循证护理在肩胛游离皮瓣修复面颈部瘢痕中的应用

【摘要】目的 探讨循证护理在肩胛游离皮瓣修复面颈部瘢痕中的应用。结果8例肩胛皮瓣完全成活，颈部牵拉畸形及面部凹陷畸形得到矫正，术后患者对外观和护理满意。结论 对面颈部大面积瘢痕患者行肩胛皮瓣游离移植修复时，确定EBN问题，查阅相关文献资料，寻找EBN支持，提出护理问题，通过将护理问题与循证护理有机的结合，制订护理计划并实施。术前术后的专科护理与完善的护理措施，是保证术后患者游离肩胛皮瓣移植修复成功的重要手段。

【关键词】 循证护理； 肩胛游离皮瓣；面颈部瘢痕

【key words 】Evidence-based nursing； Free flap shoulder blade； Face and neck scar

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0053-01

循证护理（Evidence-based nursing，EBN）是受循证医学的影响而产生的护理观念，循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程，用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序。面颈部瘢痕在临床上很常见，大多由于深度烧伤后瘢痕挛缩引起，严重者常导致面颈部组织牵拉移位，均需要手术治疗。目前对于游离皮瓣移植修复面颈部瘢痕挛缩的治疗中，由于肩胛皮瓣相对较薄、供区隐蔽、面积较大的优点，逐渐成为修复面颈部瘢痕及创面的重要选择皮瓣。但术后肩胛游离皮瓣是否成活是手术的关键，我们积极探索护理方法，在临床护理中，把循证护理应用到肩胛游离皮瓣修复面颈部瘢痕的患者的护理实践中，减少了肩胛游离皮瓣并发症的发生，为手术的成功提高了可行的护理依据。

1 临床资料

2012年5月-2013年1月，昆明医科大学第二附属医院整形外科收治的7例颈部大面积瘢痕挛缩畸形患者，年龄12-34岁，平均21岁。受伤原因，6例火烧伤，2例水烫伤。受伤至入院时间2年-11年，平均7年。其中5例患者烧伤后曾行手术治疗，2例行植皮术，3例行皮瓣转移修复术）。5例患者颈部瘢痕挛缩程度为II-III度，瘢痕面积达到6×10cm-9×15cm。3例患者面部瘢痕伴有口鼻局部牵拉及面部凹陷畸形，瘢痕面积6×8cm-8×12cm。

2 循证护理

2.1 了解肩胛游离皮瓣知识，确定EBN问题，目前对于游离皮瓣移植修复面颈部瘢痕挛缩植修复面颈部瘢痕挛缩的治疗中，由于肩胛皮瓣相对较薄、供区隐蔽、面积较大的优点，逐渐成为修复面颈部瘢痕及创面的重要选择皮瓣，但由于烧伤患者面颈部血管受一定损伤，给血管进行吻合带来一定的困难，术后皮瓣的成活条件要求比一般皮瓣要求高，血管危象是其常发生的并发症，术后护理难度大。通过综合分析肩胛游离皮瓣移植修复面颈部瘢痕挛缩的病因、术前术后护理、并发症因素，肩胛游离皮瓣移植修复面颈部瘢痕挛缩的护理问题包括：心理问题；病人皮肤血管的准备；病房的准备；防止动静脉血管危象；压疮的防治。

2.2 查阅相关文献资料，寻找EBN支持。利用计算机网络系统检索肩胛游离皮瓣移植修复面颈部瘢痕挛缩的相关的文献资料，查阅相观期刊杂志，结合自身的临床经验，充分考虑患者的病情及需求，对患者制定最佳的护理计划。

2.3 利用肩胛游离皮瓣移植修复面颈部瘢痕挛缩的循证支持，积极实施

EBN。

2.3.1 重视心理评估，面颈部大面积瘢痕使患者心理上遭受严重打击，对治疗期望值较大，抱有重生的心理期望，针对这种心理期望值，心理护理在手术中至关重要，尤其是在血管危象期心理因素往往直接导致手术失败。

2.3.2 配合医生做好术前血管的评估：术前采用256 层CT（Phillips 公司，荷兰）对患者面颈部及胸背部行螺旋CT扫描，应用AVA 软件对面动、静脉、旋肩胛动、静脉及分等相关血管进行数据分析，测量血管管径及血管长度，模拟测量需要修复皮瓣面积及形状，

2.3.3 术前专科护理常规

2.3.3.1 重要脏器检查和功能评估和血生化检查。

2.3.3.2 指导病人及家属绝对戒烟，因吸烟能使血管收缩或血液内含氧量低，使供期皮肤血供减少。

2.3.3.3 皮肤准备：术前检查供区皮肤是否正常，并保护供期皮肤的完好性。

2.3.3.4术前练习在床上大小便的习惯，术前晚可适当给予镇静药，以保证充分的睡眠。

2.3.4 术后专科护理措施

2.3.4.1 病房病床的准备评估：术前当天准备一床气垫或压疮垫垫于病床上，冬天备一烤灯值于床旁。

2.3.4.2 全麻术后的观察：全麻术后术后常规护理，平卧，头偏向键侧，但要防止皮瓣血运减少，并以防呕吐引起窒息。应密切观察生命体征，1次/30min至平稳为止。

2.3.4.3 护理：全麻6小时后，病人取健侧卧位，血管吻合处不发生扭曲和张力。不影响血液循环并将皮瓣及其蒂部开窗。

2.3.4.4 动脉危象的观察：在术后24～72h最容易发生血管危象，因此术后第一个24h应每30min严密观察皮瓣一次，主要观察颜色、温度、毛细血管的充盈反应以及肿胀情况，多普勒监测动脉搏动情况。正常皮瓣为淡红色[1]，如颜色苍白、肿胀不明显，皮温低于健侧，毛细血管充盈反应慢，表明动脉供血不足或痉挛栓塞。应局部保暖，烤灯治疗，使用低分子右旋糖苷等药物解痉抗凝。

2.3.4.5静脉危象的观察：皮瓣颜色由暗红变紫或紫灰色，皮温变低毛细血管充盈反应快，触压质硬，表明有静脉瘀血，或皮瓣下有出血、渗血；肿胀明显并有水泡形成，均表明静脉回流障碍。应保暖，抬高患肢。及时通知医生。

2.3.4.6 皮瓣的夜间护理和观察：夜间和凌晨是血管危象的高发阶段。因此夜间护士应加强病房巡视，手术后3天内夜间应每30分钟密切观察皮瓣的颜色、血运和温度。并应检查烤灯的距离、、保暖情况，防止烫伤。

2.3.4.7 皮肤评估：移植术后2周制动，使病人有压疮发生的危险。术后病人睡气垫床或垫压疮垫，定时翻身，每2小时一次，受压皮肤贴减压贴，随时观察和评估皮肤受压情况。

3体会

EBN作为一种新型的护理手段， 以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为， 护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面；（1）鼓励护土参与医疗干预；（2）发现护理问题及解决问题的措施。（3）发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，制订护理计划并实施。

采用CT血管造影肩胛皮瓣游离移植修复面颈部瘢痕，目前CTA三维重建后可以显示细小血管，相比动态红外线成像具有一定优势[2]。游离皮瓣移植术后应积极防止血管危象的发生并保证皮瓣的成活。那么术前术后的专科护理与完善的护理措施，对保证游离皮瓣移植成功是非常重要的。

参考文献

[1] 陈冬梅，朱赤云，田晓玲.游离皮瓣移植修复大面积缺损的术后护理[J].中国美容医学，2013，22（13）：1450.

[2] Whitaker IS，Lie KH，Rozen WM，et al.Dynamic infrared thermography for the preoperative planning of microsurgical breast reconstruction：a comparison CTA J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（1）130-132.