妇科急症302例临床分析

摘要：目的：回顾性分析302例妇科急症的诊断和鉴别诊断。方法：对本院自2009年5月1日-2010年5月1日间收治的302例妇科急症手术进行回顾性分析。其中有腹腔内出血的286例。结果：通过了解病史症状体征和B超检查，异位妊娠和卵巢囊肿蒂扭转的术前和病理诊断符合率100%。15例卵巢破裂中有5例误诊为异位妊娠，误诊率33.3%，3例出血性输卵管炎，误诊为异位妊娠2例，卵巢破裂1例，误诊率100%。结论：有待于提高卵巢破裂和出血性输卵管炎的临床诊断率，尤其是出血性输卵管炎的认识。而异位妊娠的早期诊断后和卵巢囊肿蒂扭转前的积极处理应该受到重视。

关键词：妇科急症；异位妊娠；卵巢破裂

【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0215-01

本院自2009年5月1日-2010年5月1日共行妇科急诊手术302例，现就其诊断和鉴别诊断回顾性总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本院自2009年5月1日-2010年5月1日共行妇科急症手术302例，发病年龄17～55岁，平均34岁。分别为异位妊娠268例（占全部急症手术的88.7%），卵巢破裂15例（占5%）出血性输卵炎3例（占1%），卵巢囊肿蒂扭转8例（2.6%），外阴血肿5例（占1.6%），阴道后穹隆裂伤3例（占1%）。其中有腹腔内出血的286例。

1.2 病史：有腹腔内出血者均有急腹症的病史，以输卵管妊娠破裂为著，常为撕裂样疼痛，依次减轻为卵巢破裂、出血性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转。外阴血肿主要为外阴胀痛，阴道穹隆破裂以阴道出血为主，一般无明显疼痛症状。异位妊娠患者均有38～64天的停经史，尿HCG（+）。其余均无停经史，出血性输卵管炎近期有宫腔内操作史，有人工流产史者2例，取环1例。卵巢囊肿蒂扭转8例中发病前有明确的卵巢囊肿诊断6例。外阴血肿5例中，均有外伤史，以骑、跨伤为主。阴道后穹隆裂伤3例中均在后，分别为酒后和初次。

1.3 体征：由于腹腔内出血的速度和出血量有所不同，其临床表现也遇差异。但均有不同程度的贫血貌，由于异位妊娠内出血量较大，其中145例（54.1%）入院时处于休克状态，卵巢破裂有7例（46.7%）入院时呈休克状态，出血性输卵管炎无休克表现。卵巢囊肿蒂扭转急腹症较明显，但内出血较轻。阴道后穹隆破裂阴道出血明显，但均无休克。

1.4 妇科检查：异位妊娠患者子宫略大于正常，内出血明显的有漂浮感。90%左右的患者附件区可触及包块，压痛明显。出血性输卵管炎除了压痛，盆腔无明显阳性体征。卵巢破裂中除了内出血无其他体征。卵巢囊肿蒂扭转8例均可触及一侧附件区具体包块，蒂部压痛。外阴血肿可见一侧大淤血、肿胀，4例出现破口。阴道后穹隆破裂者可触及穹隆破口，子宫附件正常。

1.5 B超检查：由于患者大多数急诊入院，在病情严重诊断明确的情况下，268例异位妊娠患者中仅72例行B超检查。在患侧均可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体，腹腔内镜见大量液性暗区。15例卵巢破裂中5例行B超检查均提示患侧有回声不均的不规则包块。腹腔内大量液性暗区，出血性输卵管炎均提示有盆腔积液。其中2例有一侧附件区混合性包块。

2 结果

依据病变性质和部位，18例行腹腔镜探查术，7例行放射介入下子宫动脉灌注及栓塞术，269例行剖腹探查术，5例外阴血肿清除术，3例行阴道后穹隆修补术。

2.1 异位妊娠：15例行腹腔镜患侧输卵管切除术，7例行放射介入下子宫动脉灌注及栓塞术，其中3例再次妊娠孕足月。246例行剖腹探查术。术前和病理诊断符合率100%。

2.2 卵巢破裂：11例采用破裂口缝合止血法，4例破口较大采用卵巢部分切除。

2.3 出血性输卵管炎：腹腔镜探查可见双侧输卵管充血肿胀，呈腊肠形，伞端有暗红色血液流出。2例出血较少，清理腹腔积血，保留输卵管，抗感染治疗。1例止血困难行输卵管切除术。

2.4 卵巢囊肿蒂扭转：8例均行患侧附件切除，术中及病理证实，浆液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，卵巢囊性畸胎瘤2例。

2.5 外阴血肿：外阴血肿均行血肿清除术闭合囊腔。

2.6 阴道后穹隆：阴道后穹隆破裂行阴道后穹隆缝合术。

3 讨论

在妇科急腹病中，异位妊娠根据患者有停经史、阴道出血史，尿HCG（+），后穹隆穿刺抽出不凝血，B超检查附件区有不均质包块，基本上可以诊断异位妊娠。268例异位妊娠术前确诊率100%。卵巢破裂是指卵巢滤泡黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起破裂，破口造成其表面血管断裂、出血。滤泡破裂多发生在月经间期也即排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前7～10天，偶发也可发生在月经前2～3天。由于卵巢破裂无停经史，如果临床医生详细询问病史，再结合 HCG、B超检查，术前应能做出正确诊断。但对于那些月经周期不规律或月经期常延长至40～50天的妇女极易误诊为异位妊娠。本文15例中有5例术前误诊为异位妊娠，误诊率33.3%。卵巢囊肿蒂扭转根据腹痛、妇科检查触及附件包块，瘤蒂根部压痛，B超检查诊断多不困难。本文术前诊断率100%。出血性输卵管炎是急性输卵管炎的一种特殊类型。在输卵管间质发生出血，突破黏膜上皮进入管腔。甚至有伞端流入腹腔，引起输卵管及腹腔积血。此病文献报道不多，但近年来报道有逐渐增多趋势，其病因至今仍不十分清楚，但有宫腔操作史是发病因素。本文3例中均有宫腔操作史，出血性输卵管炎的治疗主要以抗炎治疗，对有大量出血造成休克可剖腹探查手术止血[1]。或不能排除异位妊娠时考虑腹腔镜或开腹手术治疗。目前存在问题：（1）进一步提高异位妊娠的早期诊断率，做好宣教工作，加强育龄妇女对异位妊娠知识的认识，做到早期就诊早期诊断早期治疗，从而降低异位妊娠腹腔内出血所致的休克率仍是今后临床工作的主要任务。（2）妇科普查的广泛开展和超声检查的广泛应用史卵巢囊肿的诊断并不困难。对于已确诊的卵巢囊肿不宜长期随访。≤5cm的附件包块可利用腹腔镜及早诊断和处理，以免发生囊扭转，造成急腹症。

参考文献

[1] 曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2005

[2] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2007