵌顿17例， 胆囊管过短（≤1cm）6例，胆囊动脉变异16例；根据情况分别采取逆行切除胆囊，胆囊切开取石，胆囊大部分切除、中转开腹术（术中处理见表1）结果为全组中61例完成LC，中转开腹7例。26例置腹腔引流管， 1～5 d后拔管；胆总管轻微刺伤2例，采用无损伤线缝合；伤口感染3例，经换药后治愈；膈下积液6例，其中经B超引导穿刺抽液2例，经延长抗感染治疗4例，已痊愈。无胆漏、大出血等严重并发症。结论为根据胆囊三角解剖困难的具体情况作相应处理，有利于提高LC的成功率，减少LC并发症。但解剖极困难时，需果断中转开腹。

毛盛名等［4］回顾性分析22例腹腔镜胆囊大部分切除术（laparoscopic subtotal cholecstectom，LSC）临床资料和治疗效果，22例LSC无1例中转开腹，无1例严重并发症发生，全部病例治愈出院。结论：LSC为一种简便、安全有效且非常实用的治疗复杂胆囊炎手术方式。

姜湘范等［5］报道的30例LSC体会：肝外胆管损伤是LC最严重的并发症；国内外大多数作者认为LC的胆道损伤率较高为1.4%［6］，开腹胆囊切除术，损伤率为0.2%~0.25%［7，8］。其院在未采取LSC前胆管损伤率为0.37%，以后对难处理胆囊采用LSC胆管损伤率降至0.1%。因此，该方法对降低肝外胆管损伤具有明显效果；有人把LSC看作是预防医源性胆管损伤的一种有效措施［9］。

赵文彬等［10］回顾性分析36例LSC的手术方法、手术疗效及并发症，均在腹腔镜下行胆囊大部分切除，无中转开腹、无术后出血及肝外胆管损伤，手术时间（56+16.5）min，开始下床活动时间（13+4.3）h，开始进食时间（23+8.5）h，住院时间（5+1.5）d，术后胆漏1例，经保守治疗治愈。随访7~28个月，未见与手术有关的并发症。在复杂胆囊手术中，LSC可简化手术，降低手术风险，可收到胆囊造瘘与标准胆囊切除相结合的疗效。LSC主要适用于：肝内型胆囊―胆囊与肝实质界限不清，难以分离；术中保留胆囊床部分胆囊壁，可防止肝创面过大甚至损伤肝实质，造成难以控制的肝创面出血。萎缩性胆囊炎―胆囊床致密粘连，强行分离会致伤肝脏，引起广泛渗血、出血；同时，可因胆囊严重萎缩变形，解剖结构难以辨清或胆囊三角致密粘连难以分离；为了避免不必要的副损伤，可保留胆囊管。化脓坏疽性胆囊炎―胆囊充血，组织脆性大，分离胆囊床时极易出血、渗血；炎症导致Calot三角充血水肿明显或组织致密瘢痕，冰冻粘连，使解剖结构不清，即使逆行法也难以分离出胆囊管甚至胆囊壶腹；此种情况，本属LC禁忌，需要中转开腹，而采用LSC，保留胆囊管甚至部分胆囊壶腹，切除胆囊大部，清除病灶结石及坏疽组织，不仅达到了预期目的，而且避免了严重并发症的发生。Mirrizi综合症，胆囊壶腹或胆囊颈内结石长时间嵌顿、压迫局部引起胆管狭窄，反复发作的胆道感染甚至胆囊胆管瘘；此病多发生在有解剖变异的基础上，长期炎性反应使肝胆三角粘连致密，局部解剖更加不清，手术极其困难。当Calot三角分离特别困难时可采取“胆囊底优先”的技巧［11］，应用逆行切除法，从胆囊底部开始分离，切除大部胆囊，取出结石解除压迫梗阻，严重者仍需中转开腹。

钟立明等［12］回顾性分析26例LSC的方法、手术疗效及并发症。手术指征为化脓性胆囊炎，Mirrizi综合症Ⅰ型，Calot三角“冰冻样”改变，萎缩性胆囊炎，胆囊床与肝脏瘢痕样致密粘连等；手术时间（51+16.5）min，开始下床活动时间（11+4.3）h，开始进食时间（22+8.5）h，住院时间（4.5+1.5）d，术后胆漏2例，均经保守治疗治愈；随访6~25个月，未见与手术有关的并发症。在困难胆囊手术中，LSC可简化手术，降低手术风险，可收到胆囊造瘘与标准胆囊切除相结合的疗效。

樊庆洋等［13］报道，应用腹腔镜对急性胆囊炎的治疗分别选择胆囊大部分切除，胆囊前壁切除，胆囊完整切除三种术式。结果：顺利完成腹腔镜胆囊切除232 例，中转手术4 例；全组无死亡病例，无胆道损伤、大出血等严重并发症。结论：随着腹腔镜胆囊切除术经验积累和器械完善，急性化脓、坏死性胆囊炎甚至胆囊穿孔已不再是腹腔镜胆囊切除的禁忌证，均可在急性炎症期完成腹腔镜胆囊切除术。具体治疗方法详见表2：

张震波等［14］回顾性分析1992年12月～2005年5月对2335例老年患者（60～88岁，平均68.7岁）胆囊良性疾病采用三孔法或四孔法LC。结果发现Mifizzi综合征5例，将胆囊大部切除；18例胆囊三角呈冰冻样改变，解剖不清，无法完整切除胆囊，将胆囊前壁切除，电凝器烧灼后壁黏膜；余2312例均顺利完成LC，无中转开腹手术；手术时间8～55min，平均19min，术中出血量1~50ml，平均8ml。置腹腔引流管213例，其中置双套管引流56例；住院4~16d，平均6d；1859例术后随访10d～13年，无胆管狭窄及残余小胆囊，无胆总管残余结石。结论：做好手术期处理，控制好合并症，尽量缩短手术时间，可减少体内CO2的吸收；LC对老年患者是安全可行的，是首选的手术治疗方案。

张成等［15］回顾性分析1993年7月~2004年7月331例困难LC的临床资料，总结LC术中造成操作困难的原因，探讨减少中转开腹率及手术相关并发症的方法和技巧。其中中转开腹16例；胆囊与周围空腔脏器紧密粘连无法暴露胆囊5例，胆囊萎缩、胆囊三角纤维化无层次2例，Mirizzi综合征1例，胆囊动脉出血1例，肝硬化致胆囊壁及肝十二指肠韧带静脉曲张1例，肝硬化合并胆囊结石术后出血1例，胆囊大部切除、镜下闭锁缝合胆囊残端术后胆漏5例。331例术后住院时间6~12d，平均9d；其中309例随访6~16个月，平均8个月，无残余小胆囊发生；1例出现腹痛、黄疸、发热，经内镜下逆行胰胆管造影术证实为胆总管结石，行内镜下扩约肌切开术治疗。结论：困难LC，采用充分暴露、细致解剖、严密止血、镜下缝合及胆囊大部切除等方法，大多是可以安全完成的。笔者所在医院自1991年开展LC，至今已完成LC术已有12000余例。从最初的行口服胆囊造影等方法先行筛选行LC，到今天的无选择性LC术。自2001年1月到2007年7月的360例复杂性LSC术；其中曾行胃大部切除术36例（毕I式13例，毕II式23例），经皮胆镜术后胆囊再发结石12例，胆囊结石合并化脓性胆囊炎局限性腹膜炎164例，胆囊慢性穿孔合并局限性腹膜炎40例，萎缩性胆囊炎60例，Mirizzi综合征 48例。我们的方法是术中小心分离胆囊周围粘连组织，尽量暴露胆囊轮廓，不过多分离胆囊三角区，沿胆囊壶腹部处电钩切开胆囊壁，取出胆囊内结石，暴露胆囊管内口，切除游离胆囊壁，用电凝烧灼肝面胆囊壁粘膜组织；用钛夹或缝线尽可能关闭胆囊管开口；如无法关闭胆囊管，敞开胆囊管开口再用电凝烧灼胆囊管内粘膜组织；本组360例，其中51例未经钛夹或缝线处理；360例，均放置腹腔引流管于胆囊三角区，无一例中转开腹；其中5例引流管胆汁样液体较多，每天约400ml，术后第3天行经鼻胆管引流术（ENBD），2天后腹腔引流管便无明显胆汁流出，后拔除腹腔引流管及鼻胆管；均痊愈出院。

2 结语

自LC开展以来， 急性胆囊炎和萎缩性胆囊炎为LC的相对禁忌证。因为此类手术具有并发症和中转率高，手术时间长，出血多等特点［16］。随着设备器械完善更新，术者经验积累和技术不断提高，其手术适应证逐步扩大，施行LC术中有时会遇到一些特殊情况如胆囊严重萎缩，化脓坏疽性胆囊炎或Calot三角充血水肿，致密粘连瘢痕化等难以操作；若处理不当可能引起副损伤甚至严重并发症，而以往对此常行胆囊造瘘术［17］。

随着腹腔镜操作技术的不断提高，上述现象已大为改善。但对于较复杂的胆囊疾病行常规LC仍具有较高的危险性。Unger报道大约有2%~15%的LC由于粘连和炎症太重而不得不中转开腹［18］。Ransom报道大约有20%的急性胆囊炎患者的LC由于炎症太重而被迫中转开腹。此时腹腔镜胆囊大部分切除术不失为一种明智的选择［19］。

众所周知，腹腔镜胆囊切除术具有创伤少、恢复快、痛苦少、疤痕小、住院时间短等优点，具有传统开腹胆囊切除术不可比拟的优越性［20］。80%~90%的胆囊良性疾病患者均选择LC作为治疗手段。随着微创外科技术的日益发展完善，LC已相当安全可靠。但是，当胆囊三角区炎症粘连较重或呈冰冻状时，LC操作起来十分困难，且具有较高并发症和中转率；此时，LSC可有效避免上述不利情况的发生［21］。

以往当胆囊坏疽，严重粘连水肿，胆囊三角解剖不清或合并心脑血管疾病者，行标准胆囊切除困难，强行分离可能导致肝外胆管损伤时，常行胆囊造瘘术；但因残留有病变的胆囊在体内，需再次手术，目前已基本为胆囊部分切除术所取代――即一期切除了病变的胆囊，达到标准胆囊切除的效果，可以保证手术的安全［22，23］。

通过多年的实践和对术后疗效的观察，发现出现严重粘连时，可先由胆囊壶腹部处切开胆囊，以避开胆囊危险三角的血管及胆管，取出结石后通过内口找到胆囊管，将其粘膜壁电凝烧灼，消除胆囊粘膜的分泌功能，使胆囊管自行粘连闭塞，少量胆汁可通过引流管引出；一般不必担心术后胆漏。极少数病人胆汁较多可行ENBD引流，减低胆管内压，从而减少腹腔内引流，胆囊管可迅速闭塞或观察15天，夹管2~3天无异常便可拔管。Calot三角区明显纤维化呈冰冻状，不主张逆行切除胆囊，因为逆行切除手术出血较多，视野模糊，易损伤胆管.

LSC不仅拓宽了LC的适应，且只有以下优点：①可简化手术，降低手术风险。手术切除了病变的胆囊，对于胆囊三角“冰冻样”改变的病例不必强行解剖，减少了损伤肝外胆管的机会，术中出血少，手术安全、可靠，并发症少；②可以达到与标准胆囊切除同样的效果。与中转开腹胆囊部分切除比较，大大缩短手术时间及住院时间，术后恢复快，同时术后的各种不适明显减少，充分体现微创手术的优越性［24］。

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