时间：2023-12-20 14:57:05
现代人生活节奏加快，社会工作压力大，很多白领出现易疲乏、眼睛看不清、上班没精神、下班就想睡等“亚健康”状态，有些女性会有月经失调、稀少甚至不孕现象，男性出现减退、不长胡须等症状。被目前社会上充斥的“补肾壮阳”“不孕不育专科”所蛊惑，很多人开始盲目服用补药或辗转于各式各样的“专科诊所”之间。孰不知，所有这些症状却可能源自同一个“罪魁祸首” ――垂体瘤。
垂体瘤是颅内常见良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%。但由于早期症状隐蔽，一般常易忽视。垂体瘤实际患病率近年来有上升趋势，国外报道亚临床垂体微腺瘤尸检率更可高达5%～20%。
垂体腺位于大脑底部正中，虽然只有小粒花生米大小，但它却是调节人体正常生理功能最重要的腺体，可谓人体内分泌功能的“司令部”。一旦患了垂体瘤，就好比在“司令部”里安放了一枚“定时炸弹”，干扰了人体内分泌激素的正常调节，从而引起一系列内分泌紊乱症状，主要表现为以下几种：
1.闭经-泌乳-不孕症：由垂体泌乳素细胞腺瘤引起，为最常见一种，约占垂体瘤总数的40%～60%。育龄期女性好发。由于一些女性对自己的生理情况“羞于启齿”，直到婚后多年不孕才感问题严重，造成夫妻关系紧张。虽然调经治疗能做成人工周期造成治疗有效的假象，但不能根本解决问题，且耽误了真正病因――垂体瘤的治疗。男性也可能罹患泌乳素细胞腺瘤，临床上以阳痿、减退为主要表现。
2.巨人症-肢端肥大症：为垂体生长激素细胞腺瘤引起，约占垂体瘤的20%～30%。前段时间就诊于我院的全球第一女巨人就是典型的这种病症，这种类型的垂体瘤如发生在青春期以前即表现为巨人症，成年后患病则表现为肢端肥大症，即颜面变形增大，鼻唇舌肥大，手足肥厚宽大，常需不断加大鞋码。由于升糖激素升高，患者易患糖尿病。
3.肥胖症：为促肾上腺皮质激素细胞腺瘤引起，约占垂体瘤的5%～15%。这种病症表现为特征性的肥胖，即向心性肥胖，医学上称为 “库欣氏综合症”，患者面部和躯干脂肪堆积，而四肢相对瘦小，呈“满月脸”“水牛背”体貌，面部痤疮以及顽固性高血压、低血钾等。
另一些没有内分泌功能的垂体瘤早期缺乏特征性症状，压迫正常垂体组织而引起乏力、嗜睡、毛发脱落等垂体功能低下表现。后期压迫视神经，阻塞脑脊液循环而导致视力进行性下降，颅高压症状直至危及生命。
[关键词] 垂体腺瘤切除术；经翼点入路；经鼻蝶入路；对照研究
[中图分类号] R736.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）28-0128-04
垂体腺瘤是较常见的内分泌腺瘤之一，属于良性肿瘤，存在于颅内，生长缓慢，因而发病初期往往没有明显的临床症状和体征。随着病情的发展，颅内神经逐渐受压及垂体腺瘤自身的功能障碍，患者往往表现出神经功能及内分泌功能障碍[1-3]。在实际临床操作中，垂体腺瘤治疗的有效方法是手术治疗。随着微创技术的不断发展与应用，神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术逐渐应用到垂体腺瘤的治疗中，疗效良好，有助于患者的预后[4-6]。垂体瘤约占颅内肿瘤的15%，垂体腺瘤大部分为前叶的腺瘤，起源于后叶是罕见的。垂体腺位于颅内蝶鞍区，垂体腺瘤属于蝶鞍区病变，在人群中垂体腺瘤的发病率一般约为（1～4）/10万，部分报道发病率高达7/10万。胶质瘤与脑膜瘤等颅内肿瘤略高于垂体腺瘤的发病率。垂体激素分泌异常综合征的主要临床表现为：①荷尔蒙及激素分泌异常导致的疾病：如生长激素分泌过多引起肢端肥大症或巨人症；激素分泌过少时，导致无功能肿瘤的增大，使正常垂体组织遭受破坏，促性腺激素分泌减少导致男性出现不育、阳痿等症状，女性出现闭经等。②周围组织垂体肿瘤压迫综合征：首先为神经纤维刺激症状，表现为持续性头痛；其次为视神经、视交叉及视神经束受压症状，临床症状主要表现为视力减退、视野缺损（主要是颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲），伴有其他压迫症群。在临床上，垂体腺瘤的治疗不仅需要手术治疗，更需要以放射治疗及药物治疗等加以辅助。手术治疗的主要目的是切除肿瘤，减少视觉通路的压力，恢复神经系统功能和垂体的功能。主要的外科手术包括经翼点入路和经蝶窦切除垂体腺瘤，肿瘤较大且在向大脑背部发展的肿瘤，经蝶窦切除是非常困难的，一般由翼点入路垂体行腺瘤切除术。近年来，随着医疗技术的不断进步和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术术式的不断发展，经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术已逐渐被国内外外科医师所采用。目前在临床治疗中广泛应用的为经翼点入路和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术。本文回顾分析了经翼点入路和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术的80例患者的临床资料，并进行对照研究。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年10月～2013年10月垂体瘤手术患者80例，男36例，女44例，均有完整的临床资料。所有患者均符合临床诊断标准且经头颅CT或MRI检查确诊，临床表现为头痛、内分泌紊乱、视力障碍等，排除患有其他严重并发症（心肺肝肾等疾病）患者。其中经翼点入路的患者46例，经鼻蝶途径患者34例。年龄18～71岁，平均（42.14±1.2）岁。所有患者均行颅脑CT及颅脑核磁共振增强扫描。检查所示：肿瘤直径1.5～4 cm，视神经受压，肿瘤突入鞍上合并脑积水，蝶鞍扩大，鞍底骨质破坏、吸收，部分肿瘤侵入蝶窦。内分泌检查分型：21例无功能腺瘤，泌乳素腺瘤9例，4例生长激素的腺瘤。影像学检查：本组最大直径3 cm的巨大腺瘤有31例；结合病理学检查的回报结果分析肿瘤类型：嗜酸性腺瘤5例，嫌色性腺瘤42例，混合性腺瘤23例，病理检查结果未报分型的垂体腺瘤有10例。临床表现：头痛15例，视力下降和视野缺损8例，月经和泌乳症状改变7例，肢端肥大症6例，下降10例。
1.2 手术情况
手术切除病例经翼点入路46例，手术全切除21例，次全切除25例。其他34例经蝶窦入路，15例行全切除术，次全切除19例。
1.3 经翼点入路和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术
1.3.1 对照组 本组病例均在全麻下取平卧位，头偏向左侧，头架固定头颅，通过翼点入路行开颅手术，从蝶鞍区各脑池及解剖的侧裂池开始显微手术，释放出脑脊液后脑组织牵开变得容易。打开脑池后可以显示四个鞍区脑解剖间隙：双侧视神经之间间隙；视神经与颈内动脉之间间隙；颈内动脉与小脑幕切迹之间间隙；打开终板所得间隙。肿瘤切除：首先确定双侧视神经之间的间隙，然后在间隙内烧灼肿瘤包膜并作“十”形的切口来切开包膜，对包膜内的肿瘤进行分块然后手术切除。确定视神经与颈内动脉之间的间隙；行肿瘤包膜切口，切除右侧视神经及颈内动脉底部的肿瘤。因为肿瘤组织易于被吸引器吸除，需要及时使用肿瘤钳和肿瘤刮匙，经上两步基本上包膜下肿瘤容易切除干净。然后，以双极电凝器烧灼包膜，将包膜进行分块，行手术切除。当肿瘤包膜突出压迫鞍区发展第三脑室后，可先选择清除视交叉上方的肿瘤进行切除，局部减压宽松后缓慢牵拉并切除突向第二脑室的肿瘤，手术过程中注意对垂体柄及视丘下部的保护。如果肿瘤与上述两结构的粘连过紧，不可强求行全切除手术。肿瘤顺利切除后，进行充分止血后行关颅。术后注意事项：①密切观察患者生命体征神经系统变化，及时发现和处理并发症。②积极应用抗生素预防术后感染。③复查垂体功能，适当补充激素类药物对症治疗。④记录出入量，观察24 h尿量，纠正水、电解质紊乱。
1.3.2 观察组 严格执行手术适应证和禁忌证后，术前3 d抗生素滴鼻，术前2 d剪鼻毛，清洁鼻腔，术前应用抗生素预防感染，患者气管内插管全麻后头高脚低约20°倾斜，头部略过伸位，插管固定的位置在左侧口角处，以免影响手术入路的操作。常规碘伏消毒，消毒范围包括面部局部的皮肤以及双侧鼻腔。根据肿瘤具体部位及手术习惯选择鼻腔入路，寻找术侧蝶窦前壁和蝶窦前正中线外侧开口，置牵开器于蝶窦腹侧壁，使牵开器的前端靠近蝶窦口，自鼻中隔根部用牵开器前端向对侧折断部分的梨骨方向牵开，扩大手术视野。弧形切开鼻中隔根部和蝶窦腹侧壁黏膜后，向外侧翻，咬除蝶窦前壁骨质，扩大骨窗至1.5 cm×1.5 cm左右。进入蝶窦，清理窦内黏膜后凿开鞍底，用长针穿刺鞍内，若抽出新鲜动脉血液，则应警惕鞍内动脉瘤的可能。切开硬脑膜后在显微镜下切除肿瘤，同时需要切除向海绵窦发展及向鞍上区域发展的肿瘤。切除肿瘤需要以刮匙和吸引器，尽可能将肿瘤完全切除，可见鞍膈下降，用明胶海绵填塞创腔，封闭鞍底，黏膜瓣复位后双侧鼻腔上中鼻道后上部填塞红霉素眼膏浸润的膨胀海绵，以利于止血和黏膜愈合。术后注意事项：①术后局部渗血，保留气管内插管2 h，避免过早拔管导致误吸。②术后密切观察生命体征级神经系统变化，及时发现和处理并发症。③手术易导致污染，术后大剂量应用抗生素预防感染。④复查垂体功能，适当补充激素类药物对症治疗。⑤记录出入量，观察24 h尿量，纠正水、电解质紊乱。
1.4 观察指标[7]
比较两组手术情况，统计两组手术时间、手术出血量以及住院天数，比较两组术后并发症发生的例数，如尿崩症、术后感染等。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1两组手术情况对比
观察组手术时间、术中出血量、住院时间均显著优于对照组（P
2.2两组术后并发症对比
观察组尿崩症、术后感染、电解质紊乱、术后出血的发生率均少于对照组（P均
2.3 两组患者并发症复况比较
对照组复发8例（17.4%），观察组复发2例（5.9%），两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
垂体腺瘤属于鞍区常见的肿瘤之一，发病率占颅内肿瘤10%～15%，临床上主要依靠手术切除[8]。针对不同垂体腺瘤选择手术方式需要结合肿瘤的特点进行综合分析后决定，对于体积较大的垂体腺瘤，经翼点入路为首选的手术方式，而经鼻蝶入路与经翼点开颅手术相比，由于手术视野暴露有限，故对手术医师的技术操作要求较高。经鼻蝶手术入路的适应证有以下几点：① 肿瘤突向蝶窦，但局限于鞍内。②肿瘤呈垂直性生长，方向为鞍上。③蝶窦的气化程度良好。经翼点入路适应证：①肿瘤生长方向为侧方，累及海绵窦及鞍旁。②巨型垂体瘤向鞍上发展，蝶鞍不扩大或蝶鞍轻度扩大。③鞍隔孔狭窄，肿瘤形态呈蜂腰状或葫芦状。④肿瘤向一侧方向生长。⑤肿瘤质地坚韧，血运丰富。⑥向前中后颅窝生长时。在临床治疗中，经翼点入路由于创伤较经蝶手术大，且手术时间较长，经翼点入路的比例逐年减少。同时，经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤由于具有并发症发生率少的优点，在掌握适应证的情况下，目前已在临床广泛应用。王金萍等[9]认为，经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤具有术后并发症发生率低的优点，且易被患者接受，应该广泛应用于临床。穆春雷等[10]认为，经单侧鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术具有术时短、创伤小、并发症较少等优点，但其缺点仍不可忽视，如手术效果并不理想且常发生严重的并发症。研究表明，垂体腺瘤手术治愈率一般在60%～90%，但复发率比较高。由于垂体腺瘤类型的不同，复发率差异也较大。及时诊断、手术治疗和放疗对疾病复发者具有重要的意义，疾病复发患者如能经过及时诊断、手术治疗和放疗等，其有效治愈率可达80%以上。临床上一般以6个月的时间来判断疗效和复发的界限，将术后6个月作为判断疗效和复发的时间节点。如术后内分泌功能恢复正常，6个月后内分泌指标再次增高者，可认为病情复发。术后3～6个月内症状和内分泌功能未缓解者，可辅助以放射治疗或药物治疗。垂体腺瘤的复发可能与以下因素有关：①手术切除不彻底，肿瘤组织残留；②肿瘤侵袭性生长；③多发性垂体腺瘤；④垂体细胞增生。经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术的复发率较经翼点入路手术方法低，在排除相关手术禁忌证的情况下推荐临床医师应用。
经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术是临床新型的用于治疗垂体腺瘤的微创手术方法，有助于改善患者的预后[11-13]。笔者经过对两组患者的对比后发现：①观察组的手术时间、手术出血量、住院天数均短于对照组。②观察组尿崩症、术后感染、电解质紊乱、术后出血的发生率均少于对照组，两组患者术后脑脊液鼻漏的发生率均为0例。③两组并发症复况比较，对照组复发8例（17.4%），观察组复发2例（5.9%），有显著性差异（P
以上结果说明掌握好适应证的前提下，经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术创伤更小，同时患者的治疗时间明显缩短，利于患者术后的恢复，能有效地改善患者预后，治疗效果更佳，同时显著降低垂体腺瘤的复发率。观察组并发症的发生率明显低于对照组，经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术对比经翼点入路行垂体腺瘤切除术，其安全性更高，还能降低尿崩症、术后感染、电解质紊乱、术后出血等常见并发症的发生率。
综上所述，目前对垂体腺瘤的治疗主张采用手术、放疗、化疗等方法综合治疗垂体腺瘤，笔者对照研究经翼点入路和经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术后发现，临床医师熟练技术操作后，经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术的手术时间、手术出血量、住院天数均优于经翼点入路，且术后并发症的发生率以及复发率亦优于经翼点入路，临床疗效确切，值得进一步推广。
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【关键词】垂体瘤；经颅；切除术；并发症；护理措施
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0195-01
本文介绍我院治疗的35例垂体瘤患者的资料，以探讨经颅垂体瘤切除术并发症发生情况和处理措施，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：回顾性分析我院2011年～2013年35例垂体瘤患者的资料，经头颅CT或MRI予以确诊，患者表现为头痛、视力障碍、月经紊乱、肢端肥大症等。男15例，女20例，年龄25～63岁，平均45.5±4.7岁。
1.2 方法：所有患者均行垂体瘤经颅切除术治疗，术后常规抗感染治疗，观察术后并发症发生情况。具体措施如下：
1.2.1 尿崩症护理：尿崩症的发病机制是术中刺激或损伤垂体后叶，影响抗利尿激素的分泌，产生尿崩症，尿崩症一般发生在术后数小时内，术中垂体瘤切除在鞍内操作[1]，不会产生不可逆性损伤，患者多表现为多饮、多尿、口渴，尿量>200ml/h，尿比重下降至1.005以下，且尿液逐渐变淡，术后严密监测患者尿量及24h出入量，监测患者尿比重，根据患者情况，调整补液方案，补液以出入量平衡为原则，对症状较轻的患者采取小剂量短效抗利尿激素，长期或严重尿崩症患者，要监测患者血压、口渴、多饮情况，及时向医师报告，采取必要的处理措施。
1.2.2 电解质紊乱护理：垂体瘤切除术后电解质紊乱比较常见，最常见的紊乱类型是低钠血症，钠
1.2.3 肺部感染护理：垂体瘤切除术后患者无力咳嗽，卧床时间长导致肺部分泌物增多，导致肺炎发生，护理人员要及时清除患者口腔分泌物，维持患者呼吸通畅[3]，对患者进行叩背、翻身护理，对于呼吸困难的患者可以进行气管切开改善通气，同时注意改善患者免疫力，预防性应用抗生素，采用敏感抗生素治疗。
1.2.4 视力下降护理：造成视力下降的最主要原因是鞍内填塞物较多或鞍内血肿压迫视神经，患者一般在术后24h内出现头痛剧烈、视力下降，逐渐加重甚至死亡。确诊后应尽早手术清除多于的填充物，可靠止血，视力多数可恢复[4]。
1.2.5 切口感染护理：切口感染多数发生在术后2～5d，密切观察患者体温，注意局部切口情况，切口部位出现红肿或脓性分泌物时要及时采取抗生素处理，对切口进行换药，并选取敏感抗生素治疗。
1.2.6 脑脊液漏护理：脑脊液漏一般发生于术后3～7d，通过尿糖试纸进行检测，若呈阳性提示脑脊液漏，嘱患者避免用力咳嗽、打喷嚏，绝对卧床休息，如不能自愈需手术治疗。
1.2.7 癫痫护理：术后并发感染是术中损伤患者额叶皮层或脑缺氧、脑水肿引起，防治措施主要是及时发现并口服抗癫痫药物。
2 结果
在本组35例患者中，术后并发尿崩症14例，电解质紊乱13例，肺部感染10例，切口感染5例，视力下降2例，脑脊液漏1例，癫痫1例。经过密切观察和积极护理，除1例视力下降和1例癫痫患者症状为减轻外，其余患者均痊愈出院。
3 讨论
垂体瘤是脑瘤中常见肿瘤之一，占中枢神经系统肿瘤的10～15%，多数垂体腺瘤是良性肿瘤，但不积极治疗，会加重病情甚至过早死亡[5]，经颅垂体瘤切除术是垂体瘤患者最佳治疗方法，但术后容易发生并发症，因而需要做好术后并发症的观察和护理。垂体瘤所处的特殊解剖部位和垂体具有的分泌功能，决定垂体瘤术后并发症较多，需要嘉庆对患者的密切观察和护理以改善患者的功能状态，生活质量和体力状况。护理人员要了解尿崩症、电解质紊乱、肺部感染、癫痫等并发症的特点、发生机理，严密监测患者的神志及生化检查结果，准确判断病情，促进患者早日康复。
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[关键词] 皮质醇增多症；肾上腺；诊断
[中图分类号] R58 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0053-02
皮质醇增多症是由于内源性糖皮质激素分泌过多所致，临床表现多样，如果得不到及时的诊断和治疗，将会给患者带来严重的危害。郑州大学第一附属医院2006年9月～2011年12月收治皮质醇增多症患者81例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组81例患者中，男22例，女59例，年龄17～68岁，平均年龄38岁，病程2个月～15年，平均4年。其中，肾上腺腺瘤40例，肾上腺皮质癌2例，肾上腺皮质大结节样增生1例，肾上腺增生38例。
1.2 临床、影像表现及诊断
全部患者中，表现为高血压81例，肥胖73例，满月脸、毳毛45例，皮肤紫纹47例，高血糖28例，低钾血症21例，闭经或月经紊乱51例，骨质疏松64例，病理性骨折9例，泌尿系结石10例，其他常见的症状还有水肿、乏力等。部分患者表现为头痛、心慌、出汗等交感神经兴奋症状，术后病理证实肾上腺髓质也有增生。所有患者皮质醇节律均消失，促肾上腺皮质激素（ACTH）（8∶00 Am）平均（83.2±29.7）pg/mL，（4∶00 Pm）平均（71.2±11.4）pg/mL，皮质醇（COR）（8∶00 Am）平均（75.4±10.1）μg/dL，（4∶00 Pm）平均（63.7.2±18.4）μg/dL，24 h尿游离皮质醇（24 h UFC）平均（1975.7±875.6）μmol/d，13例尿肾上腺素（E）升高，5例尿去甲肾上腺素（NE）升高，7例尿香草基苦杏仁酸（VMA）升高。
影像学检查：81例患者行肾上腺CT检查，42例患者被发现肾上腺肿块，其中，左侧20例，右侧22例。20例患者显示双侧肾上腺增生，5例为单侧肾上腺增生，14例双侧肾上腺未发现异常。81例患者行B超检查，45例患者显示占位性综合症变，36例患者未能发现阳性改变。15例患者行垂体MRI检查提示垂体微腺瘤。
术前诊断：肾上腺皮质腺瘤40例，肾上腺皮质癌2例，库欣病15例，肾上腺增生24例。
1.3 治疗
34例患者行肾上腺肿瘤切除加同侧肾上腺部分切除术，6例行肾上腺肿块切除加同侧肾上腺全切除术，上述40例中28例行腹腔镜治疗，其余12例为开放性手术。1例双侧肾上腺大结节样增生患者行双侧肾上腺大部切除加背部皮下移位术，2例肾上腺皮质癌患者行同时双侧肾上腺全切除术，11例行经蝶窦显微外科手术，4例行垂体瘤γ-刀治疗，13例行单侧肾上腺背部皮下移位术加垂体放疗，10例行单纯肾上腺背部皮下移位术。
2 结果
术后2周随访血压恢复正常50例，术后1个月71例患者血压基本正常，停服降压药物，另10例血压仍高，但降压药用量较术前减少，3个月后所有患者血压、血钾、血糖均恢复正常，6～9个月库欣综合征症状完全消失，2例肾上腺皮质癌患者行双侧肾上腺切除术后行糖皮质激素替代治疗，术后1年内均因其他部位多发转移死亡。术后病理诊断肾上腺腺瘤40例，肾上腺皮质癌2例，肿瘤直径6～20 cm，肿瘤内部有坏死；肾上腺皮质大结节样增生1例，单纯肾上腺皮质束状带增生22例，束状带、球状带、网状带并髓质增生8例，束状带、网状带并髓质增生5例，束状带、球状带并髓质增生3例。
3 讨论
皮质醇增多症有多种病因引起，但大致可分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性。在依赖ACTH的皮质醇增多症中，库欣综合征是最常见的一种，占皮质醇增多症的75%～80%，大多数库欣综合征由垂体肿瘤引起，少数由ACTH细胞增生引起。异位ACTH综合征占库欣综合征的10%～15%，余下的20%～35%由原发性肾上腺病变引起，包括良性腺瘤（10%～15%），肾上腺皮质癌（5%～10%）和肾上腺增生（5%）[1]。本组肾上腺增生比例较高，可能是因为多数肾上腺腺瘤已经在下级医院手术切除，而下级医院对肾上腺增生的认识还不足，将此类患者转入上级医院就诊。
皮质醇增多症的诊断通常依赖于24 h尿UFC和血浆皮质醇的昼夜变化，通常认为24 h UFC是诊断皮质醇增多症的金标准，其敏感性可达95%，其对病因诊断也有特别的作用。也有人通过单次午夜唾液皮质醇测定诊断本病，其敏感性和特异性可达91.4%～100.0%[2]。肾上腺腺瘤患者UFC往往高于增生患者，但偶尔也有交叉，本文发现1例患者24 h尿UFC达6575 μmol/L，术后病理为肾上腺皮质弥漫性增生，以束状带为主。
皮质醇增多症诊断明确后，需要进一步作病因诊断。病因诊断首先要确定是ACTH依赖性还是ACTH非依赖性，对依赖ACTH的皮质醇增多症，要进一步明确是库欣综合征还是异位ACTH综合征。 资料表明，有血浆ACTH升高者，异位ACTH综合征占100%，而库欣综合征仅占60%[3]，异位ACTH综合征患者血ACTH水平一般明显高于库欣综合征患者的血ACTH水平，但两者之间也存在着重叠，需靠其他检查如大剂量地塞米松抑制试验来诊断，其敏感性约为60%～90%。
皮质醇增多症的定位诊断主要依靠影像学技术。有报道B超对腺瘤的检出率为64%，本组为55.6%。CT诊断率较高，本组为82.7%，CT可以清楚显示肿瘤的形态特征和与周围组织的关系，协助临床医生确定手术方案，MRI对肾上腺病变因受运动伪影影响，有时不如CT，但对垂体微腺瘤的诊断很有价值，在高分辨力MRI，长T1及长T2为垂体微腺瘤的典型表现。因此，以B超为一般检查手段，结合生化检查结果，进一步行肾上腺SCT及垂体MRI检查，多数情况下对皮质醇增多症均能明确诊断。
对生化检查支持皮质醇增多症，临床表现典型，但影像学未发现异常的患者，进行手术探察，术中比较肾上腺大小，切除组织快速冰冻切片，明确诊断，可以避免一些早期增生患者漏诊，提高临床诊断率。本组CT结果阴性的14例皮质醇增多症患者，术后均病理证实为肾上腺皮质增生。其原因一方面可能是肾上腺轻度增生，CT检查难以鉴别，另一方面，增生的皮质细胞在尚未引起形态学改变时已产生临床及生化改变，因此，即使双侧肾上腺形态、大小正常，也不能排除肾上腺增生的可能，确诊有赖于病理检查。
垂体性皮质醇增多症有20%～30%的MRI无异常发现，对此类患者，目前可经岩下窦采血测ACTH的方法对鉴别垂体还是异位肿瘤分泌ACTH有意义[4]。另外尚能在85%的垂体瘤病例中行术前定位，ACTH高的一侧垂体一半切除，既能切除病灶，又不会引起永久性垂体功能低下。
对垂体发现微腺瘤的库欣综合征患者，可经蝶窦显微外科手术切除，术中切除微腺瘤的同时切除部分瘤周垂体组织，可提高手术疗效和降低复发率，一般不会对靶腺功能造成长远影响[5]。有学者认为，术后皮质醇低下状态是肿瘤成功切除的标志，但术后早期出现极低水平皮质醇的患者仍有复发的可能[6]。对于术后皮质醇功能低下者，只要患者可以耐受，一般不需行长期糖皮质激素替代治疗。术后采用生理剂量糖皮质激素治疗肾上腺功能减退时，其剂量和治疗时间应个体化，以患者不出现肾上腺功能减退症状并能耐受的最小剂量和最短时间为宜[5]。由于手术中发现微腺瘤的比例高于MRI所见，有学者认为对MRI未能证实垂体微腺瘤的库欣综合征患者，也可行经蝶窦垂体探查术[7]。对术后复发的患者可再次经蝶手术，或垂体放疗加肾上腺切除手术[8]。
本组13例ACTH水平不高的皮质醇增多症患者采取肾上腺背部皮下移位术结合术后垂体放疗均取得了良好效果，肾上腺部分切除可以缓解高皮质醇症状，放射治疗可使垂体Crooke细胞活性降低，减少ACTH分泌。放疗时间为术后2～6个月，放射剂量1.5 Gy，照射定位为鞍区，5 d为1个疗程，每个疗程结束复查24 h UFC。
对于肾上腺腺瘤，腹腔镜技术已经成熟，手术安全，创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短，总的费用少，已被患者及家属广泛接受，可为肾上腺腺瘤手术的首选方法[9]。
综上所述，根据患者临床表现，结合生化检查结果，进一步行肾上腺SCT及垂体MRI检查，多数情况下对皮质醇增多症均能明确诊断，根据不同发病原因，给予相应治疗后均能取得良好效果。
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关键词 临床药师 腺垂体功能减退症 糖皮质激素
中图分类号：R584.2； R736.4 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）13-0059-04
Practice and analysis of clinical pharmacists participating in the selection of glucocorticoid for a case of patient with hypopituitarism
HONG Lei1*， DENG Ang2**（1. Department of Pharmacy， the First Hospital of Quanzhou City affiliated to Fujian Medical University，
Fujian 362000， China； 2. Department of Pharmacy， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China） ABSTRACT Objective： To provide a reference for the clinical pharmacists participating in the selection of glucocorticoid for patients with hypopituitarism. Methods： The selection of glucocorticoid in replacement therapy was discussed by clinical pharmacists participating in the drug treatment of a patient with hypopituitarism after operation of hypophysoma， the effects of different glucocorticoids on the diagnosis of hypopituitarism were analyzed and finally the individualized pharmaceutical care was provided based on the condition characteristics of the patient. Results： Clinical pharmacists found and prevented the effects of medication on the experimental results and diagnosis by playing their own professional advantage based on grasping the characteristics of glucocorticoids and assisted clinicians to develop an individualized dosing regimen for the patient. Conclusion： The clinical pharmacists can participate in clinical team work by using their own pharmacy expertise and play a positive role in ensuring the safety and effectiveness of clinical medication.
KEY WORDS clinical pharmacists； hypopituitarism； glucocorticoid
在垂体因垂体肿瘤、垂体手术、放射性治疗或颅脑外伤等被全部或绝大部分毁坏或切除后，患者会出现一系列的内分泌腺功能减退表现，主要累及的腺体包括性腺、甲状腺和肾上腺皮质等，临床上称为腺垂体功能减退症。有研究报告，垂体瘤切除术后的腺垂体功能减退症发生率达35.3%[1]。目前，对腺垂体功能减退症大多采用联合多种靶腺激素替代治疗的方法，靶腺激素包括肾上腺糖皮质激素、甲状腺激素和性激素等，以及时处理患者的各种并发症和应激状态。本文通过对1例腺垂体功能减退症患者替代治疗用糖皮质激素品种的选择和调整，探讨临床药师在临床药物治疗中应发挥的作用。
1 病例介绍
一患者女、78岁、身高149 cm、体重51.0 kg、体质指数22.90 kg/m2，因“腺垂体功能减退5年、头晕乏力3个月”于2016年9月15日被中日友好医院收治入院。该患者2011年5月无明显诱因下出现视力减退伴间断头痛，视野检查显示其右眼颞侧偏盲，垂体MRI检查显示有鞍内肿物，甲状腺功能检查显示血清总甲状腺素水平稍低、血清游离甲状腺素水平正常，诊断为垂体瘤，并于2011年7月施行了垂体瘤切除术。术后病理学检查显示垂体瘤为垂体腺瘤，免疫组化染色检查显示卵泡刺激素阳性。患者术后视野恢复，给予口服泼尼松片5 mg、bid治疗，后逐渐减量至每日早5 mg、午后2.5 mg维持治疗，同时给予口服左甲状腺素钠片25 μg、qd治疗。2012年3月，因垂w瘤复发，对患者施行伽马刀治疗，同时给予口服泼尼松片每日早5 mg、午后2.5 mg和口服左甲状腺素钠片62.5 μg、qd治疗。患者术后发生性晕厥2次，、腋毛脱落和畏寒症状明显。2016年5月，经外院复查甲状腺功能和皮质醇水平，口服泼尼松片被减量至每日早2.5 mg、午后2.5 mg，但1周左右后患者出现发热（体温最高38.5 ℃）、头晕、恶心、乏力症状，半个月内体重减轻2.5 kg。2016年8月31日，患者在外院检查血钠水平，显示为123.8 mmol/L。由于近3个月来头晕、乏力症状无明显改善，患者遂于2016年9月15日来中日友好医院门诊部就诊，中日友好医院除将口服泼尼松片加量至每日早7.5 mg、午后2.5 mg外，还将其以“腺垂体功能减退症”为由收治入院。
患者自被发现垂体瘤以来睡眠欠佳，体重共减轻约5 kg。患者有高血压病史50年，现在口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150/12.5 mg、qd和酒石酸美托洛尔片25 mg、bid治疗，血压控制可；有糖尿病病史11年，现在口服阿卡波糖片50 mg、tid治疗，血糖水平控制可；有高脂血症病史10年，现在口服阿托伐他汀钙片20 mg、qn治疗；有骨质疏松症病史5年，现在口服碳酸钙750 mg、qd和骨化三醇0.25 μg、bid治疗。患者对磺胺类、青霉素类和头孢菌素类药物以及链霉素过敏；有糖尿病家族史。
患者的各项入院检查及结果如下――
体格检查：体温36.6 ℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压128/61 mmHg；皮肤菲薄，右前臂见紫红色瘀斑，腋毛缺如、稀疏，下肢轻度浮肿，余未见明显异常。
辅助检查：
血清皮质醇和促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone， ACTH）节律：见表1。
24 h尿游离皮质醇：2.3 μg。
肾功能：血尿素10.57 mmol/L，血肌酐71.3 μmol/L，估算的肾小球滤过率70.21 ml/（min・1.73 m2）。
电解质：血钠143 mmol/L。
馒头餐试验：血浆空腹胰岛素14.21 μIU/ml，空腹C肽4.67 ng/ml，餐后2 h胰岛素187.8 μIU/ml，餐后2 h C肽21.04 ng/ml。
甲状腺功能：血清游离甲状腺素1.5 ng/dl，游离三碘甲状腺原氨酸1.99 pg/ml，总游离三碘甲状腺原氨酸0.556 ng/ml，总甲状腺素4.96 μg/dl，促甲状腺激素0.369 μIU/ml。
性激素：血清雌二醇31.15 pmol/L，睾酮
入院诊断为垂体前叶功能减退、垂体瘤术后、2型糖尿病、3级高血压、动脉粥样硬化、下肢静脉血栓形成、脑动脉供血不足、高脂血症、骨质疏松症。
2 治疗经过
该患者为老年女性，6年前因视力减退去医院就诊，被发现罹患垂体瘤后先后接受外科手术和伽马刀治疗，术后长期口服泼尼松片和左甲状腺素钠片替代治疗。患者在本次入院前曾经历口服泼尼松片减量并随后出现发热、头晕、乏力和食欲减退等症状，且当时查知血钠水平明显偏低，故考虑为肾上腺皮质功能减退症和甲状腺功能减退症。患者入院后评估其垂体功能状态、检测皮质醇节律和24 h尿游离皮质醇水平，但考虑到外源性激素补充治疗对检测结果的影响，临床药师建议改用对皮质醇节律及其水平检测影响小的糖皮质激素，即将口服泼尼松片改为口服地塞米松片每日早0.75 mg、午后0.375 mg治疗（其余治同入院前）。入院第6天的检查显示，患者的24 h尿游离皮质醇和血清皮质醇水平均降低，同时血清总三碘甲状腺原氨酸和总甲状腺素水平降低，促甲状腺激素、雌二醇、促黄体生成素和卵泡刺激素水平均处于正常范围低值，符合垂体前叶功能减退症的表现。考虑患者为老年女性，暂不给予性激素替代治疗。入院第7天，将患者口服地塞米松片再改为口服泼尼松片每日早5 mg、午后2.5 mg治疗。患者症状逐渐好转，完成相关并发症筛查后出院。
3 分析与讨论
3.1 肾上腺皮质功能减退症患者替代治疗用糖皮质激素品种的选择
患者在垂体瘤术后常需接受一系列的功能检查，包括下丘脑―垂体―肾上腺轴、下丘脑―垂体―甲状腺轴和下丘脑―垂体―性腺轴，发现其中任何一轴功能减退即诊断为腺垂体功能减退症[2]。对腺垂体功能减退症治疗，一般补充水平低下的靶腺激素即可，但应先补充糖皮质激素、后补充甲状腺激素，否则可能诱发垂体前叶功能减退症危象，导致患者病情恶化、甚至危及其生命[3]。对原发性肾上腺皮质功能减退症治疗，因除需补充糖皮质激素外还需补充盐皮质激素，故首选的口服糖皮质激素为短效糖皮质激素氢化可的松片，后者亦具有一定的盐皮质激素活性。口服氢化可的松片替代治疗的剂量一般为20 ～ 30 mg/d，依据机体正常的皮质醇昼夜节律，宜在每日早8点服用日剂量的2/3、午后2点再服用余下日剂量的1/3[4]。
中、长效糖皮质激素（如泼尼松片、地塞米松片等）能提供一种较平稳的生理作用，可用于对一日多次给药方案治疗依从性差的患者，也可用于虽已在一日3次口服氢化可的松片治疗、但深夜或清晨的严重症状仍未得到改善的患者。对继发性肾上腺皮质功能减退症治疗，因一般不需补充盐皮质激素，故首选滞纳效应弱的泼尼松片[5]。不过，泼尼松片需在肝脏代谢为泼尼松龙后才有生物活性，因此不宜用于肝功能严重受损的患者。地塞米松片的缺点包括其血药浓度的个体间差异较大及由此导致的不能正确预估给药剂量，患者可能被过度治疗。此外，地塞米松片的作用时间长，对下丘脑―垂体―肾上腺轴的抑制效应较强，不适用于长疗程替代治疗。本文患者为垂体瘤术后继发的肾上腺皮质功能减退症患者，既往长期口服泼尼松片是合适的。
3.2 不同糖皮质激素对肾上腺皮质功能减退症诊断的影响
实验室检查是诊断肾上腺皮质功能减退症必不可少的手段，具体包括血清、唾液和尿皮质醇水平检测等。对肾上腺皮质功能减退症，目前一般采用糖皮质激素替代治疗法，可供选用的糖皮质激素有氢化可的松片、泼尼松片、地塞米松片等。但有些糖皮质激素会影响血清和尿皮质醇水平的检测结果，如氢化可的松片、泼尼松片等，它们均能在皮质醇放射免疫检测法中被检出[6]。而地塞米松片在这类检测中不会被测出，不会影响血清皮质醇水平的检测结果。因此，对需进行上述皮质醇水平检测的患者，应及时改用地塞米松片替代治疗（表2）[7]。
4 临床药师的建议及其结果
在本文患者入院后，为明确诊断及评估糖皮质激素替代治疗的效果，需检测其血清皮质醇和24 h尿游离皮质醇水平。为减少替代治疗用糖皮质激素对实验室检查结果的影响，临床药师经查阅文献后建议患者先改用口服地塞米松片，且根据患者之前口服的泼尼松片剂量（每日早7.5 mg、午后2.5 mg）及血钠水平提出口服的地塞米松片┝坑ξ每日早0.75 mg、午后0.375 mg，均为医生采纳。患者入院时的血清和尿皮质醇水平均降低、血钠水平低，结合患者症状及病史，诊断其为垂体瘤术后导致的继发性肾上腺皮质功能减退症。考虑到长期口服地塞米松片会产生明显的下丘脑―垂体―肾上腺轴抑制效应，同时患者诊断已得到明确，故临床药师随后还建议应将患者的糖皮质激素替代治疗用药再改回长期口服泼尼松片，此亦为医生采纳[8]。
5 小结
临床药师在本文患者的垂体瘤术后腺垂体功能减退症治疗过程中充分发挥自己的专业优势，为临床治疗团队和患者提供了较全面的药学服务：首先，通过比较各种糖皮质激素在患者糖皮质激素替代治疗中的优、缺点，探讨了不同患者人群替代治疗用糖皮质激素品种的选择；其次，通过分析不同糖皮质激素对肾上腺皮质功能减退症诊断的影响，提出相关建议并由此避免了可能出现的在患者诊断和治疗上的误差。可见，临床药师可运用自身药学特长参与临床治疗团队的工作，为保障临床用药的有效性和安全性发挥积极的作用。
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苏颋为：上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科副主任医师，肾上腺专病小组成员。主治垂体-肾上腺疾病、内分泌相关高血压、肾上腺肿瘤。
肾上腺专病门诊时间：星期二下午
《科学生活》：脑垂体容易发生哪些疾病，垂体功能亢进与垂体功能减退哪个更严重？
苏医生：垂体容易发生三大类疾病：一类是肿瘤；一类是炎症，也就是免疫性反应；还有一类是由于其他损伤引起的垂体功能下降。
在这三大类疾病当中，如果根据功能来分，可以分为功能亢进类疾病和功能减退类疾病。大家重视的是功能亢进性疾病，但我这里尤其要提的是功能减退性疾病。因为功能亢进类的疾病临床表现很特殊，容易被发现，而且很少是恶性肿瘤；反而是功能减退类疾病，因为垂体中的支持性细胞、免疫细胞等出现问题也可以发生肿瘤样的改变，从而引发垂体功能的下降。前面讲到了，垂体分泌的激素很重要，一旦垂体功能下降，产生的后果可能是致命的。因此，垂体功能减退才是我们临床上更为关注的问题。
功能减退类疾病非常复杂，临床表现也很不典型。病人可能就是感觉乏力、胃口有点不好等非特异的表现。但可能就碰到个感冒、发烧等情况就直接出现昏迷，到医院一看，发现电解质已经出现明显紊乱，电解质紊乱都是可以致命的。
所以，从这个角度来讲，垂体功能减退是我们临床上真正需要关心的问题。一旦垂体出现问题，我们首先要排除的是垂体功能减退，这是非常重要的。
《科学生活》：在垂体肿瘤中，泌乳素瘤是女性特别是年轻女性容易发生的，那么它有哪些典型的表现呢？泌乳素瘤可怕吗？
苏医生：从临床上来看，最常见的垂体疾病就是垂体微腺瘤，就是最大直径小于10毫米的肿瘤。在我们内分泌学里面有一种说法叫“小瘤作大怪”。因为一般大的肿瘤，内分泌功能都不是很强，从而无法被及早发现；反之，虽然长的是几毫米的瘤，但内分泌功能很强，更容易被早期诊断。在功能性肿瘤当中，最常见的就是泌乳素瘤。泌乳素瘤在女性患者中最常见的表现就是溢乳、闭经。
这里要提一下“溢乳”，何为溢乳？我们知道满则溢，溢是满出来的，而挤出来的乳汁不能称之为“溢乳”。现在乳腺癌的发生率很高，所以很多人做乳腺疾病的筛查，在检查乳腺时，医生会捏一下看一看有没有溢液。其中有一部分人会挤出一些白色的液体，这种情况不能算作溢乳，也不会影响生活。而且进行过乳腺检查后也不能马上去测垂体泌乳素水平，因为受刺激就会引起泌乳素水平升高，如果要做检查也至少要第二天再做。
还有种情况，现在很多女性为了曲线优美，会穿整型内衣，整型内衣会挤压，同样会造成泌乳素水平的偏高。此外，前一天晚上有性生活、熬夜、焦虑等情况都可能造成泌乳素水平偏高。可见，检测结果是受多方面因素影响的。
最关键的问题是，泌乳素会抑制排卵，表象上看到的就是月经不潮，从而无法生育。总的来说泌乳素瘤会引起三大问题：第一，月经的问题；第二，溢乳的问题；第三，肿瘤本身的问题。只有这三件事情达到一定程度时，泌乳素瘤才需要治疗。
比如说，某位患者表现为月经紊乱，检查发现泌乳素水平升高。但她已经50岁了，不需要生小孩了，在排除肿瘤很大的情况下，即便她患有垂体泌乳素瘤，也是可以不治疗的。如果换一个症状相同但年龄是25岁的女性，她结了婚准备怀孕，但由于月经紊乱而没法怀孕。在这种情况下，用溴隐亭等口服药物对病情进行干预就是很合适的。可见，同样的症状，不同的人，治疗方案也是不一样的。
前面说的是生小孩的问题，第二个是溢乳的问题。曾经有资料介绍，一位男性患者因为患了泌乳素瘤而乳汁会源源不断地流出来，这种情况毫无疑问肯定是需要治疗的，因为已经影响了正常的生活。我在临床上碰到过的最严重的情况是，一个女病人大冬天棉袄全湿透了，可见溢乳多厉害，这种情况肯定也是需要治疗的。所以说，虽然溢乳不是一件危险的事情，但如果严重影响到了正常生活，那也是需要治疗的。
最后一个问题，就是肿瘤很大，超过1厘米，甚至影响到了视交叉。垂体柄和垂体所处的区域很特殊，在垂体的上方就是视交叉，这里是视力的中枢。这个地方一旦受压，就好比电线短路一样，眼睛就看不见了。所以垂体瘤很大时就需要干预。还有就是男性的泌乳素瘤同样需要干预。
《科学生活》：治疗泌乳素瘤是否有特效药，药物的副作用大吗？
苏医生：从临床的角度来讲，泌乳素瘤这个疾病需不需要治疗，取决于治疗可以得到什么好处。有很多的女性吃了20多年的溴隐亭就是为了把泌乳素水平降下来。溴隐亭是治疗泌乳素瘤的特效药，它是多巴胺受体的激动剂。下丘脑分泌的抑制垂体泌乳素分泌的物质就是多巴胺。更加神奇的是，即便是垂体泌乳素瘤，吃了溴隐亭以后，瘤体会缩小；如果是微腺瘤的话，甚至会治愈。
所有的药物都存在副作用，尽管这个药物的副作用确实很小。服用溴隐亭可能会出现肝功能损害、震颤，比如做精细的工作像修表匠会受影响；可能开车也会有些问题。其次，它会引起血压下降，性低血压，所以这个药一般推荐睡前吃。还有，很多人吃了这个药会感觉胃口不好，会有胃肠道反应等等。但相对于疾病而言，这个药的副作用还是比较小的。
总之，垂体的泌乳素瘤在临床上还是很常见的，几乎是不需要做手术的，极少有人需要用手术的方法治疗垂体泌乳素瘤，大多数人用药物治疗就可以了。如果溴隐亭不行还有卡麦角林，这个药虽然国内没有，但还是可以买到的，效果可能会比溴隐亭好一点，但它的副作用比溴隐亭更多一些。我们临床上还是选用副作用相对比较小、可靠性比较高的溴隐亭作为常规用药。
《科学生活》：如果垂体发生肿瘤，是否需要手术治疗？因为垂体的位置很特殊，是在脑子里面，那么是否也要权衡手术的风险？
苏医生：相对而言，垂体手术还是一个比较简单的手术，风险并不是很大，因为现在的手术是从鼻孔进去的，不是常规意义上的开颅手术。在颅底的地方把骨头磨开，里面就是垂体。我这里要告诫病人的是，垂体发生肿瘤，你第一个想法是“不手术”，无论是医生还是病人都应该注意这个问题：垂体是不能轻易开刀的；只有万不得已的情况下，我们才选择手术治疗。
垂体瘤的患者大多数都是年轻人，当他们无意当中发现自己生了垂体瘤，肯定会很担心。如果医生又很激进的话，就很容易选择手术治疗，因为从外科的角度来讲，发现肿瘤后通过手术切掉总是不错的。之所以说不要轻易开刀，是因为垂体分泌那么多激素，一旦一刀下去，垂体弄坏掉的话，必将引起垂体功能的下降。虽然大部分激素我们可以用口服药物代替，但是，一旦垂体功能下降，生育功能会受到影响。
需要指出的是，有两种情况的垂体肿瘤是需要立刻手术的。一个是需要做活检，比如说垂体柄里面长了个东西，我们又没法判断这个东西的性质，那这个治疗方案就完全不一样了。这就需要先开一刀，取一点组织去做活检。还有一个是占位效应，影响到视交叉、颅内高压等等则需要立即手术。
我们曾经碰到一个22岁的小女孩，19岁时因尿崩症起病，当时做了垂体磁共振，觉得有些问题。当时是由深圳一家医院的神经外科主任看的，医生和他们说，这个不开刀，要做放疗。结果她家里人不信，自费去香港看病，香港的神经外科医生选择了手术。我们说开刀并没错，开刀是为了了解肿瘤的性质。而直接做放疗是不对的，因为在不了解肿瘤性质的情况下就去做放疗是有风险的，大家知道放疗的后遗症很多，不知道病人做了放疗是否能获益。所以说开刀做活检这一步骤是不可省略的。
香港那边的医生开好刀也确实做了病理，结果这个病理看错了，她本来患的是少见的生殖细胞瘤。生殖细胞瘤是一种很特殊的肿瘤，它是切不干净的，反而对放疗很敏感，也就是说这个小姑娘确实应该做放疗。而香港那边的医生诊断是炎症，用强的松治疗，整整治疗了5年。这期间，这个小姑娘去澳大利亚读书，在澳洲也看过一次病，香港医生把片子寄到澳洲，澳洲的病理科医生也没看出来。后来，这个孩子快不行了，家长就带着孩子从南到北一站一站看过来。来到我们医院，我拿过片子一看，第一张片子看过来就像生殖细胞瘤，于是怀疑可能是病理片子有问题。好在香港那边的服务还是很好的，我给香港那边的神经外科医生发了个E-mail，请他们把病理片子寄过来。我们医院的病理科主任一看就很确定是生殖细胞瘤。这样这个小女孩的治疗方案全部都改变了。但是，这个小姑娘还是去开了一刀，因为这个时候她的眼睛已经出问题了，肿瘤大到视交叉受影响，眼睛看不见了，需要马上手术。马上手术的目的是把视交叉旁边的那部分肿瘤拿掉，先保住眼睛。因为，视交叉这个地方也没办法做伽马刀，否则也会伤及视神经导致失明。手术之后再去做放疗，放疗做好以后，这个小姑娘还将面临的是全脊柱的放疗，因为整个脑脊液里都可能长肿瘤。
其实，这个小姑娘在2009年第一次看病的时候，病情还是很轻的。很重要的一点是2009年她因尿崩症起病的，这是一个典型的临床表现。起初是垂体后叶有问题，现在这个小姑娘垂体前叶、后叶都有问题了，需要终身的糖皮质激素替代治疗。对这样一个小姑娘来说，生小孩的可能性就很小了。当然，激素对于维持她基本的生活没有问题，但是某些方面的生活质量将会受到影响。
《科学生活》：老百姓对内分泌科不太了解，请您介绍一下哪些疾病需要看内分泌科？比如说患了尿崩症，人们一般会去看肾脏科而非泌尿科，大家在就诊方面存在哪些误区？
苏医生：垂内分泌代谢疾病涵盖了垂体、下丘脑、甲状腺、肾上腺、胰腺、一部分肝脏的疾病、糖尿病、一部分高血压，肥胖。对于大众甚至于部分医生来说“内分泌紊乱”是一个“常见病”，但是对于内分泌医生来说，这是一个没有任何意义的话，就好比说“我不舒服一样”。一般来说，内分泌疾病的临床表现比较独特，有经验的内分泌医生可以通过仔细的问诊和体检来完成绝大多数疾病的初步筛查。
垂体的功能性的肿瘤，会表现为相应的激素水平的升高。非功能性的肿瘤则可以表现为激素水平的下降。比如说促甲状腺激素升高，就会出现甲状腺功能亢进；促皮质激素升高，就是Cushing综合征；促卵泡生成素升高，可以表现为一部分与生殖相关的肿瘤，当然这种情况很少见。
垂体后叶肿瘤比较罕见，但是连接垂体后叶的垂体柄很细，很容易断掉。可能家长就打了下小孩的头，但打得不巧，把垂体柄打断了，过几天小孩就尿崩了。我在这里也要提醒孩子家长，小孩子不要随便乱打，一不小心就可能酿成大祸。
我们还有些病人，一开始是尿崩症，但没有很好地进行评估，这就有可能耽误了病情。我就遇上过类似的情况。我一个病人，症状就是尿很多，看了中医，吃了两三个月的中药，最近这个病好像突然间就好了，因为没有那么多尿了，跑过来问我是怎么回事。我问他，“你是不是原来就是小便多，精神还蛮好的？”他说“是的。”我又问他：“你最近这段时间小便少了但精神很差是不是？”他说“是的。”我告诉他，这不是病好了，而是病情严重了，他现在的状况很危险。我于是马上收他住院，一检查，发现电解质已经紊乱了，可能再过几天病人就会陷入昏迷。
为什么会这样呢？这是因为当垂体只有后叶受影响时，表现为尿崩症；而当病人同时出现尿崩症和垂体前叶功能减退的时候，病人的症状反而会改善，因为这两种激素可以互相拮抗，两种激素都低反而没有症状了。但是，正如我前面讲过的，垂体功能减退才是真正危险的事情。所以说病人小便少了反而是有大麻烦了。
可见，一旦出现垂体方面的问题，一定要找内分泌科医生看一下。在我们内分泌学里面，“给医生看一下”这件事情，本身就是一个非常重要的诊断。当然，有一部分垂体的疾病是看不好的，比如说尿崩症，在很多情况下是看不好的，需要终生服药。
尿液的生成是这样的，通过肾小球的滤过，先把好的东西留下，生成最初的原尿，然后再把水和一些有用的成分重新吸收回来。原尿中99%的水是要重新吸收回来的。我们一天的尿量是2000毫升左右，占原尿的1%。那么，只要原尿中有1%的水没有被吸收回来，产生的尿量就会加倍，变成4000毫升。如果是5%的原尿没有被吸收，那就会有上万毫升的尿量，就是10升的尿量。想想看，如果没有那么多水喝下去，就会危及生命，所以我们称之为尿崩症，最常见的原因就是垂体上长了肿瘤。当然有一部分肾脏的疾病也会表现为尿崩症，但是肾脏疾病不会那么快就产生大量的尿，往往是内分泌疾病，突然有一天开始口渴了，有大量的尿液排出。
近半年来,47岁的张女士总感觉自己看东西有点模模糊糊。起初,她并没有太在意,以为自己年龄大了,眼睛有点老花。然而,近一周来,她明显感到眼睛越来越不好使,连看电视都有困难,便在家人的陪同下,去医院就诊。眼科医生给张女士做了检查,结果发现,她的左右眼视力分别为0.1和0.2。张女士很纳闷,不明白自己的视力为什么突然下降得那么厉害。
细心的眼科医生发现,张女士的视力很差,有视野缺损(颞侧偏盲),但双眼的角膜、玻璃体、晶状体和眼底都没有异常,怀疑她视力下降的原因可能不是眼部病变,而是脑部病变所致。在医生的建议下,张女士做了脑部磁共振检查,检查结果证实了医生的猜测:她的脑垂体部位有一个3厘米大小的肿瘤,已压迫到颅内视神经。终于,导致张女士视力急剧下降的原因找到了!
听说自己得了脑肿瘤,张女士顿时慌了神,不知该如何是好。怀着惴惴不安的心情,张女士住进了神经外科病房。两天后,张女士接受了经蝶窦垂体腺瘤切除术。手术进行得非常顺利,术后,张女士的视力很快恢复了正常,痊愈出院了。
医生的话:在临床上,不少垂体腺瘤病人都有与张女士类似的经历。起初,他们常因视力不好、肥胖、不育或其他不适而反复就诊于眼科、内分泌科、妇产科等。实际上,这些“千奇百怪”症状的始作俑者,就是垂体瘤。
垂体是一个内分泌器官,能分泌多种激素。垂体腺瘤有两种类型,一种是有功能型,另一种是无功能型。
有功能型的垂体腺瘤会因内分泌细胞异常分泌激素而导致特殊的临床表现,比较容易被发现和诊断。比如,罹患生长激素细胞腺瘤时,儿童可发育成巨人,成人则表现为肢端肥大;罹患催乳素细胞腺瘤时,患者主要表现为闭经、溢乳和不育;促肾上腺皮质激素细胞腺瘤患者往往表现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背等。
无功能型垂体腺瘤生长比较缓慢,早期大多没有症状,不易被发现。直到肿瘤长大、向上伸展压迫视交叉时,才会出现视力下降、视野缺损等情况。由于垂体瘤大多为良性,故“无症状期”通常可持续相当长的一段时间,待病情严重时,视力、视野障碍会突然加剧。若肿瘤偏于一侧,可导致单眼偏盲或失明。
治疗:“微创”占主导
过去,治疗垂体腺瘤采用开颅手术,创伤大,术后并发症多。如今,随着神经外科技术的飞速发展,微创治疗垂体腺瘤的技术已经越来越成熟。直径小于1厘米的垂体微腺瘤,可以采用伽玛刀治疗。伽玛刀并不是真正的手术刀,而是一种非常先进的放射治疗设备,它能将很多束、很细的伽玛光线通过不同的角度和方向照射到人体,并将它们汇聚到一个焦点上。医生通过精确定位,将这个焦点对准垂体肿瘤,一举“摧毁”肿瘤组织。病人只需在治疗床上躺一个小时左右,就可完成治疗。直径超过1厘米的肿瘤,大多可选择经蝶窦入路的手术,创伤较小,且头面部没有伤口,不影响美观。
提醒:“异常信号”要留意
【摘要】目的：探讨单鼻孔蝶窦入路手术切除垂体瘤常见的并发症以及防治措施和护理体会?方法：对近3年在我院进行经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的90例患者的临床资料进行回顾性分析?整理总结患者术后并发症的处理以及护理情况?结果：90例患者中，垂体全部切除患者62例，部分切除患者28例?术后出现头晕头痛患者46例，视力障碍患者31例，尿崩症患者28例，脑脊液鼻漏患者10例?术后经过2-6个月的临床治疗以及护理，90例患者并发症基本痊愈?结论：经单鼻孔蝶窦入路手术切除垂体肿瘤具有创伤小?并发症少等特点，但在手术过程中应注意操作轻柔，避免损伤大脑；术后对患者的综合护理能够有效缩短患者的康复时间，提高手术成功率?
【关键词】单鼻孔；蝶窦入路；垂体瘤切除术；并发症；预防；护理体会
垂体瘤是位于大脑鞍区较为常见的脑部肿瘤，生长较为缓慢，发病率约为十万分之一?治疗方法主要有药物治疗?放射治疗以及手术治疗，一般首选的治疗方法为手术治疗[1]?近年来，医疗水平的不断提高，一种创伤小?并发症少?康复时间短的手术治疗方法随之研制出来，即为经单鼻孔蝶窦入路手术切除垂体瘤?本文整理了自2010年6月至今近三年90例经该方法治疗的垂体瘤患者的临床资料，并对其进行回顾性分析，总结了90例患者术后并发症的情况以及护理体会，先报告如下?
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取自2010年6月至2013年6月在我院进行单鼻孔蝶窦入路垂体切除患者90例，对患者的临床资料进行回顾性分析?其中，男性患者38例，女性患者52例，患者年龄区间为18-58岁，平均年龄为40.2岁?经过对患者进行CT检查，微肿瘤（6cm）8例?90例患者的临床表现主要有：头晕头痛?内分泌失调?视力减弱等?患者术后出现头晕头痛?视力减退?尿崩症?垂体功能下降以及脑脊液鼻漏等术后并发症?
1.2 方法
1.2.1 手术操作
90例患者均在实行全麻下实行单鼻孔蝶窦入路微创手术切除垂体瘤?术中患者采取平卧位，头微向后倾斜30-45度，对患者进行常规的鼻腔消毒，通过显微镜操作，在显微镜下找到蝶窦开口，并判断蝶窦的准确位置，通过蝶窦入脑，切除鞍部内的垂体肿瘤?手术过程中应严格观测术中有无脑脊液漏现象，应在对鞍部进行常规纱布止血外，用人工硬脑膜以及人工蛋白膜对鞍部进行封闭处理，缝合后在鼻腔内填塞店方纱布，并对鼻粘膜进行缝合处理[2]?
1.2.2 术后并发症护理
①垂体功能下降：属于较少出现的术后并发症，主要由于垂体瘤切除后，导致垂体的正常功能收到损伤或紊乱，患者一班出现头晕?呕吐?血压下降等临床表现，对于此种并发症应给予相应的激素治疗?
②尿崩症：临床上主要出现多饮?多尿?不渴等症状，对于此类患者应在术后严格关注患者每小时排尿量，作为临床治疗诊断的数据依据?临床上主要利用抗利尿激素对尿量进行控制，治疗同时应按时观察患者每小时排尿量以及患者体内电解质含量?对患者治疗后的症状应进行密切观察，一些抗利尿激素具有升高血压的功效，所以在对患者进行治疗时，应注意药物用量，以保证患者的用药安全?
③脑脊液漏：脑脊液漏主要由于手术时损伤患者脑膜造成，术后应对患者鼻腔流出液体进行实验室检测，以排除脑脊液鼻漏?在对脑脊液鼻漏患者进行护理时，应对患者鼻腔做无菌处理，并对患者进行密切观察，防止患者鼻腔出现逆行性感染；患者应绝对卧床，头部抬高10-15cm，并保持侧卧位；若脑脊液鼻漏过多，可对患者进行脊椎穿刺，对脑脊液进行引流；应保证患者排便通畅，避免加重临床症状?
④视力障碍：视力障碍主要由于视神经受肿瘤压迫所致?术后应对患者的视力恢复情况进行记录，对患者进行心理护理，避免患者出现负面心理；对患者的生活进行综合护理，保证患者的行动安全[3]?
1.3 统计学处理
利用SPSS14.0软件对患者资料进行回顾性分析，计量资料采用（±s）表示，用样本数（n）或率（%）表示计数资料，采用x2检验，检验标准：P
2 结果
90例垂体瘤切除患者中，全部切除患者62例，部分切除患者28例，术后均无严重的术后并发症以及死亡病例?术后出现头晕头痛患者46例，视力障碍患者31例，尿崩症患者28例，脑脊液鼻漏患者10例?经过治疗以及术后护理，患者术后并发症均治愈，无死亡病例?见表1?
3 讨论
垂体瘤位于大脑蝶鞍部，手术位置较深，手术较为困难，风险大并且术后并发症多?康复时间长，可能出现出血?脑脊液漏?视神经损伤?尿崩症或颅内逆行性感染等术中?术后并发症?术后1d内为患者出现术后并发症的主要时期，且术后7d为患者康复的重要时期?以单侧鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤具有窗口小?出血少?并发症少?康复时间短等优点[4]?
本文通过对90例均为单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤患者的护理以及治疗资料进行回顾性分析，发现在术前对患者鼻腔做消毒?灭菌处理，术后进行综合护理以及密切观察，能够及早发现术后并发症并对并发症进行治疗和预防，能够作为提高患者手术质量的重要保证?在手术过程中应保证操作轻柔，并对手术场面进行密切观察，防止出现术中大出血以及脑脊液漏现象?通过对患者进行心理护理，能够有效减少术中以及术后并发症，明显缩短患者的康复时间有效提高手术效率并提高患者的生活质量?
参考文献
[1] 李巍巍，刘妍.单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除患者的护理[J].实用医药杂志，2010，27（3）：242-243
[2] 赵欣，杨惠清.经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术患者的围术期护理[J].全科护理，2010，8（14）：1280―1281
[3] 关平，鲁昌杰，于艳兵，等.脑室镜下经单鼻孔垂体瘤切除术3例的手术配合[J].中国误诊学杂志，2009，9（11）：26―86.