抗结核药物的规范化使用

耐药结核病产生的根本原因就是患者未能接受或执行规范化治疗方案。而日前国家疾病控制和预防中心、结核病控制和预防中心通过对我国6个省级结核病防治医院的828例患者进行调查研究发现，只有18%的新发患者和9%的复发患者接受了世界卫生组织(WHO)或国家结核病控制项目(NTP)所推荐的规范化抗结核病治疗方案。当然，研究者也认为该研究有一定局限性，但也折射出一定问题，意味着耐药结核病存在较大的潜在发展威胁。研究者还指出，二线药物如果不能恰当地应用，就会增加MDR-TB和XDR-TB发生风险。而且，过多使用可能还会增加不良反应。不合理用药不仅给患者带来健康和经济负担，并由此也增加了向更广泛人群传播耐药结核病的危险。另外，考虑到MDR-TB在中国的流行，连同标准化治疗的药敏试验也应该在临床上引起关注，优先考虑。

接受抗结核药物治疗对象

凡被确诊为活动性肺结核的患者都是化疗的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是化疗的主要对象，尤以新涂阳肺结核患者为重点。治疗前，应对患者进行痰涂片及胸部X线等检查外，已确诊的活动性肺结核患者还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各1次，作为治疗前本底资料。

常用的抗结核药物

异烟肼(简写INH，H)片剂，0.1 g/片，特制0.3 g/片；利福平(简写RFP，R)胶囊剂，0.15 g/粒，特制0.3 g/粒；利福喷丁(Rifapentine)胶囊剂，0.15 g/粒；吡嗪酰胺(简写PZA，Z)片剂，0.25 g/片，特制0.5 g/片；乙胺丁醇(简写EMB，E)片剂，0.25 g/片；链霉素(简写SM，S)注射剂(硫酸盐)，每支0.75 g/支。

这些药物常用方法和用量见表1。

常用抗结核药物的不良反应和处理

不良反应的处理原则 ①治疗前要了解患者的药物过敏史和肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。②要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，要及时报告医生。③口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县(区)结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。④轻微不良反应，例如胃肠道反应和关节痛等，可在医生观察指导下继续用药。⑤如不良反应较重，应及时报告县(区)结防机构，并嘱患者到县(区)结防机构就诊，经临床观察决定是否停用导致不良反应的药物，不得自行任意更改化疗方案。⑥如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗卫生机构诊治，同时要按照药品不良反应报告规范进行报告。常用抗结核药物不良反应详见表2。

具体化学治疗方案

初治活动性肺结核化疗方案 新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗。

2H3R3Z3E3/4H3R3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。

继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。

全疗程共计90次。

2HRZE/4HR

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇1次/日，共2个月。用药60次。

继续期：异烟肼、利福平1次/日，共4个月。用药120次。

全疗程共计180次。

核心提示

如新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加1次查痰；如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。

如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。

所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳肺结核化疗方案治疗。

儿童慎用乙胺丁醇。

对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。

复治涂阳肺结核化疗方案

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。

继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。

全疗程共计120次。

2HRZES/6HRE

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。

继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇1次/日，共6个月，用药180次。

全疗程共计240次。

核心提示

因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE。

如复治涂阳肺结核患者治疗到第２个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长1个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者则应再延长1个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加1次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败。

复治涂阳肺结核患者复治失败，不再为其提供免费治疗。

在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验，根据药敏试验结果制定化疗方案。

结核性胸膜炎推荐化疗方案

2HRZE/10HRE

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇1次/日，共2个月，用药60次。

继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇1次/日，共10个月，用药300次。

全疗程共计360次。

2H3R3Z3E3/10H3R3E3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。

继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共10个月，用药150次。全疗程共计180次。

中断治疗或返回患者的治疗

初治活动性肺结核患者(包括结核性胸膜炎)中断治疗后的继续治疗见表3。复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗见表4。

治疗期间及治疗结束时的检查

初治肺结核患者于2、5、6个月末，复治涂阳肺结核患者于2、5、8个月末要对其进行痰涂片随访检查。

治疗强化期每个月末及在治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状或其他不良反应时，应进行肝功能等相应检查。

治疗1个月末查血常规、尿常规、心电图等各1次，观察不良反应；治疗结束进行X线胸片检查以帮助判定治疗效果。

链接

MDR-TB和XDR-TB的防治耐多药肺结核可疑者包括慢性患者(经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者)，与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者，复治涂阳患者(包括复治失败患者)，治疗3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。耐多药肺结核的治疗推荐使用标准化的治疗方案，特殊情况下可采取个体化治疗方案。要坚持联合用药，方案中至少包括4种有效的抗结核药物。