结合胰岛素治疗浅谈中医消渴病的现状与发展

循证医学资料显示，越来越多的2型糖尿病患者接受了胰岛素治疗，与此同时，各种剂型的胰岛素相继产生，成功控制了糖尿病患者的血糖，阻止、延缓了糖尿病并发症的发生和发展，改善了他们的生存、生活质量。

1921年，诺贝尔医学奖获得者加拿大著名学者FG班廷和CH贝斯特发现了胰岛素，次年运用于临床，从此开创了胰岛素治疗糖尿病的先河，成为糖尿病治疗发展史中的里程碑。后来从动物胰岛素发展到人胰岛素，再到胰岛素类似物；从短效胰岛素-中效胰岛素-长效胰岛素-预混胰岛素-超短效胰岛素；从不同的侧面折射出胰岛素的改进，完善和发展过程；其实也是一个优胜劣汰的发展历程，同时反映出糖尿病专科医师对各种血糖变化的应对策略，因此我们将掌握胰岛素治疗糖尿病的专科医生称为"艺术家"，这也正是人们在探索胰岛素征服糖尿病发展过程中思想活跃，不断创新，实现进步的现性思维方法和认识的演变，飞跃。为伴随此后出现的医学营养，运动锻炼，自我血糖检测，药物治疗，健康宣传教育奠定了循证医学依据。

祖国医学对消渴病的认识侧重于整体观念和辨证论治的宏观理念。通过望、闻、问、切四诊方法获取患者的外在征象，司外揣内，运用中医理论知识推测、演绎消渴病的病因、病性、病位、病势，归纳出消渴病的概念，建立了一整套以人的主观能动性为理念的该病诊疗系统，因这种思维、推理是建立在反复的临床实践基础上，故其对本病整体的判断能力也可在反复实践的过程中得到经验升华。

自宋代以来，先贤们提出的三消辩证影响明清至今，如刘河间的《三消论》；《医学心悟o三消》中说：治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。客观上说，三消辩证模式已完全束缚了中医消渴病的诊治思路。晋代名医施今墨、祝谌予在"勤求古训，博采众方"的基础上，时有革新之议，建国后本世纪50年代，祝甚谌予又提出了活血化瘀治疗糖尿病及其并发症，创立了降糖活血方，大大提高了临床疗效。本世纪初期，吕仁和教授勤于实践，勇于创新，在继承中医理论的前提下，更致力于糖尿病肾病等并发症的研究，基于消渴病并发肾病的实际，提出了糖尿病微血管并发症络脉微型症瘕形成病机学说，认为糖尿病肾病实质上是消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结于络脉，形成微型症瘕，由瘕聚建渐成症积的过程，所以治疗在重视活血化瘀的基础上，更提出软坚散结的治法，在方法学上发展了活血化瘀治法，使临床疗效显著提高。

面对糖尿病的辩证方法，现代学者已然突破了三消辩证模式，比较重视分型辨证，吕仁和教授临床习用分期分型辨证方法，主张在分期的基础上，以本虚定证型，以标实辩征候，根据病情的本虚标实、轻重缓急，辩证选方。实际上是一种本虚标实的辩证模式，其特点是体系开放，便于突出中医治病个体化原则，与胰岛素的个体化治疗不谋而合，国内外学者针对"血糖四分体"学说（糖化血红蛋白，空腹血糖，餐后血糖，血糖波动四部分），认为长期大幅度血糖波动会增加氧化应激促进糖尿病微血管并发症的发生；对血管内皮细胞的损伤比持续高血糖更严重，并认为慢性持续高血糖和血糖波动是糖尿病代谢紊乱的两个独立组成部分。这说明血糖应控制在一个很窄的范围内，于是相继出现了适当的胰岛素降糖策略，如模拟胰岛素正常生理模式是糖尿病治疗的指导方向；预混胰岛素控制餐后血糖迅速升高及全天血糖的整体水平均十分重要，因为餐后血糖水平迅速升高与不良心血管疾病转归相关联。如餐后和空腹血糖均达标，则可显著改善糖尿病患者糖化血红蛋白（是反映一段时间内血糖整体水平的指标）的水平。反映了整体观与个体化诊病模式的有机结合。北京医科大学第一临床医学院的赵进喜教授，基于张仲景三阴三阳辨证方法，结合消渴病的临床实际，主张"辩体质，辨病，辩证三位一体"的辩证模式，以此为基础，建立糖尿病及其并发症中药系列方，经临床使用，取得良好的治疗效果，初步显示出中医药防治糖尿病及其并发症的独特化优势。

今天，消渴病的临床实践又为我们提供了新的课题，随着各种剂型胰岛素的广泛应用，血糖控制已不再是消渴患者降糖治疗的一大难题；但糖尿病慢性血管并发症的防治，国际医学界仍无满意的治疗效果，所以成为国内外研究的热点，美国·加拿大发起的糖尿病并发症控制的研究（下称DCCT）使我们了解了糖尿病的强化治疗，内容包括：①患者个体化血糖控制目标；②胰岛素治疗方式：每日多次皮下注射胰岛素或胰岛素泵连续皮下输注两种方法；③对糖尿病患者进行糖尿病教育；④患者常年坚持自我血糖监测（3次/d）；⑤患者每日记录糖尿病日记。缺少上述5项任何一条，强化胰岛素都难以获得良好的血糖控制。事实胜于雄辩，DCCT以无可争辩的事实证明每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗在血糖控制疗效及预防并发症上均显著优于每日注射2次胰岛素的常规方法。遗憾的是，中医药降糖起效较慢，迄今为止，甚至还没有一种中药制剂能与胰岛素相媲美。

综合中医治疗消渴病的难点，存在以下亟待解决的问题，首先，如何客观评价和科学证实中医药治疗消渴病的优势，关键是要有客观统一的诊断和疗效评价标准。其次，中医消渴病的诊断和疗效评价目前还仅限于少数几个证，尚未形成证诊断标准和疗效评价的统一体系。需要进一步完善。再次，中医重视消渴病某一阶段机体的整体状态，西医重视靶器官的病理生理改变，中医消渴病临床的客观化、规范化，力挺于循证医学的证据研究，除要求有西医诊断和有关的理化指标进行量化外，还要有中医证自己的客观规范，中医消渴病主要应从中医证状态下的生理、病理改变方面开展工作，这种证研究的意义，不仅在于证的所谓实质的探讨，更在于为证状态判定的规范提供更多客观的量化的指标，不再是揣测性的。