浅析缺血性心脑血管病的一级预防

【摘要】缺血性脑血管病的一级预防是指没有得脑血管病时的预防，即通过改变不健康的生活方式、控制各种危险因素，从而使脑血管病不发生或推迟发生。一级预防的对象是有缺血性脑血管疾病危险因素而尚无症状的患者。主要是防发病。个体只存在一种或几种危险因素而没有脑血管病的先兆或表现，我们把其列为一级预防对象，即积极治疗存在的危险因素，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。除了年龄、性别、遗传、种族等危险因素不可干预外，对可治性的危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、无症状的颈动脉狭窄、血液高凝状态等进行干预和治疗。在一级预防中应重点注意以下几方面：

【关键词】缺血性，心脑血管病，一级预防

【中图分类号】R543 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0016-01

缺血性心脑血管病的病因及预防

1 .高血压 缺血性脑血管疾病最重要的危险因素是高血压。因为，大约50%的缺血性脑血管病，是高血压引起颅内微动脉和小动脉闭塞所致。大宗临床双盲研究证实血压水平与缺血性脑血管发病率密切相关，抗高血压可明显降低缺血性脑血管的危险性。控制时应避免降压过度。在年轻的成人高血压患者中，早期诊断及血压控制在130/90 mmHg 水平，可以显著降低缺血性脑血管危险，特别是，控制血压对患者产生的有利影响，随着时间推移越来越重要。在老年患者中，治疗收缩期与舒张期联合性高血压和单纯收缩期高血压都显示，可降低缺血性脑血管的危险。一个有数万例患者的大型抗高血压药物试验结果显示：不论男性还是女性，总的和致命性的脑卒中相对危险都显著下降。高血压治疗药物研究显示，不含噻嗪类利尿药的治疗方案与含噻嗪类利尿药的相比，缺血性脑血管疾病的危险增加了。高血压最佳治疗随机试验对近两万例患者，使用钙离子通道阻滞剂非洛地平及其他四种药物以使舒张压达到目标值，治疗后，患者舒张压与基础值比显著下降， 血压低于142/80mmHg 者发生缺血性脑血管的危险最小。但是，对于糖尿病患者，必须更加积极地控制收缩压才能获得最大收益。通过临床研究，在接受治疗的高血压患者中，有27%的缺血性脑血管患者要归咎于血压未能得到控制。单纯收缩期高血压治疗的情况已经表明，可以降低中老年人脑卒中的危险性。应用利尿药阿替洛尔25 mg 或利血平0.05 mg，治疗老年人收缩期高血压，将其收缩压降低20 mmHg达到160 mmHg 以下，就明显降低了腔隙性脑梗死的发病率。

2.糖尿病 临床和病理研究已经证实糖尿病可增加缺血性脑血管疾病的发病，它是动脉粥样硬化脑血管病的独立危险因素之一。糖尿病不仅是缺血性脑血管发病的重要因素之一，而且还可以影响其预后，脑卒中时，高血糖对缺血区神经元是有害的，故患者一旦发生脑缺血，严格地控制血糖可以减低梗死的严重程度。现已公认糖尿病对缺血性脑血管有肯定影响。糖尿病病人脑梗塞发生率约是同年龄组人群的2 倍以上。及早发现和合理治疗糖尿病，对于预防和治疗缺血性脑血管，减少发病率，降低死亡率都将是有益的。 对1 型和2 型糖尿病患者应该很好的控制血压控制血糖以减少微血管并发症。第一步是饮食控制和锻炼，第二步是口服降糖药物，第三步是用胰岛素治疗。

3. 心脏病 各种心脏病患者均易伴发中风，以风心病和冠心病更为突出。对前者主要是防治风湿热和风湿性心内膜炎，后者主要是防治高血压和动脉粥样硬化。心房纤颤（房颤）作为最常见的心律失常之一，和心血管突发事件密切相关，是中风的高危因素。心脏病合并房颤者发生血管突发事件的机率较不合并房颤者增加约4～8 倍，其年发生率可达45%。 无论瓣膜性和非瓣膜性房颤人群，其中风危险性均随年龄增长而增加，尤以后者更加明显。所以高龄患者的房颤是独立的中风危险因素。房颤患者发生卒中的原因主要是左房及左心耳血栓形成后脱落。关于房颤时心房内血栓形成的时间，以往认为至少在房颤发生2 d 后才能形成。现通过经管超声研究发现，栓子在房颤初期就可形成，并需大约14 d才能固定或自溶。超声检查时发现左房内烟雾状回声，即所谓自发性超声显影可认为是房颤时反复发生左房血栓的先兆，应予以高度重视，及时采取抗凝治疗。既往研究曾提示，复发性、慢性房颤脑栓塞率分别低于初发性、阵发性房颤，但目前研究表明，各种类型房颤的脑栓塞率之间并无明显区别。

4 .血脂 血脂对于缺血性脑血管疾病来说，并不像对于冠状动脉疾病那样成为独立危险因素。研究者认为，血清胆固醇水平，与缺血性脑卒中呈正相关，而与出血性脑卒中呈负相关。有一项对日本国性的研究表明：血清总胆固醇增高，即平均达到200mg/dl 者，因大血管动脉粥样硬化导致的脑卒中发病率增加；但血清总胆固醇较低，即平均177 mg/dl者，因小血管疾病导致的腔隙性梗死发病率增加。给高胆固醇症患者应用羟甲基戊二酰辅酶A抑制剂辛伐他汀治疗，脑卒中发病率下降了33%。同时，大规模的临床试验研究也表明冠状动脉疾病及心梗后患者和高胆固醇血症患者应用辛伐他汀后，一过性脑缺血发作和缺血性脑血管疾病发病率明显减少，其减少幅度达30%。人们对于缺血性疾病研究证实，普伐他汀长期用于预防脑卒中，可使缺血性脑卒中发病的危险降低23%，对包括出血性脑卒中在内的所有脑卒中发病率可降低19%。同时，普伐他汀并不增加出血风险。脑卒中的病因学提示，普伐他汀所致发病危险降低的原因，是由于能预防房颤和心梗后继发的心室血栓栓子脱落，而不是使动脉粥样硬化样脑卒中减少。

5. 无症状颈内动脉狭窄 由于无症状的颈内动脉颅外段狭窄与中风有密切关系，应参照短暂性脑缺血发作采取积极内科治疗，对于狭窄程度>80%的患者可推荐颈动脉内膜剥离术介入血管成形术，要充分考虑手术的风险和成本效益。血液高凝状态在某些人群中，红细胞压积升高可使缺血性脑血管疾病危险增加，研究指出脑梗塞的发生率增高与红细胞压积升高有关，要设法减少和维持正常血球压积水平。高纤维蛋白原与血球压积升高一样是导血黏度升高的主要原因，可使缺血性脑血管疾病的危险增加，蝮蛇抗栓酶尿激酶、东菱克栓酶可使纤维蛋白原降低和维持到正常水平。禁烟、合理饮食、控制体重、适当体育锻炼、慎服避孕药、禁吸毒等。有研究表明，少量酒精对防治心血管事件有益，故不需禁止饮酒，但高血压、糖尿病、痛风患者仍需严格控制饮酒。