10例有配伍禁忌或者不良相互作用的处方分析

例1

患者，男，42岁，内科。临床诊断：胃炎。处方：缬沙坦胶囊40 mg×1盒；用法：40 mg，1次/日。氯化钠注射液500 ml+维生素B6注射液0.2 g+维生素C粉针2 g，1次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+生脉注射液40 ml+氯化钾注射液1 g，1次/日，均用1天，静滴。

分析 ①临床诊断书写不全。②氯化钾输液浓度常规不≤3.4 g/L(45 mmol/L)，即250 ml容器溶媒中氯化钾≤0.85 g。③中药注射剂组分复杂，未经验证加入强电解质可能引起组分析出，微粒量大量增加，对病人不利。《中药注射剂临床使用基本原则》要求中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。④勿单纯以“盒”替代药品数量。

例2

患者，女，26岁，眼科。临床诊断：右眼外伤性青光眼术后高眼压。处方：甘露醇注射液250 ml:50 g+速尿注射液40 mg，1次/日，用1天，静滴。

分析 ①甘露醇注射液为饱和溶液，加入其他物质后易析出结晶危害患者健康，于室温低时尤甚。《国家处方集》“静脉给药注意事项”明确要求，不应该将药品加入到血液制品、甘露醇或碳酸氢钠溶液中。②速尿建议使用通用名呋塞米。

例3

患者，女，25岁，外科。临床诊断：荨麻疹。处方：氯化钠注射液250 ml+克林霉素磷酸酯粉针1.2 g，1次/日；5%葡萄糖注射液100 ml+葡萄糖酸钙注射液1 g+维生素C粉针3 g，1次/日，均用1天，静滴。

分析 ①皮炎、湿疹合并细菌感染的，可使用含抗生素的糖皮质激素外用制剂。湿疹继发感染面积较大者可酌情系统使用抗生素。但诊断应该明确。②短半衰期时间依赖性抗菌药物宜1天多次给药。③克林霉素磷酸酯说明书明确说明本品与葡萄糖酸钙为配伍禁忌，顺序输液应冲管。

例4

患者，男，74岁，耳鼻喉科。临床诊断：急性喉炎。处方：银黄颗粒4 g×2盒；用法：4 g，3次/日。氯化钠注射液250 ml+克林霉素磷酸酯粉针1.2 g，1次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+维生素C粉针2 g+阿米卡星注射液0.3 g，1次/日，均用1天，静滴。

分析 ①氨基糖苷类与林可酰胺类抗菌药物的联用存在巨大争议。《妇产科学》记载，盆腔炎性疾病住院抗生素药物治疗常用的配伍方案之一是克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案。而药典2005年版《临床用药须知》则记载，克林霉素可增强骨骼肌松弛药、氨基糖苷类抗生素的神经肌肉阻断作用，应避免合用。氨基糖苷类与林可酰胺类抗菌药物联用致死的纠纷案例非常多见，联用应十分慎重。②克林霉素为短半衰期时间依赖性抗菌药物，宜1天剂量多次给药。③氨基糖苷类药物使用时，老年患者的肾功能有一定程度的生理性减退，即使肾功能的测定值在正常范围内，仍应采用较小治疗量。老年患者应用本品后较易产生各种毒性反应，应尽可能在疗程中监测血药浓度。④阿米卡星说明书记载，“氨基糖苷类与β内酰胺类混合时可导致相互失活。本品与上述抗生素联合应用时必须分瓶滴注。阿米卡星亦不宜与其他药物同瓶滴注”。建议阿米卡星勿与其他药物混合输液。

例5

患者，女，79岁，内科。临床诊断：神经鞘瘤术后。处方：5%葡萄糖注射液250 ml+葡萄糖酸钙注射液1 g+地塞米松注射液5 mg，1次/日；氯化钠注射液250 ml+盐酸曲马多注射液0.1 g，1次/日，均用1天，静滴。

分析 ①葡萄糖酸钙与地塞米松磷酸钠混合生成磷酸钙沉淀，为理化配伍禁忌。②二类应使用专用处方。

例6

患者，男，58岁，耳鼻喉科。临床诊断：急性咽喉炎。处方：头孢克肟片0.1 g×12片×2盒；用法：0.2 g，2次/日。维生素C片0.1 g×100片；用法：0.2 g，3次/日。维生素B2片5 mg×100片；用法：10 mg，3次/日。

分析 ①维生素C、维生素B2同服可发生氧化还原反应降效，宜嘱分服。②处方＞7天用量未注明理由。

例7

患者，男，9岁，内科。临床诊断：急性肠炎。处方：氯化钠注射液250 ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠2 g，1次/日；葡萄糖氯化钠注射液250 ml+阿米卡星注射液0.2 g+氯化钾注射液0.5 g，1次/日，均用1天，静滴。

分析 ①急性肠炎选用第三代头孢+酶抑制剂用药起点偏高。②头孢哌酮钠舒巴坦钠为短半衰期时间依赖性抗菌药物，1天剂量宜分次给药。③头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素之间存在物理性配伍禁忌，因此两种药液不能直接混合。如需联合使用，可按顺序分别静脉注射这两种药物。注射时应使用不同的静脉输液管，或在注射间期用另一种已获批准的稀释液充分冲洗先前使用过的静脉输液管。此外，应尽可能延长两种药物给药的间隔时间。④为规范处方书写，建议头孢哌酮钠舒巴坦钠剂型注明，且不同制剂头孢哌酮钠与舒巴坦钠配比各异，建议明确。

例8

患者，男，34岁，中医科。临床诊断：上呼吸道感染/喘息性支气管炎。处方：茶碱缓释片0.1 g×24片×2盒；用法：0.1 g，2次/日。乳酸左氧氟沙星分散片0.2 g×12片×2盒；用法：0.2 g，2次/日。酚麻美敏片10片×2盒；用法：1片，2次/日。头孢羟氨苄胶囊0.5 g×12粒×2盒；用法：0.5 g，3次/日。

分析 ①茶碱说明书记载，“某些抗菌药物，如大环内酯类的红霉素、罗红霉素、克拉霉素，喹诺酮类的依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星，克林霉素、林可霉素等可降低茶碱清除率，增高其血药浓度，尤以红霉素和依诺沙星为著，当茶碱与上述药物配伍使用时，应适当减量”。左氧氟沙星说明书记载，“喹诺酮类抗菌药与茶碱类合用时可能由于与细胞色素P 450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。本品对茶碱的代谢虽影响较小，但合用时仍应测定茶碱类血药浓度和调整剂量”。长时间联用应十分慎重，相关纠纷时见报道。②处方＞7天用量未注明理由。

例9

患者，男，83岁，内科。临床诊断：慢性支气管炎。处方：罗红霉素胶囊0.3 g×12粒×2盒；用法：0.3 g，2次/日。茶碱缓释片0.1 g×24片×1盒；用法：0.1 g，2次/日。

分析 慢性支气管炎非急性发作期间选用抗菌药物必要性未明。

罗红霉素日剂量过大，且患者为83岁老人，更应慎重。

罗红霉素对茶碱的代谢影响小。曾有报道1例“感冒”就诊病人处方给予罗红霉素与含氨茶碱复方制剂，后患者死亡，认为医师处方存在过错是导致患者死亡原因。医学会鉴定认定诊疗过程中存在违反诊疗常规和规范过失行为，医生存在的诊疗过失与该患者的死亡存在一定的因果关系。提醒临床，勿以“影响小”而疏忽大意，小剂量联用本身可能不至于引起严重问题，却可能是纠纷的法律证据。

处方＞7天用量未注明理由。

例10

患者，男，48岁，内科。临床诊断：肠炎。处方：氯化钠注射液500 ml+头孢曲松钠粉针4 g+地塞米松注射液5 mg+氯化钾注射液1 g，1次/日；氯化钠注射液500 ml+加替沙星粉针0.4 g，1次/日；复方氯化钠注射液500 ml+氯化钾注射液1 g，1次/日，均用1天，静滴。

分析 ①头孢曲松说明书记载，“由于本品的配伍禁忌药物甚多，所以应单独给药”。②头孢曲松与氯化钾注射液存在滴速矛盾，不应同组输液。③头孢曲松与含钙制剂直接在输液管中或输液瓶中混合为严格禁忌，但冲管后是否可以先后使用存在争议。药品不良反应信息通报(第14期)建议，“使用本品时停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内(48小时内)使用含钙的药物。同时注意应在药品配制后立刻使用”。美国FDA2009年4月更新头孢曲松安全信息建议，≤28天的新生儿不得在使用头孢曲松的同时静脉给予钙剂，不得在使用或将要使用含钙的静脉注射药品时给予头孢曲松；＞28天的患者可以连续使用头孢曲松和含钙溶液，但应在两组输液之间使用可配伍的溶液充分冲洗输液管；对于任何患者，都不能在静脉输液器的“Y”接头处同时给予头孢曲松和含钙注射液。

目前FDA建议头孢曲松和钙剂可以按照上述方法同时给予≥28天的患者，因为在这些人群中产生沉淀物的风险较低。我国官方建议并未随之更新，建议临床用药应以国内官方文件为准。