门诊医保内部管理制度范文
时间：2024-04-18 17:46:36
门诊医保内部管理制度篇1
【关键词】医院；门诊收费；资金；安全管理
中图分类号：F27 文献标识码：A 文章编号：1006-0278（2013）08-078-01
随着经济的发展，最近几年，医院内部门诊收费人员运用自身职权贪污医院资金的犯罪事件屡次出现。认真研究这些经济犯罪案件，能够发现主要是由于医院的管理与监督制度不健全而引起的。所以医院应该在门诊收费的财务管理与监督方面做好工作。认真监督门诊收费的每个步骤，确保收入资金的安全性，使医院免受不必要的经济损失。
医院要想做好门诊收费工作，就需要医院领导转变观念，全面做好医院的各项管理工作。不但要重视医院业务水平的提高，而且也要重视医院门诊收费工作，制定关于门诊收费的各项规章制度，严格收费管理。随着时间的推移，门诊收费工作在医院的各项工作中显得越来越重要，因此要求医院必须要采取有效的管理措施与办法。做好门诊收费工作，才能保证医院整个财务管理工作的正常运行。
一、做好与科室的沟通工作
在医院内部要做好和各个治疗科室、辅助治疗科室的沟通工作，使医院内部人员具备团队意识，加强人员之间的联系，公开门诊收费当中出现的各种问题，以取得治疗人员的理解，从而达到加强凝聚力的目的。做好这项工作，可以促进治疗人员、药房与收费人员的沟通，使医院内部工作人员之间的矛盾减少，提高医院运行的效率。
二、掌握医院的各项规定与当前医保
随着国家的进步和经济的发展，社会医疗保险、农村合作医疗、城镇居民医疗保险已深入千家万户，这就要求医院的收费人员要熟悉以上这些方面的内容与规定，对病人做好宣传工作。比如不给予报销的项目有：1.服务类：医院挂号费、病历工本费、院外治疗费、点名手术费、自己单独请的护士费等。2.非疾病类：比如各种形式的美容费用、健美费用、整容费用、日常体检费用、减肥费用等。
三、建立健全门诊收费制度
建立健全关于医院门诊的收费管理制度，制订“门诊收费制度”，严格约束收费人员的行为，制订“收费人员岗位职责”，使收费人员的收费行为更加合理规范；同时制订“收费人员缴款制度”，要求门诊收费人员定时缴款，防止一些违法犯罪行为的出现；也要制订“门诊退款制度”，严格管理退款办法；制订“现金管理制度”，保障现金的安全，防止现金亏损现象的发生；要求医院内部人员全部依据医院的各项规章制度办事，要求门诊收费人员时刻检查自己的行为，并把其纳入年终考核。
四、严格管理收入现金
医院要设置汇总会计。门诊收费人员要在当日收费完成后及时总结，并填制当日现金报表，自行签字确认，然后一并交由汇总会计进行审核。汇总会计要认真审核每一位收费人员上交的日报表，同时把日报表的数目与实际现金数目进行核对，保证帐目与现金相符。经过严格审查后予以签字确认，然后把当日所得现金存入银行，假如当天现金上交银行不能完成，就要做好现金的保管工作，并于第二天存入银行。在一星期内汇总会计要不定期检查收费人员自己存有的现金。同时医院的财务管理单位也要经常检查收费人员留存的现金。从而保证收费人员所收现金全部上缴汇总部门。
五、严格管理收费票据
医院要建立票据回收检查制度，医院要设立专人管理票据的领取、管理、发放等环节，依据国家有关财务要求采购票据，要有专门存放收费票据的库房；汇总会计利用计算机对票据实行销号管理；单独进行票据的购买、管理、发放、销号等各项工作。必须做好票据的安全管理工作。现在医院使用的票据共分为三联：一联是病人用来交费的发票联；一联是病人拿到病房或药房，用来治疗或购药的工作票联；一联是收费人员保管的留存联。
门诊医保内部管理制度篇2
摘 要：医院在开设门诊服务的过程中，经常会面临门诊投诉事件。患者投诉的原因较多，通过开展有效的投诉管理，可及时了解医疗服务中存在的缺陷，并制定相应的改进对策，提高患者对医疗服务的满意度，打造和谐的医患关系。医院要充分认识到投诉管理工作的重要性，采取有效的措施提高服务质量，使医护人员能够拥有完善的沟通意识和服务意识，确保医院内部管理迈向科学化和精细化。关键词：投诉管理 门诊服务 质量 改进
门诊患者投诉的主要内容医院门诊每天要接待大量的患者，并为其提供医疗服务。患者在接受医疗服务的过程中，会对医疗服务具有不同的需求，除了要确保患者得到及时有效的诊断与治疗外，还要使其拥有良好的就诊体验。患者十分看重与医生、医务人员的交流，以及其所提供的服务是否到位，就诊是否便捷等。一旦患者的内心期望与所接受的就医服务产生冲突，患者就会对医疗服务产生不满，并对其进行投诉。部分患者投诉的主要内容是医务人员的服务生硬，语言不够亲切，不能为患者正确耐心解释病情，未及时嘱咐注意事项，导致患者对医疗服务产生不满并投诉。一部分患者认为在排队时需要等候较长的时间，不能在第一时间享受到就诊服务，就诊秩序比较混乱。部分患者会对医院的空间、环境和布局产生不满，影响其就医感受。还有患者在投诉中指出，医务人员并未按照其岗位职责的要求进行规范操作，如使检验样本出现丢失的现象，还会有药物发放错误、漏发放等问题，部分医务人员在收取挂号费时出现错误，患者的病案出现遗失等。少部分患者和家属缺乏必要的医疗专业知识，不能正确认识可能出现的并发症和不良反应，对于疾病的发展理解程度有限，从而影响其对诊疗结果的满意度。另外还有少部分患者不理解医院的医疗制度，对报销和收费项目存有疑惑。医务人员未及时为患者提供诊疗服务，或存在误诊误治的现象[2]。
医院开展门诊投诉管理的必要性根据调查数据显示[1]，多数患者认为医院需要对现有的投诉进行有效管理，这对于提高医院的服务质量、改善医患关系具有重要的促进作用。医院为了提高医疗服务管理水平，则要对现有的投诉管理工作予以高度重视。医院可通过投诉信息，获得有价值的资源，这对于医院服务质量的提升具有非常重要的参考作用。由于投诉通常是患者对医疗服务质量不满意的直接表达，是反映患者满意度的直观资料。因此，医院相关工作人员对投诉进行管理，确保投诉的内容得到有效分析与利用，就能够在未来的工作中更好满足患者的诉求，使患者更加信赖医院，保障患者和医院的权益。此外，投诉的内容可及时反映出医院在服务过程中所存在的缺陷与管理漏洞，通过有效的管理后，可对现有的服务流程进行优化和改进，继而提高患者的满意度。医院重视患者的投诉，并通过实际行动进行改进，可确保患者更加信赖医院，有助于医院树立良好的口碑。
加强门诊投诉管理，改进医疗服务质量近年来，我国医疗改革正在不断深入，与医疗有关的法律法规也得到进一步完善，患者的就诊理念和方式发生很大变化，尤其对医疗服务质量的要求也越来越高。门诊是医院服务的重要窗口，其工作的时效性强，节奏快，涉及的环节多，每天需接待大量的患者。由于医患接触的时间比较短，因此很容易产生投诉纠纷。如果不能及时对投诉进行处理，就会影响医院的社会效益，不利于医院树立良好的形象。因此，要采取有效的对策开展投诉管理，提高门诊的服务质量[2]。树立以人为本的理念和客户关系管理理念：医院要转变传统的思想观念，确保广大医务人员能够平等对待每一位患者，在确保患者得到有效医治的同时，充分尊重患者的人格，了解患者的需求，尊重患者的知情权和选择权。要提供诚信服务，为患者提供良好的门诊服务。由于患者在投诉过程中反映出部分医务人员的服务沟通意识比较差，不能详细告知患者相关注意事项和病情，缺乏耐心的沟通和交流，使得患者感受到与医务人员交流存在比较严重的障碍。因此，必须对现有的服务理念进行改进。由于各大医院对于信息化诊疗方式越发重视，临床医生会采用先进的仪器设备获取患者的生理指标。而医务人员与患者之间的沟通频率越来越低，部分医务人员对患者缺乏耐心。由于医务人员会将更多注意力放在疾病专业的诊断与治疗上，未考虑到患者的个人需求，缺乏人文关怀的理念，则导致患者产生被忽视的感觉，不利于打造和谐医患关系。医院要高度重视门诊投诉管理，引进客户关系管理理念，及时反馈医疗投诉的问题，加强与患者之间的交流。要建立完善的长效沟通机制，使患者和医务人员能够随时进行沟通，满足患者的需求，不断提高医院内部管理水平[3]。在投诉管理中融入PDCA理念：为了进一步提高门诊投诉管理的质量，可构建PDCA循环管理体系，根据PDCA循环的模式对投诉信息进行有效汇总和分析，并确保问题得到及时有效整改，进一步提高医疗服务质量。医院的门诊服务至关重要，部分患者对门诊环境不满意，认为现有的就诊流程存在不合理之处，如取药时间较长，排队和就诊的等候时间过长。要构建高效的就诊流程，对传统的门诊布局空间限制进行突破，积极改造传统的取药模式。患者进行缴费时，只需通过打印取药凭条的方式，就可缩短患者的取药等候时间。这种一站式取药模式，即可确保各项信息得到有效的同步管理，还可进一步改善患者的体验[4]。建立完善的就医环境：要合理对门诊的环境进行布局，为患者带来良好的心理感受，营造温馨而舒适的人性化就诊环境。部分辅助检查项目可能会由于无法集中在某个区域，导致就诊者需往返于多个楼层之间，不仅会增加就诊者的疲劳感，还会使其对医疗服务产生不满。由于门诊科室较多，可在门诊大厅设置专门的服务台和客服中心，为患者打造一站式服务模式。可设置便民门诊，使患者能够感受到温馨愉快的就医环境，使其对医院的服务更加信任。患者在门诊期间的相关诊疗信息通过计算机进行管理，计算机将门诊挂号、收费、排队叫号等系统进行整合，确保就诊流程得到有效改善，使患者的就诊时间缩短，方便患者随时进行检查、就诊和取药。完善电子叫号功能，确保候诊秩序更加完善，提高就诊服务质量和效率。可根据实际情况进行双休日与节假日门诊，为患者提供更多方便。建立多元化投诉沟通渠道：为了打造和谐的医患关系，要确保医务人员和患者得到有效沟通，并确保其贯穿整个医疗过程始终。要打造公开、透明、多元化的投诉渠道，确保医患双方积极进行互动和沟通。医院要对投诉渠道进行公示，使患者能够根据相关法律法规维护自身权益，引导患者文明表达诉求。可采用第三方调解的方式，及时解决医疗纠纷。通常会由医疗纠纷人民解调会作为第三方机构，这一机构具有天然的中立性与公信力，其调解结果会通过司法确认的方式被医患双方所了解。发挥媒体的宣传作用：受到各种客观因素的影响，医疗服务自身会存在许多不确定性。许多患者的医学知识有限，对治疗结果的期望值过高，不了解一般疾病的发展和自然转归，也不了解与之相关的并发症，很容易导致其对治疗结果的期望过大，这种与内心预期的反差，必然会产生投诉，使患者对医疗服务的质量产生怀疑。为了改变这一问题，医院要加大宣传力度，使广大群众能够充分了解到各种医疗信息，对疾病的治愈率、误诊率和单病种费用等内容进行详细的宣传，使更多患者能够体谅医院，了解治疗的规律，不再对医疗服务产生怀疑。媒体要充分发挥其自身作用，缔造正面舆论导向，使医院与患者能够及时进行沟通。重视门诊核心力量的建设：医院要确保门诊始终拥有相对稳定的高年资医生队伍，在普通门诊中必须要有中级职称以上的医生出诊，保证出诊医生数量固定，对门诊医生进行严格的管理和考核。在日常门诊服务中，除了要为患者提供普通门诊服务之外，还要有专家门诊。患者可根据自身实际情况进行自由选择，满足不同患者的需要。涉及疑难病例时，要及时由门诊专家进行会诊。设置特色门诊，如风湿病、皮肤病、口腔矫正修复等门诊，满足不同患者的需求。要成立专门的会诊中心，组织专家及时就会诊意见进行讨论，明确诊断要求，提出针对性治疗意见。要成立专门的门诊质量考评小组，定期对医院的医疗质量、安全和感染等内容进行全面的考核与评价，并将考评结果及时进行通报，对表现突出的人员进行奖励。要明确每一名工作人员的职责，可采取首诊医生负责制，确保医疗服务质量更上一层楼。要对门诊病历书写制度进行改进，使诊疗过程更加完整。要对门诊各科室的上班时间进行合理安排，最大程度满足患者的就诊需求。加强巡视力度和应急问题的处理能力：医院要结合自身的实际情况制定门诊巡视制度，并进一步落实。值班主任每天要对门诊各科室进行巡视，了解医护人员的工作情况，对医疗服务质量等内容进行巡查，加大监督力度，使广大医护人员能够为患者提供贴心、周到的服务，及时化解矛盾，提高医护人员的责任感。要保证网络通信系统发挥出正常的功能，一旦遇到问题要及时进行处理。要制定完善的应急预案，最大程度降低突发事件所带来的损失。工作人员要具备良好的职业道德，了解医院投诉管理相关法律法规和各项规章制度。要对投诉事件的内容和原因进行仔细分析，了解患者的心理，充分做到以患者为本，通过公平公正的处理方式，满足患者的需求。
结语要结合医院门诊工作的特点，积极开展投诉管理，不断提高医疗服务质量。重视投诉信息，对其进行仔细分析，了解现阶段服务中存在的不足，并加以改进，充分做到以患者为本，提高广大医务人员的服务意识，融入人性关怀理念，改善就医环境，为患者提供多元化投诉渠道，加大宣传力度，使患者能够更加信任医疗服务。参考文献[1]李洪梅,王子姝.基于门诊投诉现状浅析医院管理和人文服务[J].重庆医学,2014,43(18):2384-2385.[2]周君,王燕森,陈富强.门诊投诉原因分析及管理措施[J].中国医院,2014,18(5):48-49.[3]盛素巧.做好门诊投诉管理,提升患者满意度[J].中国伤残医学,2014,22(5):261-262.[4]纪伟伟,王耀刚,王伟平,等.新媒体在医院文化建设中的应用探讨[J].中国医院管理,2015,35(9):77-78.
门诊医保内部管理制度篇3
一、指导思想
以人人享有基本医疗卫生服务为目标，贯彻“保基本、强基层、建机制”的医改思路，坚持公立医院的公益性，探索医院管理体制、运行机制、补偿机制和监管机制的综合改革，实现政事分开、管办分开、医药分开。
坚持所有权和经营权分离的原则。建立理事会领导下的院长负责制的法人治理结构和以政府投入为主体的多渠道筹资办医体系。
坚持责权利相一致的原则。建立完善医院成本核算、收入分配、绩效管理、职称竞聘等监督、管理机制，落实医院经营管理自，强化经营管理责任，做到多劳多得、优绩优酬，充分调动医务人员积极性，努力提高医疗服务质量和水平。
坚持医药分开的原则。建立完善医药招标采购制度和监督管理机制，降低医疗服务成本和费用，建立完善预防和惩治医药卫生行业腐败长效机制。
坚持惠民便民的原则。紧紧围绕有效解决群众看病难、看病贵问题，实施一系列看得清、见效快的惠民便民服务措施，让人民群众真正获得医改带来的实惠。
二、工作目标
通过改革，将市第一医院建设成为我市医疗服务中心和区域医疗服务头的三级医院，床位编制800张，人员按核定床位数1:1.4比例核定人员编制。并逐步建立符合我市市情、科学规范的县级公立医院体制、机制；达到公益明确、布局合理、规模适当、结构优化、功能完善、富有效率。
通过改革，使市第一医院的医疗资源得到充分利用，广大干部职工潜能得到充分发挥；医疗服务质量、能力和水平得到进一步提高，承担我市城乡居民的基本医疗服务、常见病多发病的诊疗、危急重症病人救治、重大疑难疾病的诊治和转诊、自然灾害、突发公共卫生事件应急处置，并承担一定教学、科研和人才培养等工作，使人民群众常见病、多发病、危急重症的诊治在区域内能够得到基本解决，逐步降低向上一级医院的转诊率，实现百姓“大病不出市”；同时就医感受大为改善，对医院医疗服务满意度大为提高。
三、主要任务
(一)改革管理体制
1．建立以理事会为主要形式的公立医院法人治理结构。建立以理事会为主要形式的公立医院法人治理结构，实行理事会领导下的院长负责制。坚持政府主导的原则，市政府作为公立医院出资人对市第一医院建设和发展承担主要责任。成立由分管副市长为理事长、发改、卫生、财政、劳动和社会保障、编办、人事、药监、物价等部门负责人和医疗机构代表为成员的理事会，理事会日常办事机构挂靠市卫生局。理事会要制定组织章程，明确理事会职责、构成、会议制度，理事的职责、产生方式和任期，以及院长及医院管理层、监事会或职工代表大会等的职责，构建公立医院决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，做到权责明确、政事分开。
以理事会为代表的决策层，行使市第一医院的功能定位、发展规划、重大投资、重大事项、大额资金使用、院长选聘及医院管理层薪酬制定，以及预算、收支、资产、成本核算与控制等财务管理的监管等职权。
以医院院长为代表的医院管理层，负责执行、落实理事会的各项决策，实行理事会领导下的院长负责制，全面落实医院独立法人地位，保障院长经营管理自。具体管理医院的医、教、研、人、财、物等工作。副院长由院长提名并报理事会批准，按干部管理权限办理任免。医院内设的职能部门和科室负责人任免以及人员聘用和内部收入分配由医院领导班子集体讨论决定，报卫生局审查备案。对医院重大决策、重大项目投资、大额资金使用等事项，由医院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。
以监事会(或职工代表大会)为代表的监督层，负责对院长及院领导班子履职情况的监督，积极推行院务公开，推进民主管理。
2．建立院长选拔聘任制度。院长由理事会提名，按干部任免程序考察任命。探索由理事会采取公开选聘的办法，公开选拔聘用院长。实行院长任期聘用制，每届任期5年。实行院长任期目标管理，建立院长目标考核管理机制，对考核不合格或不称职的，不予续聘或提前解聘。完善医院院长收入分配激励机制和约束机制。加强院长管理能力培训，推进院长职业化、专业化建设。
3．改革人事管理。落实医院用人自，全面建立岗位管理和人员聘用制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能上能下、能进能出的用人机制。一是改革人员招聘工作，提高招聘效率。按规定的人员配备标准配齐医院工作人员，根据事业单位公开招聘有关规定和医疗卫生行业、岗位特殊性，卫生、人事行政部门在编制和岗位限额内，采取更为简捷有效的办法招聘医疗卫生专业技术人员。坚持信息、过程、结果公开和权责一致的原则，严格程序，规范运作，在监察等监督部门指导监督下，可由卫生主管部门和市第一医院具体组织实施，人事部门负责招聘方案审核，拟聘人选公示、人员聘用核准，编制部门负责办理核编手续。二是加快引进人才。引进本科以上学历，副高以上职称，或本省相关专业学科委员以上、符合年龄结构的临床各学科带头人。引进人才由医院提出计划，经卫生局审核后制定引进方案，上报市编委研究批准，依照市委、市政府《关于引进高层次人才若干规定》（委发[2007]7号）文件精神，落实优惠待遇；三是合理设置高、中、初级专业技术岗位，按照岗位设置管理规定，全面建立岗位管理和人员聘任制度。积极推行按需设岗，竞聘上岗，按岗聘用，实行全员聘任制，合同管理。打破专业职务终身制，变身份管理为岗位管理。同时提高高级职数的结构比例。岗位设置报卫生主管部门同意后，报人事部门审核。并视专业人员资格或岗位变动，每年进行一次调整，建立一支稳定的以医疗服务相适应的卫技人员队伍。
4．建立健全绩效考核体系。实施绩效工资改革。根据市政府[]34号专题会议纪要精神，医院绩效工资改革按有关政策实施，进入轨道。在职在编人员单位负担的社保基金由财政予以专项补助，列入财政预算管理，原有床位补贴取消。退休人员退休金由市机关社保管理中心直接发放给个人。医院自聘合同制卫技人员，在全院总数没有超过核定编制内，其社保基金也列入市财政预算。建立健全以公益性为核心，以医疗质量、工作绩效和社会满意度为主要指标的绩效考核办法，对医院进行目标考核，逐步扩大考核结果公开范围，并将考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩，并向重点岗位、业务骨干、临床一线、贡献较大的专业人员倾斜，形成有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。人事、财政、卫生部门依据医院上年度津贴补贴的实际发放水平、自有资金情况和经费来源情况，以及改革性补贴所需资金等因素，下达市第一医院年度绩效工资总量，扣除基础性绩效工资总额后，其余用于奖励性绩效工资的发放。同时将基础性绩效工资与奖励性绩效工资的比例由7:3调整为5:5。通过提高收入，调动医务人员工作积极性。
(二)开展重大机制改革
1．开展补偿机制改革。逐步改革以药补医机制，实现公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向服务收费和财政补助两个渠道转变。市第一医院逐年降低药品加成率，直至取消药品加成。对医院由此减少的合理收入，通过合理调整医疗服务项目和价格、探索基本医疗保障收付费制度改革、完善政府卫生投入政策等多种途径予以补偿，补偿方式及金额由市第一医院提出，报财政、卫生核定，市财政预算内列支。
对医院的基本建设和设备购置等发展建设支出，经发展改革、财政、卫生等有关部门论证批准后，建立政府专项补助资金项目库，根据轻重缓急和承受能力逐年安排所需资金，按市政府[]34号专题会议纪要落实经费。
对公立医院承担的公共卫生任务，按服务成本保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，给予专项补助。对无主病人救治费用经民政、公安部门审核后按实际发生额，报市财政予以补助。
扶持医院重点学科建设发展。力争到“十二五”末，医院外科、妇科、儿科等重点学科其技术达到三级医院水平。主要在人才等方面予以重点扶持，由政府安排专项资金。
2．合理调整医疗服务价格。充分利用上级赋予的试点县级人民政府调整医疗服务价格的权限，在规范收费的基础上，按照总量控制，结构调整的原则，适当降低一些大型医用设备检查和治疗项目价格，适当提高临床诊疗、护理、手术及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务技术价格，合理优化医院收入结构。
3．实行基本医疗保障付费方式改革。积极推进按病种付费方式，努力扩大按病种付费的病种数量并增加其对住院患者的覆盖面。探索实行按总额预付、人头付费、按服务项目付费等其他支付方式改革，实行“总额控制、分批拨付、包干使用、超支不补、定期考核、违规扣减”的制度，2012年开展按病种付费不少于12个病种（组），以后逐年增加病种（组）数。落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；建立并逐步完善补充保险、商业健康保险和道路交通保险支付方式，有效减轻群众医药费用负担。在此基础上，探索建立住院费用总额控制的机制。积极推动建立基本医疗保险经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。
(三)提升医院服务能力
按照软件建设与硬件建设相配套的原则，重点加强市第一医院人才、技术、管理、信息化等方面的建设。
1．加强科室能力建设。在加强标准化建设的基础上，按照软件建设与硬件建设相配套的原则，重点加强医院人才、技术、管理、信息化等方面的建设。加强内科、外科、妇产科、儿科、重症医学科、手术室、血液透析室、病理科、检验科、影像科、传染科、急诊科和预防保健科等基本科室能力建设，做到人员、技术和管理三配套，使群众常见病、多发病、危急重症的诊治在区域能够得到基本解决，逐步降低向上级医院的转诊率，减轻群众转诊负担。加强急诊科建设，提高危重症救治能力，建立完善院前急救体系，配备必要的救护车和调度管理系统，提升急诊急救保障能力。加强医院中医科能力建设，提高中医药服务能力和水平，按标准设置中医床位及配备相适应中医药卫生人员。
2．提高医院精细化管理水平。开展管理干部专业化培训，提高医院管理团队整体水平。医院院长参加省级三级医院培训，副院长、职能科室负责人参加设区市三级医院培训。以推行医院成本核算为切入点，建立健全公立医院经济运行和财务管理制度，建立医院总会计师制度，实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规使用”的预算管理办法，加强医院成本核算与控制，控制和降低医疗服务运行成本，提高医院效益和效率。依托信息系统建立医疗、财务、费用、绩效考核动态监管机制，提高管理效率和科学水平。
3．加强卫生专业技术人才队伍建设。进一步加大政策优惠力度，采取有效措施，积极培养本市内学科带头人，加强医疗、护理、影像、检验、药学、病理等卫生技术人员培养，加强医疗业务骨干培训，完善以住院医师规范化培训为重点的培训制度，制定人才培养计划，每年选拔不少于3名的骨干力量，到三级医院学习进修，同时发挥老医疗骨干传、帮、带作用，不断提升医务人员专业素质和临床诊疗能力；鼓励和引导三级医院退休医疗技术人员到我市工作。
4．加强医院医疗服务安全质量监管。开展“以病人为中心、以保障安全、提升质量、改善服务、提高效率”为主题的创建优质医院活动。建立健全医疗质量安全控制评价体系，加强人员、医疗技术和质量安全管理，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，重点抓好病历书写、手术安全、医院感染和急诊急救工作。每年1—2次邀请上级专业机构对照各项指标对医院医疗质量安全进行评价和指导。结合卫生部“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“推广优质护理服务”、“创先争优”“抗菌药物专项整治活动”及医院评价等专项活动，不断提升服务水平，提高医疗质量。推行临床路径、适宜技术和医学检查结果互认，2012年实施临床路径管理的病种数不少于20个。控制和规范医疗技术准入，积极推广适宜医疗技术，推进合理检查、合理诊疗，合理控制医药费用增长，药品收入占医药收入比重不超过47%，医疗费用年增长幅度控制在省下达的目标以内。
5．加强信息化建设。建立与区域卫生信息系统衔接的，以电子病历建设和医院管理为重点的医院信息化网络。规范社保卡“一卡通”流程，拓展医院信息系统业务功能，重点推进预约挂号、双向转诊、医学影像、门急诊挂号、收费管理、药房管理、财务管理、医保结算等信息系统建设。加强远程医学信息支持系统建设，实现与三级医院远程会诊、远程病理诊断和远程教育等，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。
(四)建立县级公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制
1．健全双向转诊机制。贯彻落实省政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制实施意见的通知》，开展县级医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心、上级医院间的合作，逐步建立基层首诊、分级医疗管理制度和双向转诊机制。劳动保障和卫生行政部门要制定鼓励双向转诊的政策措施，将医保定点医疗机构执行双向转诊和分级医疗情况列为考核指标，并将考核结果与医保支付挂钩。
2．建立县乡医疗服务联合体。加强县级医院对乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支持指导。探索通过开展纵向技术合作、托管等形式，与乡镇中心卫生院建立医疗服务联合体，提高中心卫生院医疗服务辐射能力，带动周边卫生院发展。同时，加强对其他乡镇卫生院和社区卫生服务中心的技术帮扶和指导，促进人员、技术、管理等医疗资源向下流动，提升基层医疗卫生机构技术水平，充分发挥农村三级医疗卫生服务网络的整体功能。
3．开展医疗服务对口帮扶支援。深化城市三级医院对县级医院的对口支援，推进厦门大学附属中山医院对口支援市第一医院，促进医院管理、医疗技术、重点专科、教学科研等方面的发展。深化市第一医院帮扶乡镇卫生院工作，继续实施“千名医师帮扶基层医疗卫生机构”办实事项目，采取合作、团队支援等方式，提高县级医院和乡镇卫生院的管理和服务能力。鼓励采取合作、托管、组建医疗联合体等多种方式，建立长期稳定的分工协作关系。
(五)完善惠民便民措施
1．推行预约诊疗服务。通过实行网络预约、电话预约、现场预约等多种方式开展预约诊疗，社区转诊预约的优先诊治。2012年，预约占门诊就诊量的比例达到20％；本地病人复诊预约率达到30%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到50%，节约患者就诊时间。
2．优化医院门急诊环境和流程。着力改善医院门急诊设施和条件，按日平均就诊人次需求配备轮椅、平车、候诊椅及饮水设施。开展错峰服务和分时段诊疗，简化就医手续，缩短群众等候时间。完善门诊信息管理平台，公开医疗服务信息，提供导诊、叫号、咨询、报告单打印服务和志愿者医院服务。对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病人，可开具2～4周的处方用量，方便慢病患者配药和就医。急诊病人抢救推行“三先三后”，即先救治后检查、先抢救后分科、先抢救后收费。确保急诊抢救“绿色通道”畅通无阻和救治的及时有效。
3．推广优质护理服务。增加临床护士数量，争取于2012年达到每张病床至少配备0.4名护士，每名护士平均负责患者数量不超过8个，逐步减轻患者家属对患者的生活护理。2012年医院优质护理服务覆盖30%以上的病房。
4．开展多种便民诊疗活动。全面推广使用社保卡就诊“一卡通”，继续执行出院即时结报，方便病人报销费用；对统筹区域内的参保者只收取住院医疗费用个人自付部分，其余部分与基本医疗保障经办机构直接结算。开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。组织专家名医下基层活动，开展义诊、咨询、健康讲座，将优质医疗资源送到基层。
(六)建立完善医院监管机制
1．实行卫生行政行业监管。加强卫生行政部门的行业监管职能，建立健全医疗服务监管机制，完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，依法实行全行业监管。
2．加强医院运行监管。卫生行政部门加强对医院功能定位和发展规划的监管，加强大型医用设备配置管理。控制医院特需服务规模，医院提供特需服务的床位比例不超过全部医疗服务的10%。建立公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。建立公立医院综合评价考核指标体系，对医院运行情况进行科学的量化考核。
3．加强医德医风建设。完善医德考核制度，建立完善防范和治理医药卫生行业腐败长效机制，建立投诉处罚制度，规范医务人员执业行为。
4．建立院务公开和服务满意度调查机制。落实院务公开的领导和组织实施工作，建立医疗服务行为公示制度。建立以服务满意度调查来评价医院管理成效和改进医院管理的机制，同时充分发挥社会各方面对医院的监督作用，接受社会监督。
5．充分发挥第三方调解功能。完善“五位一体”的医患纠纷调处机制，将医患纠纷的解决首先交由市医患纠纷调解中心，保障院内的正常医疗秩序。积极发展医疗意外保险和医疗责任保险,将风险适当转移。配合公安部门严厉打击“医闹”行为。
四、工作步骤
(一)调查摸底，学习考察阶段（年10月～12月）
学习文件，宣传动员；组织相关部门对市第一医院基本药物使用、业务收入、财务状况、人员编制、财政投入、资产负责、服务价格、运行成本等进行全面摸底调查，分析测算，为全面改革提供详实科学的依据。
(二)方案制定、征求意见和送审报批阶段（年12月～2012年1月）
由医改办牵头，研究制定市第一医院综合改革工作方案；征求相关部门意见提请市委、市政府审核批准。
(三)组织实施阶段（2012年月～2012年9月）
成立理事会，制定、出台相配套的政策、文件，并积极组织实施。
(四)总结阶段（2012年10月～2012年12月）。对试点工作进行全面总结。
五、保障措施
(一)加强组织领导。市政府成立县级公立医院改革试点工作领导小组，领导小组由市长任组长，分管卫生副市长任副组长，卫生、发改、财政、人事、劳动、编办、药监、物价等部门为成员，统筹协调、指导县级公立医院改革试点工作。领导小组下设办公室，挂靠卫生局。同时建立联席会议制度，定期召开联席会议，研究解决实施过程中存在的问题。
(二)强化财力保障。卫生、财政等部门要认真测算县级医院综合改革的经费预算，制定切实可行的县级医院综合改革财政补助方案。市财政按照补助方案按时足额拨付到位，保证综合改革的顺利进行。要加强政府补助经费的使用监管，提高资金使用效益。
(三)强化部门配合。市直有关部门要按照职责分工密切配合，加强沟通协调。市医改办、卫生、人事、财政等部门要加强对医院内部运行机制改革工作的指导；编制部门要按照上级有关要求，指导建立健全法人治理结构；物价部门要按照省里方案要求，做好医疗服务价格调整工作；市人事和编制部门要加强对人员招聘、绩效考核等工作的指导；市劳动和社会保障、市卫生等部门要调整政策，指导开展基本医疗保障付费方式改革，支持基层首诊、分级医疗管理制度和双向转诊机制的建立。
门诊医保内部管理制度篇4
关键词： 医疗保险 门诊统筹 四位一体
随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从2008年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述
东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。
1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用
（1）医疗保险基金的筹资标准。东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上年度全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部分为2%，门诊为1%。不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊0.3%的部分，财政补贴0.2%，个人负担0.5%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的0.8%，财政补贴0.2%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的0.2%。
（2）医保基金的分配使用。医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。参保人从连续参保并足额缴费后的第3个月起可按规定享受以上保险待遇。基金对住院和特定门诊的基本费用保险水平较高，最高支付限额为每人4万元（2009年调整为10万元），住院部分按95%核付（2009年按月领取养老金的为100%），特定门诊按60%（按月领取养老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分别提高15个百分点，同时对具体病种及核付标准也进行了明确，对于符合特定要求的基本门诊费用按照60%核付。
东莞市基本医疗保险实施定点双向逐级转诊制度，由社区卫生服务中心负责具体转诊手续，二级和三级定点医院支付比例分别降低10%和20%，并且转到非定点医疗机构的保险基金不予支付，到上级医院非转诊的急诊就医支付比例降低10%，但在指定门诊服务时间之外的急诊按照统筹基金规定支付。同时规定中草药每方剂10元以内、单处方3剂以内的按基本规定支付，规定范围内120元以下的诊疗项目和医用材料也按基本规定支付。
2、基本医疗保险监督管理
东莞市统一的社会基本医疗保险是在原职工基本医疗保险和居民大病统筹保险模式的基础上，对门诊统筹的全新运作探索，在保险监督管理方面其强调了门诊医保费用的监管革新：一是对异地定居的退休人员，每年一次性拨付门诊费用后不再参与东莞市门诊统筹；二是对特定门诊进行分类管理，将慢性和需要持续门诊治疗的疾病划分为以药物治疗和医疗技术诊疗为主的两类，由社区卫生服务机构负责治疗管理；三是在定点医疗、逐级转诊和双向转诊制度基础上，充分尊重医务人员的诊疗方案，按照总量控制、定额结算（包干）方式限额结算门诊基本医疗费用，基本药品目录和诊疗项目是保障参保人员基本医疗的基础。
3、基本医疗保险的组织实施
基本医疗保险制度涉及到财政、卫生、医疗和社保等多家政府机构，东莞市统一的基本医疗体制特别强调各有关部门的职能作用及其密切配合、加强协调的组织实施机制建设。社保部门负责医保制度的组织实施和配套管理办法，卫生管理部门负责加强医疗救治机构，特别是社区卫生服务机构的建设和管理，财政部门负责落实各项经费和财政补贴，而各级政府及相关部门主要做好宣传发动工作。同时，为了保证基本医疗保险制度的实施，东莞市统一的基本医疗体制强调了6种基金不予支付的情况，即不能出示有效身份证明材料的、超出支付范围的、涂改与冒用的、因参保者个人要求住院和提出不适合诊疗要求而发生的医疗费用，以及门诊急诊外自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医的。另外，应参保而未参保或参保后连续中断缴费3个月（含3个月）以上的人员，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，中断期间发生的医疗费基金不予核付。
二、
影响东莞市统一的基本医疗保险制度的因素
东莞市统一的基本医疗保险制度是建立在城乡统筹水平较高和社会经济发展水平基础上的，财政补贴和较完善的社区卫生服务中心（站）在实施统一的基本医疗保险制度中发挥了非常重要的作用。
1、东莞社会经济发展对统一的基本医疗保险制度制定实施的影响
改革开放以来，东莞利用区位优势，通过招商引资加快发展，实现了从农业县向新兴现代化工业城市的跨越，成为国际著名的加工制造业基地。2007年底，全市地区生产总值达3151亿元，经济总量跃居全国地级城市首位，常住人口人均地区生产总值46014元，城镇居民人均可支配收入26983元，农村居民人均纯收入11514元，经济的快速发展为2008年实施统一的社会基本医疗保险打下了扎实的经济基础。而且东莞没有下设县市，区域城乡经济发展比较均衡，2009年人口城镇化率为86.39%，城乡统筹程度较高，为基本医疗保险的城乡统筹提供了良好的社会条件。2009年人均生产总值达到56591元，增长10%，为东莞市保持和促进统一的基本医疗保险可持续健康发展提供了有力的财政保障。
2、东莞市基层医疗卫生建设对统一的基本医疗保险的支持作用
东莞市社会经济的发展，促进了东莞市医疗卫生事业的发展，2009年年末全市有医疗机构总数2106个，其中门诊、诊所、卫生站、医务室、社区卫生服务机构等基层医疗机构2033个，卫生技术人员35766人，医院病床18080张，全市建成并投入使用的社区卫生服务中心（站）348个。东莞市基层医疗卫生事业的健康快速发展，为展开基本医疗保险门诊统筹提供了基本诊疗服务，为将门诊统筹的就诊重心放在社区卫生层面提供了全方位的保障。随着东莞市三级医疗保健网的逐步完善，特别是社区卫生服务中心“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”六位一体功能的逐步完善，对促进东莞基本医疗保险制度的完善与发展发挥着越来越重要的作用。
3、东莞市人口结构对统一的基本医疗保险制度的影响
东莞市属于典型的外来务工人员集中地区，2009年全市户籍人口178.73万人，常住人口635万人，城镇常住人口548.58万人。但也有资料显示，包括暂住人口在内，当前东莞市实际人口数量可能已超过1000万。庞大的外来人员数量，为东莞市实施统一的基本医疗保险带来了较大的压力。2009年东莞市国民经济和社会发展统计公报显示，2009年年末全市参加基本医疗保险人数为536.57万，按照常住人口的统计口径测算，参保率为84.49%。如何针对外来务工人员采取有效的医疗保险措施，将对东莞市基本医疗保险的统一化进程带来较大的冲击，特别是对外来人员，户籍地大部分并没有采取城乡统筹和门诊统筹，也会影响到国家提出的社会保险关系全国转移接续的问题。
三、东莞市统一的基本医疗保险制度完善对策与借鉴
东莞市在全市范围内实施统一的基本医疗保险制度既与社会经济的高度城乡统筹有关，也得到了社区基层卫生服务机构快速发展的支持。在人均收入水平普遍较高的背景下，东莞市采取包含门诊统筹在内的统一的基本医疗保险制度，得到了财政补贴的有力支持，但同时外来务工人员数量众多，基本医疗保险制度还有待进一步完善。
1、东莞市统一的基本医疗保险制度的特点
通过分析东莞市统一的基本医疗保险制度可以看出，东莞市基本医疗保险主要是在城镇职工基本医疗保险模式的基础上，调整了灵活就业人员和城乡居民基本医疗保险模式，增加了门诊统筹，并将统筹的医疗就诊机构向基层社区卫生机构倾斜，推行以医生为主导的双向转诊、特定门诊社区服务模式和采用“总量控制、定额包干”的结算方式等，不仅有利于提高医疗保险基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的违法和控制道德风险等问题，从而保障了基金安全。在我国大力推进社会保险城乡统筹发展和进行医疗、医药、医保和公共卫生四位一体的医药卫生体制改革的背景下，无疑对其他经济水平较高地区的医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
2、完善东莞市统一的基本医疗保险制度的对策
东莞市打破城乡界限和户籍界限，建立起城乡一体的社会基本医疗保险制度，既保大病、又解决门诊待遇，对于缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥着重要的作用。但同时也应该看到，东莞市作为外来务工人员集中的经济发达地区，还有很多地方需要进一步完善。
（1）外来务工人员医疗保险转移接续问题及其完善对策。东莞市统一的基本医疗保险参保周期是按照一个自然年度享受参保待遇的，而外来务工人员的流动往往是与我国的春节紧密联系的，这种公历纪年与我国农历纪年之间的时间差不利于外来务工人
员参保并享受医疗保险待遇。而且部分外来务工人员已经参加户籍地的农村新型合作医疗，与东莞市的门诊统筹难以进行有效衔接。
外来务工人员属于单位参保或灵活就业参保两类人群，按照东莞基本医疗保险制度规定，财政补贴仅为平均工资额度的0.2%，其他费用由个人或用人单位承担。因而在账户设置上，应该根据外来务工人员的参保需求采取更为灵活的方式，避免与原户籍地医疗保险重复。未参保群体按照基本制度规定实施，可以通过单列门诊账户的储蓄模式，提高参保人员的积极性，也可以与其他医疗保险模式进行有效衔接；已参保人群可以根据个人意愿调整住院与门诊统筹的比例，适度提高门诊待遇。另外，外来务工人员工资普遍偏低，统一以东莞市平均工资为基本参照，对外来务工人员及其用人单位压力也比较大，具体措施还有待论证。
（2）社会医疗保险承办机构职能缺失问题及其完善对策。从东莞市实行统一的基本医疗保险相关的文件来看，其内容强调了卫生管理部门、财政部门和各级政府对社会保障机构的配合协调，但缺乏一个统一的协调机制。由于各部门之间属于互不隶属的平级关系，如何统筹协调在医疗保险运作过程中出现的问题，社会医疗保险承办机构并没有被赋予新的职能。总量控制、定额结算（包干）的门诊结算方式和社区医生负责的监管模式，压缩了参保人员的选择权利，但对就诊医生的约束机制尚未明确。
针对社会医疗保险承办机构的职能缺失导致可能存在的医疗质量问题，本文建议成立统一的基本医疗保险质量控制巡视小组，由人事、医疗卫生、财政、社保和地方政府派人联合组成，制定质量控制监管条例，办事机构常设在社保承办部门，负责协调和处理医疗保险实施过程中存在的问题。
（3）积极推行四位一体的医药卫生联动改革模式。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展，这既是新医改的目标，也是推进各项改革取得成效的基本保障。东莞市统一的基本医疗保险制度既得力于基层社区卫生体系的完善，也需要四大体系的紧密配合。当前门诊统筹模式中明确了诊疗医生的权限及其在控制保险基金支出中的作用，但在药品配送与价格监管、诊疗规范和预防保健方面并没有制定详细的规章制度，同时新农合中允许参保年度内未发生较大医疗费用的人员可以免费进行一次健康体检的政策也未在制度中加以体现。因而要进一步推动社会基本医疗保险的城乡统筹和住院与门诊统筹，离不开四大体系的联动协同改革。积极推行四位一体的医药卫生体制改革，促进四大体系的联动配合，对深化东莞市基本医疗保险制度改革完善具有重要的现实意义。
【参考文献】
[1] 东莞市人民政府：关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知[z].
[2] 东莞市人民政府：关于提高东莞市社会基本医疗保险待遇的通知[z].
[3] 施美君、胡春花、方艳：对基本医疗保险转诊患者的医疗关怀及管理[j].医学与哲学，2009，30（1）.
[4] 张亮、肖锦铖：医生的双重角色与医疗费用的控制[j].医学与哲学，2009，30（2）.
门诊医保内部管理制度篇5
【关键词】 舰队； 门诊部； 外科感染； 问题； 对策
中图分类号 R63 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）5-0151-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.5.083
手术室是医院感染控制的重点科室，其术前、术中、术后整个操作水平贯穿于其中并影响手术患者的预后及治疗效果[1]。长期以来，舰队门诊部外科手术的设施较基础，条件较简单，存在较大的外科感染隐患，并且受到一些客观条件的影响和制约，是基层卫生单位外科共同面临的问题。从2010年以来，舰队门诊部为了改善外科感染的现状，对目前的管理进行了规范化，取得了一定的成绩，现总结如下。
1 舰队门诊部外科感染管理过程中存在的问题
1.1 手术室安排较简易，操作功能不强
首先是舰队门诊部的建筑设计，由于无前瞻性设计，导致洁污流程不符合医院感染的要求；功能性配制房间明显不足，导致使用时经常出现分区不明确，用房安排不合理的情况发生。其次是手术人员随手用的洗手台比较老化，卫生不达标，不容易清洗，器械清洗室的设备年代比较久远，不符合目前手术的需求，器械柜分类不明晰，导致手术室的设备不能按要求摆放和使用。还有就是用于消毒的灭菌设备也不能满足目前舰队门诊外科手术的要求[2]。最后，器材的保存不规范，有的已经超过保质期还未进行定期的维护，保存环境也不符合科学要求。
1.2 预案落实不强，未强化程序
（1）手术通知不规范，手术安排无秩序，门诊部需要急诊的手术得不到相应的手术室进行手术，根据舰队的统计，在门诊部手术室进行的手术大约占65%，其中急诊手术占80%以上，对于无菌、有菌手术间的区分混乱。（2）在手术室进行手术的时候无很好的无菌环境，人员进出频繁，比较难以控制。（3）手术人员落实制度不严，未严格执行门诊部外科手术的规章制度和操作规程等。（4）手术室的护士素质参差不齐，在面对突发外科手术时缺乏必要的措施。（5）清洁、护理工人力资源不足，医生通常只关注手术，把一些器械清洗、消毒及收尾工作留给经验不足的护士，在终末消毒等环节上不能尽职尽责的完成。（6）在术前无法对特殊的感染进行检测，不按要求进行手术；术后处理未严格按照要求，存在换药不勤，拆线不及时的情况。（7）器械消毒使用不合理，使用一次性器材较少，非一次性器材存在未彻底消毒情况[3]。
1.3 制度不全，组织协调不够
（1）门诊部感染管理组织不健全，感染管理人员多由其他人员兼任，导致长期不能正常开展医院感染管理监控。（2）由于规章制度不健全，手术室未成立感染管理小组，只是建立一些通用的、简单的制度，且内容未完善到位，对感染的监测也仅仅限于形式。（3）出现感染时处理不及时，未及时治疗及分开治疗[4]。
2 舰队门诊部医院外科感染管理过程中存在的难点
2.1 对感染管理的认识不够
由于舰队基层门诊部的医护人员与外部医院的接触较少，整个舰队的管理相对封闭，接受培训也相对较少，在认识上还未意识到手术室门诊外科感染管理的重要性[5]。同时舰队医院的领导缺乏相应的门诊部外科感染管理的知识，未制定相应的管理规章制度；门诊部手术医生在控制手术外科感染的手段比较单一，仅仅是依靠抗生素来控制术后感染，不重视门诊部外科感染管理；手术室的规章制度未执行到位，对违反制度的相关医务人员缺乏相应的处罚措施，在对护理人员的管理上未制定明确的目标。因此，要实现手术室规范化管理阻力相当大。
2.2 门诊部外科感染管理的起点低
舰队门诊部外科感染管理的基础比较薄弱，问题比较突出，在规范化管理方面需要从长计议，全面建设。舰队门诊部的手术室布局和设备投资需要的资金比较大，涉及到的机构、人员较多，短时间内难以协调[6]。
2.3 重视程度不够，支持力量不足
在舰队门诊部的发展过程中，对外科感染的控制管理主要是手术室的医护人员自己完成的，而他们对感染的认识比较模糊，仅仅局限于手术室的常规感染，并且舰队医院对外科感染的监督体系未形成，力度不够。另外整个舰队医院的硬件条件有限，主要针对简单门诊疾病，对待存在的问题往往采取较消极的态度。因此，要实现手术室的规范化管理进展缓慢[7]。
3 舰队门诊部外科感染规范化管理的对策
3.1 建立健全各项规章制度
建立健全各项规章制度，以确保舰队门诊部做好手术感染的管理控制[8]。根据门诊部外科感染管理的要求对手术室的等级进行划分，并且结合舰队门诊部的实际情况，首先建立门诊部手术室的管理制度，建立医院处理外科感染的管理团队，并逐步发展、完善相应的消毒隔离制度，清洗系统制度，以及手术器械消毒清洁材料的管理制度，并制定相应的规范和程序，如医务人员的着装，洗手的程序和无菌手术的管理原则，处理手术器械及手术感染的处理程序。虽然这些制度和程序在每个科室的职责分配上是不一样的，但要组织各科室开展学习培训，并且要对其进行监督，工作人员要严格执行无菌操作的原则和做法、遵守规章制度，并每月进行一次检查和讨论，根据工作的变化，不断改进和完善相关制度。
3.2 加强各功能组之间的协作
领导要重视门诊部外科感染，并且要全力支持，并协调各功能组之间的合作，这是做好舰队门诊部外科感染管理控制的关键。门诊部的手术室，一定要实现规范化管理，相关科室要通过定期的会议来讨论手术室感染的问题，手术医生、手术护士、器械管理人员及物资保障人员提出相应的建议，由门诊部的相关领导进行检查和反馈形成书面报告，然后下发到个人认真学习。门诊部投入资金，保证手术室环境良好，维护好手术器械及设备，增加一次性耗材的使用。逐步解决缺乏护士和清洁工的问题，增加高强度紫外线空气消毒机的风力强度，增加高压灭菌器和不锈钢洗手槽的循环使用频率，并利用最近的环氧乙烷灭菌对手术室的硬件条件进行消毒隔离保护。同时建立急诊清创室，使急诊手术人员的数量得到有效地控制[9]。此外，为了规范手术人员和手术程序，全体进行讨论和总结，并及时反馈更新，制定了固定方案，最终程序得到了医生、护士及患者的好评。
3.3 强化培训
要提高对手术室医院感染管理的意识，医生和护士通过赴上级医院进修、参加年会，抓住参观上级医院和专家来门诊部检查指导等机会，学习门诊部外科感染控制管理知识，充分理解门诊部外科感染控制管理标准，对舰队门诊部的具体情况进行考核和评估，找出制约门诊部外科感染控制管理中的缺陷，并开诚布公地与相关人员进行定期讨论，找出原因所在。同时加强门诊室工作人员的知识培训，每月组织一次业务学习，每人轮流进行讲课，课后提问，并进行测试，提高工作人员的临床护理感染控制管理的意识，提高自我管理和其他有关人员的管理水平。此外，舰队医院门诊部对患者进行随访，登记及总结预后，提高对相关外科感染的理解，加强工作人员手术室医院感染管理的学习，认真落实各项规章制度手术室。
4 效果
通过舰队门诊部所有医务人员的共同努力，门诊部对手术室布局不合理、分区不严格的情况进行了改善，让工作流程能够更好的满足外科手术的需求；门诊手术感染的数量下降了近一半，对相关人员的进出进行了有效地控制；手术器械和手术物品的清洁消毒灭菌达到了相应的要求；各项感染检测指标均达到了要求，在舰队门诊部严格控制抗生素滥用情况下，无Ⅰ类手术切口感染病例的出现。
5 体会
5.1 解放思想，勇于改革创新
外科感染的控制管理是一门新兴学科，投入的资金比较大，且不会看到明显、直接的经济效益，在一些地方性的大医院相应的制度也较难落实和执行[10-13]。在舰队医院门诊部进行改革，涉及的方面很多，虽然会造成一定的阵痛，但为了长久的发展，需要大家共同努力推进改革。在思想上要勇于突破传统和改革创新，大胆解放思想，只有做到团结一致，坚韧不拔，才能打破困难，才能赢得舰队领导的重视，最后达到改革的目的。
5.2 因地制宜
在实现舰队门诊部外科感染控制管理的过程中，根据本舰队门诊部的实际情况，充分评估存在的现状，有针对性的进行安排，从易到难，先解决相对容易的部分，涉及相关部门时，要与部门领导进行充分协调，对有困难或重大问题的部分，充分收集存在问题的资料，利用不同的途径和方法，坚持向领导反映困难状况，同时借用上级领导来参观、调研、指导的机会，赢得领导的充分重视，保障改革的顺利进行。
参考文献
[1]林志敏，彭文君，冯金妹.外科手术室感染控制存在的问题及护理管理对策[J].中国处方药，2014，12（2）：115-116.
[2]范晓婷，孙华昌，孟庆慧.基层医疗机构医院感染控制问题及干预措施[J].中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4385-4387.
[3]冯继贞，段国方，郑银，等.部队野外驻训期间感染控制存在的问题与对策[J].人民军医，2015，58（3）：263-264.
[4]马洪香.层流手术室感染控制存在的问题及护理管理分析[J].中国卫生产业，2015，12（4）：73-74.
[5]李秀萍.中心供应室在控制医院外科感染率中的作用分析[J].现代预防医学，2012，39（22）：5877-5878，5886.
[6]韩艳萍.护理管理在血透室院内感染控制中的作用[J].中国医学创新，2014，11（17）：83-85.
[7]资云海，江云贵.云南部队中心医院医院感染管理现状及对策[J].西南国防医药，2013，23（6）：672-674.
[8]崔淑英.层流手术室感染控制存在的问题及护理管理对策[J].中国伤残医学，2013，21（6）：381-382.
[9]夏建新，胡娟娟.新生儿重症监护室医院感染的监测与控制措施[J].中国医学创新，2014，11（19）：86-88.
[10]丁雅琼.44家基层医院感染管理中存在的问题及对策[J].中国社区医师，2014，30（9）：139-140.
[11]张开宝，刘日光.人工关节置换术后手术部位早期感染与外周血淋巴细胞的关系[J].中国医学创新，2013，10（6）：10-12.
[12]赵文萃，周慧琴.比较规范化和长期应用抗生素预防术后伤口感染的临床效果[J].中国医学创新，2013，10（8）：32-33.
[13]施志国，陈维生，钟道明，等.老年胃癌患者手术切口感染因素分析[J].中国医学创新，2013，10（12）：118-119.
门诊医保内部管理制度篇6
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见
全文
为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。
一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。
三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。
对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。
五、各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例，并可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。
六、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。
七、国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。
八、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展，劳动和社会保障部将另行组织制定有关规定。
九、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的工作中，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要密切配合，通力协作，共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。
关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见
全文
为了指导各地确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。
一、基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
二、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
（一）就（转）诊交通费、急救车费；
（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食费；
（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门规定。
四、基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定。
基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。
五、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。
六、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
七、各省劳动保障行政部门要按照本意见的要求，组织制定基本医疗保险医疗服务设施项目范围。各统筹地区劳动保障行政部门要根据本省规定的基本医疗保险医疗服务设施项目，确定基本医疗保险基金的支付标准。统筹地区社会保险经办机构要加强对医疗服务设施费用的审核工作，严格按照基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准支付费用。
八、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务设施项目收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要加强联系，密切协作，共同做好基本医疗保险医疗服务设施项目的管理工作。
附件：国家基本医疗保险诊疗项目范围
一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
（一）服务项目类
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种健康体检。
4.各种预防、保健性的诊疗项目。
5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
（一）诊疗设备及医用材料类
1.应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.体外震波碎石与高压氧治疗。
3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
4.各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1.血液透析、腹膜透析。
2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
门诊医保内部管理制度篇7
第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条 审查和确定定点医疗机构应遵循以下原则：
（一）方便参保人员就医并便于管理；
（二）兼顾专科和综合、中医与西医，布局合理，发挥社区卫生服务机构的作用；
（三）有利于医疗卫生资源的优化配置，促进医疗机构的合理竞争；
（四）有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。
第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可向劳动保障行政部门申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经卫生行政部门批准设置的社会卫生服务机构。
第五条 医疗保险制度改革全面推开后，医疗机构及所在单位的职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的医疗机构。
第六条 定点医疗机构必须具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）设立了为基本医疗保险服务的医疗保险管理部门或配备了管理人员，制定了管理制度；
（六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和POS机）具有微机联网能力和熟练的操作人员；
（七）严格执行国家、省和本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，履行与医疗保险经办机构签订的服务合同。
第七条 定点医疗机构审定程序：
（一）申请资格
符合定点医疗机构的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下资料：
1、《医疗机构执业许可证》副本；
2、医疗技术设备清单及收费标准；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费，出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、申请时上一年度的下列报表：
① 基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；
② 基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；
③ 诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统表4表）；
④ 卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统表32表）；
⑤ 卫生部门医院出院病人调查表（卫统表33表）。
（二）资格审查和确定
劳动保障行政部门组织卫生、财政部门根据医疗机构的申请和所提供的资料进行定点资格审查和确定（具体审查考核办法另行规定）。然后，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点医疗机构资格证书》。
（三）签订协议
由医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。
（四）公布挂牌
已签订协议的定点医疗机构由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。
第八条 定点医疗机构医疗保险管理部门或工作人员应与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务工作。对基本医疗保险参保人的医疗费用单独建帐，并按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险参保人医疗费用月度统计表》等有关资料。
第九条 定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别核算、分别管理。
第十条 定点医疗机构的医疗保险管理部门负责审核就医人员的证卡；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定。
第十一条 定点医疗机构应统一使用经劳动保障行政和卫生部门认可并符合医疗文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据的帐表卡册，同时使用统一制定的专用发票。
第十二条 医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和结算方法，按月及时足额与定点医疗机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用和除急诊外在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第十三条 参保人可在定点医疗机构范围内自主选择医院就诊，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
第十四条 医疗保险经办机构要加强对参保人在定点医疗机构就医费用的检查、审核。定点医疗机构有义务为医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部资料。
第十五条 劳动保障部门行政要会同卫生、财政、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督并建立对定点医疗机构服务质量情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门视不同情况，可采取责令限期改正、通报批评、或取消其定点资格。
第十六条 对定点医疗机构的资格实行年检制度。年检时由定点医疗机构提供下列材料：
（一）年检申请表；
（二）《定点医疗机构资格证》；
（三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
（四）有关医疗保险的财务资料；
（五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。
第十七条 未按规定办理年检手续的定点医疗机构，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。
第十八条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
门诊医保内部管理制度篇8
关键词： 医疗保险 门诊统筹 四位一体
随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从2008年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述
东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。
1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用
（1）医疗保险基金的筹资标准。东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上年度全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部分为2%，门诊为1%。不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊0.3%的部分，财政补贴0.2%，个人负担0.5%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的0.8%，财政补贴0.2%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的0.2%。
（2）医保基金的分配使用。医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。参保人从连续参保并足额缴费后的第3个月起可按规定享受以上保险待遇。基金对住院和特定门诊的基本费用保险水平较高，最高支付限额为每人4万元（2009年调整为10万元），住院部分按95%核付（2009年按月领取养老金的为100%），特定门诊按60%（按月领取养老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分别提高15个百分点，同时对具体病种及核付标准也进行了明确，对于符合特定要求的基本门诊费用按照60%核付。
东莞市基本医疗保险实施定点双向逐级转诊制度，由社区卫生服务中心负责具体转诊手续，二级和三级定点医院支付比例分别降低10%和20%，并且转到非定点医疗机构的保险基金不予支付，到上级医院非转诊的急诊就医支付比例降低10%，但在指定门诊服务时间之外的急诊按照统筹基金规定支付。同时规定中草药每方剂10元以内、单处方3剂以内的按基本规定支付，规定范围内120元以下的诊疗项目和医用材料也按基本规定支付。
2、基本医疗保险监督管理
东莞市统一的社会基本医疗保险是在原职工基本医疗保险和居民大病统筹保险模式的基础上，对门诊统筹的全新运作探索，在保险监督管理方面其强调了门诊医保费用的监管革新：一是对异地定居的退休人员，每年一次性拨付门诊费用后不再参与东莞市门诊统筹；二是对特定门诊进行分类管理，将慢性和需要持续门诊治疗的疾病划分为以药物治疗和医疗技术诊疗为主的两类，由社区卫生服务机构负责治疗管理；三是在定点医疗、逐级转诊和双向转诊制度基础上，充分尊重医务人员的诊疗方案，按照总量控制、定额结算（包干）方式限额结算门诊基本医疗费用，基本药品目录和诊疗项目是保障参保人员基本医疗的基础。
3、基本医疗保险的组织实施
基本医疗保险制度涉及到财政、卫生、医疗和社保等多家政府机构，东莞市统一的基本医疗体制特别强调各有关部门的职能作用及其密切配合、加强协调的组织实施机制建设。社保部门负责医保制度的组织实施和配套管理办法，卫生管理部门负责加强医疗救治机构，特别是社区卫生服务机构的建设和管理，财政部门负责落实各项经费和财政补贴，而各级政府及相关部门主要做好宣传发动工作。同时，为了保证基本医疗保险制度的实施，东莞市统一的基本医疗体制强调了6种基金不予支付的情况，即不能出示有效身份证明材料的、超出支付范围的、涂改与冒用的、因参保者个人要求住院和提出不适合诊疗要求而发生的医疗费用，以及门诊急诊外自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医的。另外，应参保而未参保或参保后连续中断缴费3个月（含3个月）以上的人员，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，中断期间发生的医疗费基金不予核付。
二、
[1] [2] [3]
影响东莞市统一的基本医疗保险制度的因素
东莞市统一的基本医疗保险制度是建立在城乡统筹水平较高和社会经济发展水平基础上的，财政补贴和较完善的社区卫生服务中心（站）在实施统一的基本医疗保险制度中发挥了非常重要的作用。
、东莞社会经济发展对统一的基本医疗保险制度制定实施的影响
改革开放以来，东莞利用区位优势，通过招商引资加快发展，实现了从农业县向新兴现代化工业城市的跨越，成为国际著名的加工制造业基地。年底，全市地区生产总值达亿元，经济总量跃居全国地级城市首位，常住人口人均地区生产总值元，城镇居民人均可支配收入元，农村居民人均纯收入元，经济的快速发展为年实施统一的社会基本医疗保险打下了扎实的经济基础。而且东莞没有下设县市，区域城乡经济发展比较均衡，年人口城镇化率为.%，城乡统筹程度较高，为基本医疗保险的城乡统筹提供了良好的社会条件。年人均生产总值达到元，增长%，为东莞市保持和促进统一的基本医疗保险可持续健康发展提供了有力的财政保障。
、东莞市基层医疗卫生建设对统一的基本医疗保险的支持作用
东莞市社会经济的发展，促进了东莞市医疗卫生事业的发展，年年末全市有医疗机构总数个，其中门诊、诊所、卫生站、医务室、社区卫生服务机构等基层医疗机构个，卫生技术人员人，医院病床张，全市建成并投入使用的社区卫生服务中心（站）个。东莞市基层医疗卫生事业的健康快速发展，为展开基本医疗保险门诊统筹提供了基本诊疗服务，为将门诊统筹的就诊重心放在社区卫生层面提供了全方位的保障。随着东莞市三级医疗保健网的逐步完善，特别是社区卫生服务中心“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”六位一体功能的逐步完善，对促进东莞基本医疗保险制度的完善与发展发挥着越来越重要的作用。
、东莞市人口结构对统一的基本医疗保险制度的影响
东莞市属于典型的外来务工人员集中地区，年全市户籍人口.万人，常住人口万人，城镇常住人口.万人。但也有资料显示，包括暂住人口在内，当前东莞市实际人口数量可能已超过万。庞大的外来人员数量，为东莞市实施统一的基本医疗保险带来了较大的压力。年东莞市国民经济和社会发展统计公报显示，年年末全市参加基本医疗保险人数为.万，按照常住人口的统计口径测算，参保率为.%。如何针对外来务工人员采取有效的医疗保险措施，将对东莞市基本医疗保险的统一化进程带来较大的冲击，特别是对外来人员，户籍地大部分并没有采取城乡统筹和门诊统筹，也会影响到国家提出的社会保险关系全国转移接续的问题。
三、东莞市统一的基本医疗保险制度完善对策与借鉴
东莞市在全市范围内实施统一的基本医疗保险制度既与社会经济的高度城乡统筹有关，也得到了社区基层卫生服务机构快速发展的支持。在人均收入水平普遍较高的背景下，东莞市采取包含门诊统筹在内的统一的基本医疗保险制度，得到了财政补贴的有力支持，但同时外来务工人员数量众多，基本医疗保险制度还有待进一步完善。
、东莞市统一的基本医疗保险制度的特点
通过分析东莞市统一的基本医疗保险制度可以看出，东莞市基本医疗保险主要是在城镇职工基本医疗保险模式的基础上，调整了灵活就业人员和城乡居民基本医疗保险模式，增加了门诊统筹，并将统筹的医疗就诊机构向基层社区卫生机构倾斜，推行以医生为主导的双向转诊、特定门诊社区服务模式和采用“总量控制、定额包干”的结算方式等，不仅有利于提高医疗保险基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的违法和控制道德风险等问题，从而保障了基金安全。在我国大力推进社会保险城乡统筹发展和进行医疗、医药、医保和公共卫生四位一体的医药卫生体制改革的背景下，无疑对其他经济水平较高地区的医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
、完善东莞市统一的基本医疗保险制度的对策
东莞市打破城乡界限和户籍界限，建立起城乡一体的社会基本医疗保险制度，既保大病、又解决门诊待遇，对于缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥着重要的作用。但同时也应该看到，东莞市作为外来务工人员集中的经济发达地区，还有很多地方需要进一步完善。
（）外来务工人员医疗保险转移接续问题及其完善对策。东莞市统一的基本医疗保险参保周期是按照一个自然年度享受参保待遇的，而外来务工人员的流动往往是与我国的春节紧密联系的，这种公历纪年与我国农历纪年之间的时间差不利于外来务工人