前循环破裂动脉瘤早期显微手术疗效分析

[摘要] 目的 探讨前循环破裂动脉瘤早期手术治疗的方法和疗效。 方法 回顾性分析整群选取的该院2013年4月―2015年5月收治的71例破裂动脉瘤手术治疗患者病例资料，按Hunt-Hess分级，其中Ⅰ～Ⅲ级58例，Ⅳ～Ⅴ级13例；所有患者均在发病后72 h内早期行显微手术夹闭，以格拉斯哥预后评分量表（GOS）对患者进行神经功能评分。 结果 71例患者均在显微镜下行手术夹闭，影像学检查共发现动脉瘤74个，3例为多发动脉瘤，5例宽颈动脉瘤均使用两个动脉瘤夹共同夹闭，所有病例均一期夹闭。术后6个月GOS评分，预后良好（5分）55例（77.5%），轻残（4分）4例（5.6%），重残4例（5.6%），植物生存3例（4.2%），死亡5例（7.0%）。 结论 前循环破裂动脉瘤早期积极显微手术可有效改善预后，提高生存质量。

[关键词] 前循环；颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血；早期显微手术；临床疗效

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（a）-0027-03

Early Microsurgery for Ruptured Intracranial Anterior Circulation Aneurysms

CAO Hong-lei1， CAO Hong-yan2

1.Department of Neurosurgery， Nanyang the First People’s Hospital， Nanyang， Henan Province， 473000 China；

2.Imaging Department， Nanyang the First People’s Hospital， Nanyang， Henan Province， 473000 China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of early microsurgery for ruptured intracranial anterior circulation aneurysms. Methods Seventy-one cases with ruptured intracranial anterior circulation aneurysms undergoing surgery in our department from April 2013 to May 2015 were analyzed retrospectively. According to Hunt and Hess classification， 58 cases were in grade I～Ⅲ and 13 cases in grade Ⅳ～Ⅴ.All patients underwent microsurgery for clipping within 72 hours after onset. The neurological functions were scored according to Glasgow Outcome Scale （GOS）. Results All of the 71 patients with ruptured intracranial anterior circulation aneurysms were clipped successfully. Imaging examination showed that there were a total of 74 aneurysms. Three cases with multiple aneurysms， 5 cases with wide-necked aneurysms were treated by clipping two aneurysms together. One-stage clipping was achieved in all the patients. GOS 6 months after surgery showed good outcome （5 points） in 55 cases （77.5%）， mild disability （4 points） in 4 cases （5.6%）， severe disability in 4 cases （5.6%）， persistent vegetative state in 3 cases （4.2%）， and death in 5 cases （7.0%） after surgery. Conclusion Early microsurgery is an effective treatment for ruptured intracranial anterior circulation cerebral aneurysms， which may significantly improve the survival rate and life quality of the patients.

[Key words] Anterior circulation； Intracranial aneurysm； Subarachnoid hemorrhage； Early microsurgery； Clinical curative effect

随着医疗设备的发展，多排CTA、全脑血管造影术的应用，由颅内动脉瘤破裂引起颅内出血的病因可以早期确诊。动脉瘤破裂后，若不及时手术或介入处理，早期可能再次破裂出血，一旦再次出血可导致高死亡率及致残率[1]。目前多主张早期手术治疗。早期手术治疗，可以降低致残率、死亡率，提高患者生存质量。回顾性分析该科2013年4月―201a5年5月收治的71例前循环破裂动脉瘤手术治疗患者病例资料，确诊为动脉瘤破裂出血，排除手术禁忌症后，所有患者均在入院后72 h内行开颅动脉瘤夹闭手术治疗，手术效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2013年9月―2015年1月病例，男40例，女31例，年龄32～72岁，平均（44.3±12.6）岁。Hunt-Hess分级：71例患者中Ⅰ级28例，Ⅱ级23例，Ⅲ级7例，Ⅳ级10例，Ⅴ级3例。

1.2 临床表现

67例突发剧烈头痛伴恶心、呕吐症状，眼睑下垂2例，脑室出血2例，其中伴有癫痫发作3例，单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大、深度昏迷及呼吸抑制3例。

1.3 影像学检查

采用德国Siemens SOMATOM Definision AS 64排128层螺旋CT设定扫描程序行颅脑CTA检查。对于CTA检查未发现动脉瘤者行DSA检查，应用飞利浦ALLURA XPER FD 20血管机对患者进行检查，若发现异常，选择机器“head 3D”模式，行异常血管旋转造影检查。

71例患者入院时头颅CT平扫均提示基底池、侧裂池、纵裂池、脑室或蛛网膜下腔高密度影。Fisher分级：广泛弥散性47例，密集性出血15例，淡薄性7例，脑室内2例。CTA联合DSA共同发现动脉瘤74个，大脑中动脉动脉瘤33个，前交通动脉瘤17个，后交通动脉瘤10个，颈内动脉动脉瘤8个，大脑前动脉动脉瘤3个；其中大型动脉瘤5个（直径25 mm≥16 mm）。

1.4 治疗方法

所有患者入院后均给予止血、脱水等常规治疗。出血较少、病情相对稳定，完善术前检查，72 h内给予显微镜下翼点入路开颅夹闭手术。出现脑疝致呼吸、循环紊乱者给予呼吸机辅助呼吸，血管活性药物应用，病情允许紧急手术，采用扩大翼点入路手术夹闭，术中脑组织肿胀明显给予去骨瓣减压。脑室出血先行侧脑室钻孔置管引流，释放脑脊液，减轻颅内压力。显微镜下经侧裂分离蛛网膜，探查载瘤动脉，暴露责任动脉瘤，分离出瘤颈，以动脉瘤夹夹闭，宽颈动脉瘤以两侧分别交叉夹闭。术中动脉瘤破裂18例，吸引器快速吸出血液，应用临时阻断技术直视下临时阻断载瘤，阻断时间5～9 min，平均7.88 min，动脉瘤夹闭满意时恢复血供，被夹闭动脉瘤载瘤动脉用罂粟碱棉片贴敷10～20 min，术毕常规关颅。术后给予预防脑血管痉挛、营养神经等药物治疗，腰椎穿刺释放血性脑脊液，1次/2 d，直至脑脊液清亮。生命体征稳定后早期行高压氧、针灸等康复治疗。

2 结果

根据71例患者术前Hunt-Hess分级与术后6个月格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale GOS）对治疗效果进行评估，见表1。

71例患者手术时间1.5～4.5 h，平均（3.0±1.5） h，住院天数11～70 d，术后2周68例复查头部CTA，显示动脉瘤夹闭满意，3例宽颈动脉瘤少量瘤颈残留。术后6个月GOS评分，预后良好（5分）55例（77.5%），轻残（4分）4例（5.6%），重残4例（5.6%），植物生存3例（4.2%），死亡5例（7.0%）。

表1 71例患者术前Hunt-Hess分级与术后6个月GOS评分

3 讨论

颅内动脉瘤是一种颅内动脉血管壁局部异常而产生的瘤样突起。颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的首位病因，约占70%[2]。该研究中CT表现为蛛网膜下腔出血的66例（93.0%）。随着诊疗技术的发展，动脉瘤诊断越来越精确，明确诊断和早期手术不仅能够降低动脉瘤再次破裂风险，也能降低脑血管痉挛、脑积水等的发生率，有助于改善患者预后[3]。结合该组资料，从手术时机、术中操作要点及术后处理三方面加以讨论。

根据Hunt-Hess分级主张低分级（Ⅰ～Ⅲ级）破裂动脉瘤及早手术可取得明确的疗效[4]，而对于高分级（Ⅳ～Ⅴ级）破裂动脉瘤的手术时机存在争议。该组研究中Ⅰ～Ⅲ级58例，预后良好（5～4分）51例（87.9%），预后不良（3～2分）4例（6.9%），死亡（1分）3例（5.2%）。Ⅳ～Ⅴ级13例，预后良好（5～4分）8例（61.5%），预后不良（3～2分）3例（23.1%），死亡（1分）2例（15.4%）。表明即使高分级破裂动脉瘤早期手术也能够明显改善预后。张文波等[5]报道，33例Ⅳ～Ⅴ级患者均于入院后，早期（≤72 h）行扩大翼点入路显微外科手术夹闭动脉瘤，按GOS评分进行疗效评价，预后良好（5～4分）18例（54.5%），预后不良（3～2分）11例（33.4%），死亡（1分）4例（12.1%），与该研究结果基本相一致。对于高分级患者，往往出现明显脑肿胀，尽早手术同时去骨板减压能够降低术后脑水肿，控制颅内压，增加脑灌注，促进神经功能恢复[6]。

单纯蛛网膜下腔出血无明显脑积水及脑水肿患者，行翼点入路开颅即可充分暴露动脉瘤及周围神经、血管；合并血肿患者先清除血肿，充分释放颈动脉池、侧裂池脑脊液，降低颅内压，也能够顺利夹闭动脉瘤；术前已经形成脑疝或脑积水，颅内压较高患者，可在开颅前于对侧额角行脑室外引流，已达到降低颅内压、增加手术显露空间[7]。术中动脉瘤再次破裂出血是最凶险的情况，处理不当可导致患者严重致残甚至死亡，该研究中18例术中动脉瘤再次破裂出血，尽快吸引出病灶周围出血，脑棉片压迫破口暂时止血，保持术野清晰，同时应用临时阻断夹，阻断载瘤动脉近、远端血供，再仔细分离瘤颈避开周围重要神经、血供组织予以夹闭，瘤颈夹闭满意再恢复载瘤动脉血供。临时阻断时间平均7.88分钟，尽量避免超过15 min，超过15 min易发生缺血性损害[8]。术中应用自动牵开器，尽量轻柔操作，避免过度牵拉脑组织，以免发生术后脑水肿及脑组织挫伤。

动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血可造成脑血管痉挛，可造成脑组织缺血、缺氧，严重者可导致脑水肿、脑梗死，影响患者预后。术后给予腰椎穿刺或腰大池置管持续引流，释放血性脑脊液可减少脑血管痉挛的发生。给予尼莫地平等钙离子拮抗剂以及3H（高血压、高血容、血液稀释）治疗，防止脑血管痉挛引起的迟发性脑损伤[9]。术后癫痫的发生也是影响预后的重要因素，该组研究中1例患者术后癫痫发作，导致呼吸骤停，虽经过积极抢救，仍出现急性脑水肿，脑干功能受损，患者术后长期昏迷。在预防开颅术后癫痫发作的研究中，术后给予丙戊酸钠可有效预防癫痫的发生，丙戊酸钠可快速达到治疗剂量血药浓度且不良反应少，不影响患者意识，有利于观察患者神志变化情况[10]。术后早期癫痫的发生主要是由于皮层受刺激引起神经细胞异常放电，是一种自限性过程，短期的抗癫痫药物控制即可，应该常规应用[11]。是否需要长期服用抗癫痫药物，取决于远期是否发生癫痫，远期癫痫的发生则可能由于皮层瘢痕或其他原因引起。

综上所述，前循环动脉瘤显微手术技术已经较为成熟，手术入路及处理方法较多，对于前循环破裂动脉瘤早期手术，可有效防止再次破裂，对于蛛网膜下腔血肿及颅内血肿可较为彻底清除，对于高分级动脉瘤早期手术同样能够明显改善患者预后，提高患者生存质量，临床效果显著，值得推广。

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（收稿日期：2015-11-03）