腹腔镜术后镇痛的临床研究

【摘要】目的：观察比较腹腔镜术后4种不同镇痛方法的镇痛效果及患者术后应激反应指标的变化。方法：80腹腔镜下行卵巢肿瘤切除术（LO）、子宫肌瘤剔除术(LH)和胆囊切除术(LC)病人，随机分成术毕伤口周围局麻药浸润镇痛组（LA），间断皮下注射吗啡镇痛组（SA），伤口周围局麻药浸润+间断皮下注射吗啡镇痛组（LSA）及病人自控静脉注射吗啡镇痛组（PCIA）4组，每组20例。术后4、8、16、24、36及48小时随访患者并记录VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、空腹血糖及术后不良反应情况；术前及术后第一、二日上午8时抽血检测患者的血清皮质醇水平。结果：LSA组和PCIA组患者在术后24h内各时点的VAS疼痛评分、空腹血糖及术后第一日的血清皮质醇水平均低于LA组和SA组（P0.05）；PCIA组病人的不良反应发生率高于LA组和LSA组（P0.05）。结论：伤口周围局麻药浸润+间断皮下注射吗啡用于腹腔镜术后镇痛具有安全可靠、简单易行、效果确切、副作用少且经济实用等优点，是一种较为理想的腹腔镜术后镇痛方法。

【关键词】腹腔镜手术；术后疼痛；镇痛；吗啡；布比卡因

【中图分类号】R710【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0089-02

术后疼痛是所有手术病人必然要面临的一个问题,腹腔镜手术也不例外。术后镇痛方法较多,效果各异,对术后应激反应的抑制程度也存在差异,因此选择何种镇痛方法,更好地抑制手术创伤引起的应激反应是近年来术后镇痛研究的热点。本研究通过对4 组择期腹腔镜手术患者应用不同的镇痛方法,评价每种镇痛方法的镇痛效果。

1 材料与方法

1.1经过医院医学伦理委员会批准和书面同意，选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄28～62岁，身高152～176cm，体重46～79kg，择期行LO、LH和LC的病人80例，随机分为LA组，SA组， LSA组和PCIA组，每组20例。合并有糖尿病、心肺疾病和肝肾功能障碍者剔出。

1.2四组均采用喉罩通气下静脉复合麻醉。麻醉诱导用药为异丙酚2mg/kg、芬太尼2μg/kg、维库溴胺0.1mg/kg；维持麻醉用药为持续泵注异丙酚4～8mg/kg/h、瑞芬太尼0.05～0.15ug/kg/min，术中根据麻醉深度和手术刺激大小调整药物用量，根据肌松情况间断给予维库溴胺；术毕记录各组累计用量。

1.3LA组术毕时由手术医生用0.5%布比卡因10ml行伤口周围浸润局麻；SA组术毕时予吗啡0.15mg/kg行腹部皮下注射，之后，患者感明显疼痛时（VAS≥4），再予等量吗啡即时皮下注射；LSA组按上述方案复合用药；PCIA组术毕时，将装有50ml镇痛液（用生理盐水将50mg吗啡稀释至50ml）的PCA泵连于静脉通路，并给首剂量2ml作为负荷量，PCA单次剂量1ml，锁定时间5分钟。四组病人均于术毕拔除喉罩后静注氟哌啶2.5mg，且后三组吗啡均用至术后48小时。若镇痛期间出现严重不良反应，应予以相应处理。

1.4记录病人性别、年龄、身高、体重、手术种类、手术时间及术前、术中和术后特殊情况。术前测定患者的空腹血糖水平且于术后4、8、16、24、36和48小时随访患者并记录VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分、空腹血糖及术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应情况（因妇科手术均留置尿管，故无法观察比较尿潴留情况）；另于术前及术后第一、二日上午8时抽取患者的外周静脉血以检测其血清皮质醇水平；于术后48h镇痛结束时，记录吗啡累计用量及镇痛满意度情况。

1.5数据采用SPSS13.0统计软件进行分析；计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示，行均数间的多重比较，计数资料采用行×列表资料的χ2检验。P

2 结果

2.1四组病人间的性别、年龄、身高、体重、手术时间及累计用量差异无统计学意义。

2.2观察指标的比较

2.2.1四组病人间术后各时点VAS评分和Ramsay镇静评分的比较（见表1）：

表1 四组病人间术后各时点VAS和Ramsay镇静评分的比较（n=20，分，χ±s）

与LA组比较，* P

2.2.2四组病人间手术前后血糖及血清皮质醇水平的比较（见表2和3）：

表2四组病人间手术前后血糖水平的比较（n=20，mmol/L，χ±s）

与LA组比较，* P

表3四组病人间手术前后血清皮质醇水平的比较（n=20，μg/dl，χ±s）

与LA组比较，* P

2.2.3三组病人术后48h的吗啡累计用量（见表4）：

表4 三组病人间48h内吗啡总用量比较（n=20，mg，χ±s）

与SA组比较，# P

2.2.4四组病人术后不良反应发生情况（见表5）：

表5 四组病人间48h不良反应发生率的比较（n=20，例）

与LA组比较，* P

2.2.5四组病人间术后镇痛总体满意度的情况（见表6）：

表6 四组病人对间镇痛的总体满意度的比较（n=20，例）

与LA组比较，* P

3讨论

随着人们对腹腔镜术后疼痛的认识和研究的不断深入，术后所用镇痛药物的种类和镇痛方式也越来越多样化。

VAS评分是一种主观评分，它与患者的年龄、对疼痛的耐受程度以及对评分的理解程度等多种因素有关。为了能更好地反映实际情况，本研究加入了血糖和血清皮质醇这两项客观指标，以便能更准确地反映患者的实际疼痛程度及镇痛效果。本研究中，LSA和PCIA两种镇痛方法的镇痛效应相当且都能获得较为满意的镇痛效果。四组间在术后36h和48h的疼痛程度已无明显差别，同时也表明腹腔镜手术病人到术后36h时已无明显疼痛。

本研究除LA组外，其余三组均用吗啡镇痛。SA组有2例追加用药3次，8例追加用药2次，6例追加用药1次，只有4例没有追加用药；LSA组有6例追加用药1次，其余均未曾追加用药；PCIA组的PCA按压总数为23.2±2.78，有效按压次数为20.3±2.26。本研究中的LSA组的吗啡用量显著少于SA组和PCIA组，这与LSA组病人的切口周围局麻药浸润增强了吗啡的镇痛效果而使其用药量减少有很大关系。

本研究对使用吗啡的三组病人均在使用吗啡前给予了氟哌利多，此可在一定程度上降低了恶心和呕吐的发生率。但PCIA组的不良反应发生率仍显著高于LA组和LSA组，而SA组和PCIA组不良反应发生率则无显著差别，考虑不良反应的发生率和吗啡的用量有着一定的关系。

镇痛满意度是指镇痛结束时，由病人及其家属对包括镇痛效果及不良反应等指标综合后所作出的评定。最好的镇痛方法就是用最经济、最有效的方法,提供最好的镇痛效果,而不良反应和并发症最少[1] 。在本研究中，LA组因镇痛不够完善，没能很好的达到术后镇痛的目的，因此该组术后镇痛的总体满意度较低；SA组虽然镇痛效果好于LA组，但效果仍不够理想且不良反应也有所增加，故该组术后镇痛的总体满意度也不是很高；PCIA组的镇痛效果确切、完善，但因其药物用量较大, 不良反应的发生率显著增高且费用较高，故术后镇痛的总体满意度也低于LSA组；陈绍洋等[2] 研究证实,患者使用PCIA时,其恶心、呕吐等不良反应较常见,影响镇痛满意度。LSA组因镇痛效果确切、完善，不良反应发生率又相对较低，且价格低廉，故其术后镇痛的总体满意度较高。

4结论

伤口周围局麻药浸润+间断皮下注射吗啡镇痛具有安全可靠、简单易行、效果确切、副作用小且经济实用等优点，是一种较为理想的腹腔镜术后镇痛方法。

参考文献

[1] Guevara U , Comez A , Fkuentes R . Practice guidelines for the management of acute perioperative pain[J ] . Paediatr Anaesth ,2005 ,15 (8) :6832688.

[2]陈绍洋,朱萧玲,魏晓玲等.硬膜外腔注射吗啡联合静脉芬太尼病人自控镇痛效果观察[J ] . 临床麻醉学杂志,2004 ,20 (5) :3032304.