异位妊娠药物保守治疗64例临床分析

【摘要】 目的 探讨甲氨喋呤(MTX)联合米非司酮保守治疗异位妊娠的优点和可行性。方法 回顾分析64例异位妊娠患者采用甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗的临床资料。结果 57例患者保守治疗成功(成功率89%),7例改行手术。结论 甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮治疗异位妊娠是一种具有临床价值的治疗方法。

【关键词】 异位妊娠;保守治疗

异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是妇产科常见的急腹症之一,发病率为1%,有逐年增加的趋势,并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症[1]。随着阴道B超、血β-HCG检测技术的提高,以及妇科医生对EP高度警惕,绝大多数EP已能在早期未破裂前确诊,从而为药物治疗创造了条件。我院2004~2008年以来对64例未破裂型异位妊娠患者采取保守治疗,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64例,年龄17~36岁,平均27岁,其中未产妇35例,经产妇29例,45例患者有药物流产史和人工流产史,2例患者为二次异位妊娠。有腹痛33例,阴道不规则出血41例,带环受孕10例。诊断依据:根据临床表现,停经及腹痛,下腹坠胀,阴道少量不规则出血史,B超示宫内无妊娠迹象,附件区见包块,血、尿绒毛膜促性腺激素(HCG)实验阳性确认为异位妊娠。用药指征:生命体征平稳,无晕厥症状;尿HCG阳性,血β-HCG在1000~5000 mIU/L; B超示异位妊娠包块≤5 cm;肝肾功能、凝血功能正常,血常规在正常范围。

1.2 方法 甲氨喋呤(MTX)0.4 mg/kg,1次/d,臀部肌注,连用5 d为一疗程。疗程结束后4~7 d,血β-HCG下降15%时停药观察,总量

1.3 监测指标 密切观察生命体征、腹痛及阴道出血情况,在治疗的3、7、10 d抽血查血β-HCG,肝肾功能,血常规,以观察胚胎存活与否及药物毒副反应,每周行B超检查了解盆腔包块、妊娠囊及直肠窝积液情况。

1.4 疗效评定标准 治愈:腹痛、阴道流血症状消失;血β-HCG降至正常或降至800 mIU/L以下;异位妊娠包块不再扩大或缩小、消失。失败:治疗期间,出现腹痛加重,血β-HCG不下降或增高,盆腔包块未缩小或增大,治疗过程中出现手术适应征,行剖腹探查术。

2 结果

2.1 治疗结果 57例保守治疗成功率89%(57/64)。7例(11%)改行手术,7例中或因血β-HCG升高,或因附件区包块增大及不能忍受腹痛或药物副反应而改行手术,其中多数患者兼有以上或两种以上原因,术中探查腹腔内出血2例达400 ml,其余5例均

2.2 疗程和药物用量 需行MTX 2个疗程治疗者7例,占11%。人均使用NTX 5.23 d,人均用量114 mg,米非司酮人均使用7.1 d,人均用量355 mg。

2.3 药物副反应 10例出现恶心、呕吐等胃肠道反应,2例出现口腔溃疡,12例出现食欲不振、乏力、精神倦怠。未发现有骨髓抑制及肝肾功能异常的症状。

2.4 血β-HCG下降与临床症状消失情况 33例血β-HCG 3 d后大幅下降,7 d后27例血β-HCG降至正常;32例血β-HCG下降至800 mIU/L,有5例血β-HCG持续不降,改为手术治疗。临床症状1周内消失49例。

2.5 包块缩小时间 45例包块直径

3 讨论

3.1 药物保守治疗的优点 随着异位妊娠发生率的逐年上升且渐趋年轻化,未曾生育的患者逐渐增多,本组占54.7%(35/64),药物治疗EP作为一种非创伤性治疗方法,尽可能的保留了输卵管,为要求生育患者提供了更多的受孕可能,且因为不需要开腹,易被患者接受。妇科超声诊断技术的进步和血β-HCG检测技术灵敏度的增加,使很多异位妊娠在破裂或流产前得以诊断,为药物保守治疗提供了条件。

3.2 正确认识治疗反应,准确把握手术指征MTX是抗代谢药,是叶酸的拮抗剂,可与二氢叶酸还原酶结合,干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸,使DNA合成受阻。MTX治疗异位妊娠的主要作用表现在抑制细胞型滋养细胞的增殖,进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成[2]。滋养细胞对此药相对的敏感,用药后滋养细胞受阻,从而使异位妊娠胚胎停止发育,终被吸收。米非司酮对异位妊娠的作用机制与抗早孕机制相似,因其与内源性黄体酮竞争受体,产生较强的抗黄体酮作用。使妊娠的蜕膜及绒毛组织变性坏死,影响胚胎的发育。且可作用于下正脑和垂体的水平,使LH、FSH下降,黄体溶解,从而使妊娠不能维持。两者联合应用成功率高,可减少输卵管破裂的危险性,主张其治疗指征可以放宽,可以用于有胎儿波动或治疗血β-HCG>2000 mIU/L的患者[3]。本组资料64例中,57例保守治疗成功,7例采取手术治疗。7例患者病灶包块无明显缩小,其中5例血β-HCG持续下降,腹痛症状加重,因腹腔内出血,输卵管妊娠破裂,行手术治疗;另2例因包块增大,不能耐受药物副反应而改行手术。有资料显示,在保守治疗过程中,发现血β-HCG并非呈持续下降的趋势,有可能出现先下降,再反弹升高,再下降的情况,认为是MTX注射后抑制快速增长的滋养细胞,摧毁胚胎及胎盘绒毛,使异位妊娠流产,在此过程中加快了HCG的释放,致使血β-HCG一段时间内有所升高,又逐渐下降。目前有的医院将血β-HCG、腹痛加重、附件包块增大作为治疗失败,改行手术的指征。妇产科医生应了解用药后的反应、表现及疾病转归的规律,正确分析B超和血β-HCG血测结果以及患者治疗后的反应,准确把握手术指征,减少不必要的手术,提高保守治疗成功率的关键。关于药物的副作用,本组患者有轻度的恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道反应;2例出现口腔溃疡,未发现有骨髓抑制及肝肾功能异常的症状。MTX治疗的安全性已通过大量滋养细胞肿瘤后得到证实,它不诱发其他肿瘤,也不致增加以后妊娠的流产率和畸胎率。总之,MTX联合米非司酮治疗异位妊娠是一种较好的方法,值得临床推广应用。

参 考 文 献

[1] 丰有吉,沈铿.妇产科学.人民卫生出版社,2005:67-68.

[2] 欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗症状.实用妇科与产科杂志,2003,19(5):309.

[3] 郭燕燕,周世梅.实用妇产科药物治疗学.人民卫生出版社,2003:317-318.