腹腔镜胆囊切除术围手术期护理

【摘要】目的:探讨腹腔镜行胆囊切除术前、术后护理。方法:回顾性研究115例行腹腔镜胆囊切除术病人的围手术期护理体会。结果:病人平均4.5天治愈出院,无明显并发症发生。结论:良好的围手术期护理是手术成功的保证。

【关键词】腹腔镜;胆囊切除术;护理

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0284-02

随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜手术越来越被人们所接受。腹腔镜胆囊切除术现已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。与传统的开腹手术相比,具有创伤小、痛苦小、出血少、对病人全身和腹腔局部的干扰少、术后恢复快、住院时间短、术后瘢痕小而美观等优点。我科自2009年以来,共为115例病人实行了腹腔镜胆囊切除术,通过围手术期的周到、良好的护理,临床效果满意,现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料: 男63例,女52例,年龄24-78岁,平均44岁。慢性结石性胆囊炎68例,急性胆囊炎11例,慢性胆囊炎15例,胆囊息肉样病变12例,萎缩性胆囊炎9例。并发高血压10例,糖尿病7例,肥胖20例。

1.2 治疗方法:均采用术前灌肠、禁烟两周;血压、血糖控制正常,术中气管插管全身麻醉腹腔镜胆囊切除术,术后抗感染,对症治疗和护理。

1.3 结果:住院时间3-8d,平均住院日4.5天,均临床治愈出院。手术时间平均30-70分钟。术后30例病人出现不同程度的恶心、呕吐, 皮下积气2例, 其余患者均无其他并发症。

2 术前护理

2.1 心理护理:腔镜胆囊切除术虽已普及并广泛应用于临床,但大多数患者仍对手术存在恐惧心理。护士通过临床观察及交谈获知病人有担心、顾虑、猜忌等。以语言亲切适当的语言予以安慰,解释病情和手术方式,降低或消除因麻醉、疼痛、疾病预后等问题所产生的焦虑和压力。以取得病人的信任、理解和配合,解除患者顾虑,树立战胜疾病的信心。说明尽快手术的重要性和必要性。

2.2 常规准备:术前戒烟、戒酒,预防上呼吸道感染,以减少呼吸道分泌物。教会病人正确咳嗽、咳痰的方法,目的在于减少术中的呼吸道分泌物,利于术后呼吸道分泌的排出,减少肺部感染的机会。训练床上使用大小便器,以解决术后因伤口疼痛不便下床或的改变而导致床上排便困难,或因麻醉后膀胱收缩无力而引起的排便困难。术前晚口服适量安定片,保证充分的睡眠,使病人处于安静的状态。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。常规留置尿管,排空膀胱。有活动义齿应取下,以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。

2.3 术区准备:术区常规备皮:备皮范围上至剑突,下至耻骨联合,侧方至腋中线包括外阴。先用肥皂水擦洗腹部皮肤,剃去腹部皮肤汗毛及,避免损伤皮肤,再用热水擦洗干净,如果皮肤较光滑且体毛较短者可不用备皮。脐孔处理是进行腹腔镜手术至关重要的环节,对防止术后切口感染具有重要意义。先用肥皂液棉球擦净脐内污秽,再用清水棉球擦拭干净,最后用碘伏及酒精消毒。擦拭过程中动作要轻柔,以防反复刺激引起脐部皮肤的不适和损伤。

2.4 胃肠道准备: 禁食、胃肠减压、快速建立静脉输液通路。目的是减少麻醉引起的呕吐而导致窒息或误吸,防止胃胀气而影响术中术野的显露。嘱病人术前1 天进食易消化少渣半流质食物,禁食易产气食物,如:淀粉、糖、豆浆、青菜、牛奶等。术前6-8小时禁食禁水[2]。

2.5 并发症护理:如急性肝功能衰竭,大多发生在胆道梗阻严重感染,特别是反复感染伴胆汁性肝硬化者,手术创伤,物毒性,缺氧,低血压和休克增加肝细胞损害。可出现昏迷、低血钾、高热、血压下降等表现。护士应协助医生做好这些病人的术前治疗,准确监测血压、血糖心率,尽可能使病人各项生理指标维持正常,提高病人对手术的耐受力,减少术后并发症。

3 术后护理

3.1 常规护理:①病室准备:室内保持安静,温度、湿度适宜,铺好麻醉床,准备好心电监护仪等以便接收术后病人。②:病人全麻术后取去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。麻醉清醒后取半卧位,尤其对伴有呼吸系统疾病的高危病人,术后6h应取半卧位。③生命体征:监测体温、脉搏、呼吸、血压至病情平稳。观察病人的面色及精神状况,并观察伤口有无渗血,以及早期发现有无内出血的表现。④吸氧:注意呼吸频率的深度,因病人是通过呼吸加快等自身调节功能排除积聚的二氧化碳,因此术后应持续低流量吸氧。⑤手术切口小,术后疼痛较轻,通过给予心理安慰、采取舒适等措施一般可缓解疼痛。当出现严重腹痛时应观察疼痛性质,在排除腹腔内出血等并发症后,遵医嘱给予药物止痛[3]。⑥一般在术后8 h可适当喝水以促进肠蠕动的恢复。通气后进食,从流质开始,进易消化、低蛋白、低脂肪饮食,以防腹泻、腹痛的发生。遵从循序渐进的原则,少量多餐,忌暴饮暴食。⑦尿管于次日晨拔除,鼓励病人排尿,如病人不能自行排尿时,应嘱咐病人更换,或听流水声或轻轻按摩及热敷下腹即可排尿。⑧根据病人情况鼓励早下床活动,以促进胃肠蠕动,增加肺活量,有利于呼吸道分泌物排出,减少肺部感染、尿潴留、下肢静脉血栓形成等并发症的发生。

3.2 引流管护理:一般术后可以不放置腹腔引流管,但根据术中情况估计术后可能有少量渗血或胆汁渗漏,胆囊周围炎症严重者,可在术中放置引流管。正确固定和妥善保护引流管,避免牵拉、扭曲而致拉脱或引流不畅。每日做好局部消毒、更换引流袋时应无菌操作,防止逆行感染。观察并记录引流液的颜色、性质、引流量。引流液一般每天不多于60ml,颜色为淡红色液,如发现引流量增多,色泽鲜红或引流液中有胆汁样液,应及时通知医生。若腹腔引流管通畅,引流液量24小时2ml-10ml或无引流液,1-2天可拔除引流管[4]。

3.3 并发症护理

3.3.1 胆管损伤:是腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症。腹腔镜胆囊切除术所致的胆管损伤除胆管的穿孔、缺损或者离断外,更常见的是由于电凝对胆管及周围组织的热损伤。对此种并发症应加强腹腔引流管的观察和护理,以及腹部体征和全身情况的观察,如有无压痛、反跳痛等腹膜刺激症状,有无发热、畏寒等不适,有无不同程度的皮肤、巩膜黄染。

3.3.2 胆漏:胆漏大部分因胆管损伤所致,其次为副肝管、迷走胆管漏及胆囊管钛夹滑脱或闭合不全等。胆漏是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症之一,而胆管损伤是胆漏的最常见原因,应高度重视预防,妥善处理。术后应严密观察病人有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等表现,如伴有剧烈的恶心呕吐,出现以上症状应立即报告医生处理。

3.3.3 腹腔出血:为腹腔镜胆囊切除术相对常见且严重的并发症,术后发生出血的原因多为钛夹位置不妥或脱落,胆囊床渗血等,少见穿刺孔道出血所致。因此应严密观察病人血压、神志、脉搏的变化及引流液的量和颜色,有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛,若血压下降、脉快而弱、面色苍白,腹腔引流管引流量大,呈鲜红色,应考虑有腹腔内活动性出血的可能。保持伤口敷料清洁干燥,如有渗血应及时更换,若大量渗血渗液伴血压下降,应及时报告医生进行处理。

3.3.4 腹腔感染:要注意观察病人是否有腹膜炎的表现,有无持续发热,如术后3 d持续高热,伴有腹部胀痛,应考虑有腹腔内感染的可能,配合医生做好护理。

3.3.5 切口感染:严密观察手术切口愈合情况,由于手术切口小,一般用普通创可贴覆盖即可。密切观察切口有无渗血、渗液及愈合情况。术后常规应用抗生素3 d,预防切口感染。全组病例中未发生切口感染。

3.3.6 皮下气肿:若术中气腹压力过高,气体向皮下软组织扩散可引起皮下气肿, 主要发生在剑突下及脐部切口部位,常发生在消瘦、腹壁薄弱皮下脂肪少的病人,一般小量气体可自行吸收。术后应观察呼吸频率变化情况及有无咳嗽、腹痛,有无皮下气肿。若有皮下气肿,呼吸频率增快,应给予吸氧,改半坐卧位,做好心理护理,不需特殊处理,一般可自行消失。

3.3.7 术后不适:肩背部酸胀病人术后偶有双肩及背部酸胀痛,吸气时加重,可能是由于腹腔镜手术中气腹压力过高及二氧化碳残存刺激膈神经的终末细支所致。一般术后3-5d消失, 有报道[5]术后适当延长吸氧时间,可加速腹腔内残留的CO2气体排出,预防肩痛的发生。情绪紧张的病人应予以说明,做好心理护理。

4 健康教育

注意休息1-3周,适当运动,劳逸结合。指导病人纠正不良的生活习惯:如饮酒、吸烟、暴饮暴食等,易进高糖和富含维生素、易消化的低脂饮食, 2周后可过渡到普食。注意个人卫生,保持皮肤清洁,避免切口感染。病人一般在术后6个月复查。出院后如持续存在腹胀、腹痛、恶心、呕吐、黄疸、发热、白陶土样大便或出现茶色尿,或有发生伤口红、肿、热、痛等应及时到医院检查。

5 结论

微创胆囊切除术在优点突出的同时亦有潜在的危险性,护理人员应该在围手术期做好系统的观察和护理,若不能做好围手术期护理和并发症观察及时、正确处置,不仅不能达到预期效果,还会给患者带来难以预料的痛苦[6]。由于腹腔镜手术的麻醉方式一般都是全身麻醉,病人需建立人工气腹,以及各种管道多(因术前留置尿管、术后吸氧管、个别病人有镇痛泵、深静脉置管等),如不认真观察和护理,就容易发生各种并发症。不能达到预期手术效果甚至前功尽弃。这就要求护士在护理中要加强病情观察,认真倾听病人对不适的描述并进行必要的查体,并通知医生,及时发现问题,防止并发症的发生;要指导病人学会管道维护,防止管道滑脱、受压、扭曲;指导病人正确饮食,避免因饮食不当造成并发症的发生。因此,术前充分的护理准备和术后严密的病情观察及精心护理是治疗成功的基础和保障。

参考文献

[1] 王存川主编.实用腹腔镜外科学[M].广州:暨南大学出版社,2002.49

[2] 江春红,涂伟萍,管琼芬.腹腔镜胆囊切除术的护理及健康指导[J].中华临床医学研究杂志,2006,12(22):3041-3042

[3] 夏荣,韩佩华.腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因分析及防护措施[J].中国内镜杂志,2004,4(4):56-57

[4] 邹声泉.实用腔镜外科学(CIP)[M].北京:人民卫生出版社,2002:317-319

[5] 王云连.孙燕.延长吸氧时间,缓解腹腔镜术后肩痛的效果观察[J].天津护理.2004.12(4):193

[6] 任田.急诊腹腔镜胆囊切除术病人的护理[J].家庭护士,2006,2(4)