时间：2023-10-06 01:28:47
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（17）来日方长
（18）痞味浪人
（19）旧城空念
（20）世界和平
夏天对于很多人来说,唯恐避之而不及――燥热,闷混,潮湿,是极度挑战人之生理极限的一个季节。但我却发自内心地喜欢夏天。“喜欢”是个青涩的词,就像青春,透着单纯和明净;而“夏天”则是个漫溢着爱与希望的词,外在的混沌闷热给人的内心不自觉施加一种低度的压力,迫使人于无形中迎难而上,飒然中甩着汗水而无惧无畏。
之前是被夏天的味道深深迷住。比如说,静静的夏夜,空气中会酿满浓郁的花木清香,间或夹杂一些大雨刚过之后的泥土芬芳,静坐或徘徊其间,都有一种极致的妙处。且这味道似是一种消解时空界限的密码,人一旦置身此时此地的夏夜,灵魂便像是置身仙境中的爱丽丝,闭目神游之间,身心已轻易步入心之所向的彼时彼地――真是一种奇妙的幸福。
那么,夏天有微笑吗?
一日,照常路过校园里的那片长着绿树的草坪,阳光正亮烈。抬头的罅隙,忽被震慑住――与我对望的那株小树,在明朗天空的映衬下,显出一种说不出的高远与安恬。树顶那些个兀自极力向上顶的鹅黄芽尖,自有一股“初生牛犊不怕虎”的猛劲儿,似乎觉得有朝一日直入云霄、冲破天幕也不是没可能的,只要一心向上。渐渐沉淀下来的那些深绿,安然有序地托着那一群无忧无虑也无惧无畏的明黄,就像是生命的接力、怜爱与礼赞。但那些深绿也有极动人的地方,一簇簇密集、圆润而油亮的绿叶,皆以同一种优美的弧度轻轻上扬,没有谁规定,就像是所有绿叶发自内心赴身的一个关于夏天的亲密约定,就像是少女红唇边不经意绽开的微笑,淡淡的,甜甜的,是大自然给予人间的恩惠。
从小树下经过,心内不禁掠过一丝怅然。似乎非要对她做些什么,才能表达我内心如海潮一般涌起的感动。但我不是画师,也并未随身带着相机,只能空留一颗怅惘的心,静默念想着。
第二日,倾城大雨刚过,我迫不及待地取出相机跑到那株小树下,急切地找着角度以寻求最好的表达,回想自己那种仰望的姿态,又像极了一个虔诚的信徒。终于留下了一些明黄与深绿,离开时却依旧觉得怅惘,总觉夏天的微笑就像一个个天然的精灵,为其挖空心思留下的所有光影都不能实质性地代表些什么,但是,我终究还是用一些笨拙的定格留下了自己心中惊梦一般的喜悦,如此单纯,如此明净,就像生命燃烧时发出的淡蓝色火焰。
喜欢没有理由。
当你还没有意识到它的存在时，
它早已偷偷融入血液，深埋心底。
喜欢朴素与淡雅的感觉。
淡淡的钢琴曲、淡淡的颜色、淡淡的微笑……
喜欢透明与纯净的感觉。
夏日清晨绿叶上透明的露珠、闭上眼听到的纯净的歌曲……
微笑篇
微笑，微微的一笑。只需调动面部的表情肌，调整出眼角弯曲的形状和嘴角上扬的弧度。
简单一个动作，却有无穷的含义，或愉悦、或友好、或感激……
然而，即便如此，我们的微笑却往往需要提醒。
世界上万事万物，唯有人类具有微笑的表情，它是我们生命中不可缺少的元素。
当微笑不再成为路人见面时的礼节表示，而是成为一种真表情的自然流露时，它就不再只是人脸上瞬间的表情闪现，而是如同磨崖石刻，经得起真诚与岁月的推敲，值得我们永久珍爱。
从遇见感动我的那个微笑开始，我在尝试着使微笑成为我真表情的自然流露……
聆听篇
也许，如今的世界太过嘈杂，但，总有一些地方可以令人心情平静。
也许，人与人之间的言语有太多的差异，但，总有那么一些人，他们与我有着共同的语言。
有时候，我们需要闭上眼睛想一想，想想理想，想想生活。只有这样，才能听见我们内心最真实的声音。
有那么一个声音，它能令我心情平静。
感动篇
感动是一种莫名的内心的阵阵触动。
我感动于生命的魅力，“我们的生命，端坐于概率垒就的金字塔的顶端”。
我感动于生活的美丽，蝴蝶的翅膀，颤动在清晨的露珠边上。
我感动于感动我的一切。
感动是一种能力！在感动中我耳濡目染，不禁已向感动过我的点滴靠近……
祝福篇
当清晨的第一缕阳光洒向翠绿的原野时，
我站在高处，眺望远方。
希望此刻离天空最近的我的声音，
上帝可以听见。
当然知道有些事情不可能成真，
但，我还是想试一试！
我不能奢望365天里都有一个开心的栋梁。
只希望他可以做自己喜欢做的事情，
快乐着他的快乐，喜爱着他的喜爱！
写在最后的……
女人最好听的微信名有夏水流萤、迷鸟归林、密码深情、明晨紫月、南巷清风、孤街酒客、枫韵紫秋、柠檬乖乖、披肩女神、青衫负雪、清风饮露、若隐若现、三人与歌、纯真已不复存在、崇光芒万丈、沉海、财运亨通、财神迷、不如相爱、别在我面前犯贱、别再为爱受苦、毕竟你是那么多人的光、背叛总是在背后发生、败家败财败了青春、莫浅苏、夏季微凉 、青春微凉、微醉的阳光、晴栀、夏花流年、小代言、纯洁美青柠、苏染、迷失的夏、微光倾城、夏风如歌、巴黎左岸、清风暖阳。
（来源：文章屋网 http://www.wzu.com）
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（来源：文章屋网 ）
1问题的提出
公平正义是社会主义本质要求，教育公平是社会公平的重要基础。关心支持特殊教育是促进社会公平的重要举措。残疾学生作为社会的重要组成部分，他们应和普通学生一样享受优质教学资源和平等的教育。信息社会的高速发展，知识及技术的更新变换速度变得越来越快，如何让特殊学生适应社会的发展，提高他们的信息素养成为一个亟待解决的问题。
微课是针对某个学科知识点与技能点而精心设计的，支持多种学习方式的一种情景化、趣味性、可视化的微型视频资源课。当前，微课作为一种新兴的教学资源，能在学生自主学习，教师专业发展等方面提供有力支持已是大家所共同认可的事实，但实践应用中仍面临多种问题与挑战需要我们加强研究解决，因此，笔者将研究主题锁定在“微课的开发与应用研究”上，力图研究探讨以下两个问题：（1）通过什么策略或方法，设计和开发符合听障学生认知发展规律的微课？（2）设计与开发的微课该如何有效应用于听障学生课堂教学，进而提高听障学生信息素养以及课堂学习效果？
2国内外研究现状述评
2.1国外研究现状
通过对国外相关文献的调研发现，国外直接对应的高中听障学生微课的开发与应用研究相对较少，因此笔者扩大范围搜索了国外教育视频资源在听障学生的教学应用的研究。
国外的研究分为开发与应用两方面，在教育视频资源的开发方面从开始的关注听障教育节目的质量逐渐向关注听障学生认知能力发展的需求以及注重教育视频字幕的设计方向转变。比如Golos等 在2010年的研究中认为听障学生可以通过基于美国手语的教育视频探索从学习语言到探索科学、参与社会及数学学科等领域。Colwell（2005） 等人通过对比研究发现视频材料提供字幕能够提高学生的学习兴趣以及学习成绩。Margaret S（2001）等人 通过研究结果显示，阅读理解水平依赖于对字幕的理解，在有字幕环境下，聋生能较好的理解节目。Anderson-Inman等人认为对重点的学习词汇，通过插图或概念图提示学生学习，可以提高学生的关注度以及学习的效果。澳大利亚聋人电视节目认为字幕应该突出设计在底部，并且字幕的颜色、大小的设计应符合一定规范，方便聋人的观看，比如，可设计白底黑字，或者黑字白底等。
而国外在听障学生的教育视频应用方面，注重为聋人提供视觉的教学媒体与服务，注重听障学生的操作技能，协作交流能力的发展，注重教学平台的建设以及注重教学视频资源在听障学生教学应用的评价以及应用效果研究。
2.2国内研究现状述评
通过cnki，谷歌学术等渠道搜索国内高中听障学生微课的开发策略与应用效果的相关文献，发现国内的研究主要集中在以下几个方面。
2.2.1从听障学生缺陷补偿的角度，研究微课的开发策略。如王冠 认为现行的教师采用口、手同步讲解课堂教学内容的形式会造成听障学生接受信息的遗漏，因此，依据可视化基于高职听障学生的认知理论、听觉性认知缺陷、补偿教学理论及听碍学生教学法设计了可视化微课设计开发模式。
2.2.2从微课的设计制作角度，研究?障学生微课的开发策略，如金肖健 认为微课能让原本枯燥的手语教学变得更有意思，符合聋生的心理特点和生理特点，提出使用录播教室，数字视频摄像机配合普通教室，数字视频摄像机配合笔记本电脑三种符合听障学生微课的开发模式。
2.2.3从微课教学应用的角度，研究微课的开发策略。如高媛媛 在一对一效应，全纳教育理念，多元智能理论下设计语文课程的微课，提出聋校学生的微课在微视频设计过程中，艳丽的色彩和动态的画面是对听障学生视觉的利用，在一些概念性的词语加上手语注释或字幕，可以给学生与以往不同的视觉刺激。
综上所述，本研究整合国内外面向高中听障学生微课的开发以及应用方面的研究，以教学设计理论、电视教材编导与制作理论，特殊教育理论以及缺陷补偿以及潜能开发原则为指导，提出了面向高中听障学生微课的开发策略。
3面向高中听障学生微课的开发策略
借鉴已有的微课，依据微课开发的微型性，实用性，学习者为中心以及资源完整性的原则，依据教学设计理论、电视编导与制作理论、缺陷补偿以及潜能开发理论的基础上，结合听障学生的学习特点、微课学习环境、学习工具和学习资源的特点，本文提出面向高中听障学生微课的开发策略。
3.1访谈调查研究，确定主题，满足学习者需求
通过对聋校微课使用情况的调查发现，目前聋校微课资源针对语文、数学以及生活科目的较多，针对信息技术科目的较少，针对培养听障学生在现代信息技术手段的协助下解决日常生活、学习中实际问题的能力的较少。高中听障学生的阅读能力，认知能力已经发展到一定水平，信息素养也相对低年级有更高水平，从课程目标要求出发，微课的选题应该满足促进听障学生的信息素养发展，解决其日常生活的需要，因此微课可以选择听障学生在实际生活中运用较多的技术工具类课程主题，以满足听障学生学以致用的要求，从而确定选题。
3.2 听障学生为本位，目标导向，确定重难点
手语与文字语言的区别，导致聋生所写的书面语非常不通顺，高中甚至大学的聋生所写的文字材料都会出现语句颠倒，语句不通的情况 。聋生的认知能力普遍偏低，高中聋生也不能准确恰当地选取与主题相关的素材，并且他们对知识学得快，忘得也快，聋校高中信息技术课没有统一的课程大纲，因此，本研究参考广州市聋人学校Photoshop课程的教学计划及课程教学目标，确定本研究微课的教学目标，并确定操作步骤为重点，修复工具的原理为难点，采取对一些抽象的专业名词进行多次解释的方法，加深听障学生的记忆。
3.3依据微课理念，缺陷补偿原则，组织学习内容
微课的理念是以小见大，用微课堂带动学生的学习积极性适当的让学生动手做 。教育学上的缺陷补偿是指在教育教学活动中，依据障碍学生身心特点，综合使用一切有利因素，通过多种途径替代、促进、改善或恢复因障碍而造成的功能性损伤，从而促进障碍学生充分发展的活动过程 。面向高中听障学生的微课的开发，应结合微课的开发理念，以及高中听障学生的学习特征，设计符合他们学习需求的微课。
3.4.学习者为主体，技术包装，设计多样表现手法
3.4.1依据缺陷补偿原则，融入亲切手语表达
高中听障学生在日常学习生活中使用手语进行交流中，手语以手形、手的位置、手的运动方向、手的朝向以及面部表情等手段来表达其语意，有自己的语法体系 。因此，在以视频为主的教学资源中，融入手语表达，能够拉近与聋生的距离，吸引听障学生的学习兴趣，补偿他们听力上的缺陷，是激发高中听障学生学习动机的一种良好方式。
3.4.2以听障学生为导向，视频添加字幕
在高中听障学生的教育中，字幕发挥着重要的作用，18-19岁的高中聋生的阅读理解的能力相当于8-9岁的健听生的能力，他们能阅读简单字句，能看懂字幕的提示，因此，字幕能替代声音帮助听障学生理解课程内容，培养其在对语言符号的强化和感知，并培养抽象思维能力。因此，在微课中加入字幕提示满足听障学生的学习需求。
3.4.3步骤讲解，操作演示，重复模仿
根据调查显示，高中阶段的聋生的模仿以及表演能力比较强，他们喜欢操作性的课程。在课堂教学中，他们可以通过重复模仿教师的操作从而习得知识。因此，通过操作演示，重复模仿，能够提高中听障学生的学习效果。
3.4.4多种资源辅助，提高学习效果
微课除了主要的视频资源外，还包括其他辅助学习的资源，其中包括微教案，微课件，微练习等。微教案有助于高中听障学生了解本节课的教学目标，教学重难点。但是微教案的设计应浅显易懂，尽量通过插图其他方式来表现课程计划，因为这样他们可自主了解课程要求，微练习检测听障学生学习的效果。
3.4.5平台整合，注重资源可拓展性
最后，把所有制作的微课整合到一个平台里，平台设计界面精美，导航清晰，简易操作。课程学习网络平台注重资源的可拓展性，方便资源的更新及下载。
综上所述，整合面向高中听障学生微课的开发策略，如图1所示。
4结语
微电影的火爆
为什么微电影近年来这么火？首先，YouTube类视频网站、微博的兴起和摄像器材的普及，降低了人们拍摄和视频的技术门槛，这是微电影兴起的先决条件。其次，经济方面的诱惑导致大量的资金涌向微电影，促成了它的繁荣。
微电影产生以来，大大激发了一些年轻导演的创作热情，出现了许多深受网民们喜爱的优秀作品，如《老男孩》《青春期》等。青年导演管晓杰2011年获VC风投，致力将传统影视与新媒体影视相结合，开创新的付费与观影模式。其代表作《青春期》《青春期2》2011年陆续上线后，一个月内观影人次超过3亿次，成为2011年最火热的系列微电影，两部影片总点击率已突破16亿次，其中《青春期》6亿次，《青春期2》10亿次。《青春期2》在优酷视频点播上的排名不次于同期播出的《变形金刚3》，2012年的《青春期3》在百度搜索的排名接近同期的《画皮2》。过去的年轻人喜欢看好莱坞电影，而现在喜欢看国产微电影，这对增强我国的文化软实力具有重大意义。
广告和微电影是天然的盟友，插入广告是微电影主要的盈利模式。例如《老男孩》中给克鲁兹汽车的插入广告，《青春期3》中给网游“桃园”做的广告。除了上面这类时间在一个小时左右的微电影，目前还有很多微电影是专门为了广告而拍摄，时间一般五到十分钟不等。如佳能公司请姜文拍摄的微电影《看球记》，吴彦祖给凯迪拉克拍摄的《一触即发》和莱昂纳多为OPPO手机拍摄的《find me》等等，虽然时间很短但都价格惊人。
除此之外，微电影还给婚庆行业带来了不小的冲击。如今婚礼微电影成为婚庆消费的主力，一部10分钟的爱情微电影价格一般至少也要在5000元人民币以上。虽然价格不菲，但婚庆微电影仍非常受新人追捧，已经渐渐成为类似婚纱照的结婚必备项目。总而言之，微电影成为了近年来炙手可热的新媒体产品。
微电影的失控与控制
在微电影繁荣的同时，确实也存在数量可观、亟待解决的问题。例如前面提到的微电影《青春期》，里面充斥着高中生流产、、、黑社会、名牌崇拜等有悖于我国社会主义精神文明建设的低俗内容。当然，从某种意义上说，这些色情和暴力的拍摄内容和模式有利于吸引观众，但是难免会对广大青少年有一些不良的负面影响。
互联网哲学家凯文凯利曾经预言了web2.0的“失控”，当今网络的特点就是草根崛起，同时造成“把关人”的缺失。本次的《关于进一步加强网络剧、微电影等网络视听节目管理的通知》条例中的“自审自播”“谁办网谁负责”其实就是将“把关人”的权力下放给了网站。《通知》指出，作为面向社会大众的文化产品，如何既能顺应互联网发展的规律和特点，又能坚持正确导向和传播主流价值，这是政府管理部门制定政策的立足点。《通知》明确提出，国家鼓励生产制作优秀的网络剧、微电影等网络视听节目。同时，《通知》也进一步明确了规范发展的措施，一是互联网视听节目服务单位按照“谁办网谁负责”的原则，对网络剧、微电影等网络视听节目一律先审后播；二是网络视听节目行业协会组织开展行业自律；三是政府管理部门依法对业务开办主体进行准入和退出管理。《通知》要求互联网视听节目服务单位，切实履行开办主体职责，承担大众传媒的社会责任，对播出的网络剧、微电影等网络视听节目负责。在节目播出前，应组织审核人员进行内容审核，审核通过后方可上网播出。
对视听新规的不同声音
其实，早在2007年《互联网视听节目服务管理规定》时就引起过广泛的热议。批评者一般强调的是个人自由和言论自由，拥护者主要关注的是公共秩序的维护和青少年的健康成长。本次《关于进一步加强网络剧、微电影等网络视听节目管理的通知》后，同样出现两种截然不同的声音。
《沈阳晚报》的文章认为视听新规会导致微电影结束短暂的春天。“国产微电影近两年蓬勃发展，一方面，草根导演有了低门槛的准入标准，在相对宽松的监管之下，多部接地气的草根微电影在网上走红，部分微电影导演拥有了‘向上走’的资本；另一方面，电影长片监管极严、风险又高，不少长片导演‘俯身’转拍微电影，规避投资和政策的风险，更有了充分表达作者电影思路的契机。”沈阳本土微电影导演程小挑认为，部分格调低俗、以色情、暴力为噱头吸引点击率的微电影当然需要监管，“但比照长片，微电影的核心竞争力即现实性、草根性，正因为有很多揭露性、偏尖锐的视角，才能为广大网友所推崇。《通知》的精神对部分微电影导演的创作思路会有一定的束缚作用。”另一位微电影导演张闽文则表示：“《通知》摆明了不鼓励微电影导演拍尖锐的题材——就像摇滚精神的本质是破坏力，世界各地都一样，但这在中国根本不可行，因此中国摇滚形同虚设。”他认为，“中国微电影的春天，很可能随着《通知》的施行而迅速消散。”
腾讯网副总裁、在线视频部总经理刘春宁则认为，《通知》政策相对放松，给国内视频创造者信心，使其有更大动力去做原创视频。他指出，最近两年国内网络视频行业高速发展，原创视频成差异化突破口。这一政策出台，也给国内原创者信心，使其有更大动力去做原创视频。
在中国当今多元化的社会环境下，由于个人成长环境、从事行业和价值观念的不同，人们对同一件事情的看法很可能会截然相反。本次视听新规掌握的分寸是比较合适的，更可贵的是在加强监管的同时又对微电影采取宽松包容的态度，非常符合时展的潮流。
微电影的未来
在微电影炙手可热的今天，广电总局《关于进一步加强网络剧、微电影等网络视听节目管理的通知》的非常及时。本次新规并未对网络剧、微电影等大加限制，“自审自播”的人性化的灵活制度更加符合中国特色。笔者认为，本次新规不会打击微电影拍摄者的创作热情，相反，它对自制内容是鼓励策略，是有积极的引导意义。
目前，中国电影在国际竞争中还处于明显劣势，2011年国内票房虽然超过130亿人民币，但大部分票房来自好莱坞影片，如排名前三的是《变形金刚3》(10.89亿元)、《功夫熊猫2》(6亿元)、《加勒比海盗4》(4.6亿元)。而去年的微电影《青春期》和小投入影片《失恋33天》都有不俗表现。微电影正是中国电影的一个机会，我们期待微电影可以激发中国导演的活力，从而改变中国电影多年来不如外国的局面。
微电影最大的优势就是放低了准入门槛，使导演可以充分发挥创造力。其实对比国外的情况，当年卢卡斯拍摄《星球大战》，或者华纳兄弟最早拍摄的电影，都是在非常简陋的工作环境中进行的，非常类似今天中国拍摄微电影的情况。正如《青春期》的导演管晓杰曾经在微博上说：“为了实现微电影行业产业化的巨大盈利和良性发展，我布了一个很大的局。并努力创新开拓多种模式，这些模式将在下半年陆续推上台面，那将会是一个无可想象的领域。”相信在新的鼓励政策下，中国微电影会发展得更好。
关键词:脑肿瘤;听神经鞘瘤;小脑脑桥角;显微手术
自2003年3月～2005年4月采用枕下乙状窦后入路小切口，小骨窗显微手术治疗听神经鞘肿瘤20例，取得了良好的临床效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共20例，男9例，女11例，年龄15～68岁，平均40.6岁。病程1.5个月～5年，全部行头颅CT和（或）MRI检查。CT平扫病灶呈低密度影5例，等密度影3例，高密度影4例，混合密度影8例;增强扫描中均匀强化7例，不均匀强化13例。MRI示:T 1 加权像低信号13例，低等混合信号7例;T 2 加权像不均匀高信号13例（其中有囊变8例），高信号7例。本组中第四脑室和脑干受压9例，岩骨尖骨质增生或破坏6例，内听道扩大7例，脑积水8例。肿瘤最大直径≤2cm的6例，2～4cm的8例，≥4cm的6例。
1.2 临床表现 主要表现为听力下降或丧失13例，耳鸣9例，头痛、恶心及呕吐10例，视水肿8例，行走不稳4例，面部麻木5例，三叉神经痛4例，面瘫1例。
1.3 手术方法 本组11例有中度以上脑积水者，术前先行常规侧脑室枕角钻孔置管外引流，暂不放出脑脊液。气管插管全麻，病人取侧卧位，头部稍高，用头架将头颅固定。在耳后皱褶后4cm处作钩形切口，上支向前延伸，平齐耳廓上缘。下支垂直向下，达乳突尖下2cm。将皮肤、筋膜及肌肉分别游离，暴露颅骨并钻孔，骨窗约3.5×3.5cm大小，其范围上缘至横窦为界，外侧缘至乙状窦，骨窗形成过程中，注意防止静脉窦损伤引起的空气栓塞。如乙状窦侧显露不够充分，可事先用高速微型钻磨除乳突气房，乙状窦可部分向前移位到乳突腔，增加显露范围。“+”字剪开硬脑膜并悬吊于耳后筋膜。在切开硬脑膜前如果颅内压力仍较高，已置脑室引流管者，可缓慢放出少量脑脊液，否则先用20%甘露醇250ml快速脱水或辅以过度换气等措施，待颅内压力降低后再行切开硬脑膜。在显微镜下首先开放枕大池，释放出脑脊液，使颅内压充分下降，术野达到充分暴露。用自动牵开器将小脑半球向内侧牵开，即可显露肿瘤。
由于面神经位置的不确定性，我们在切开肿瘤之前首先用神经电生理监测仪探测面神经的走行，确认无面神经后再切开肿瘤背侧的蛛网膜，沿此平面分离显露瘤体，仔细观察肿瘤表面有无神经和正常组织供血动脉，继之电灼肿瘤表面。如为囊性肿物则可抽出囊液以缩小瘤体:实性者则切开肿瘤包膜，用刮匙或取瘤钳进行包膜内切除，边切除边止血，尽可能多地刮除肿瘤组织，缩小肿瘤体积。但不可刮穿包膜，以免损伤脑干、颅神经和血管。肿瘤包膜塌陷后即行包膜分离，先用电生理探测，以确定面神经的位置，再从外侧分离内听道，自上向下分离肿瘤，将第Ⅶ、Ⅷ颅神经血管束从肿瘤内侧分离下来。并逐步分离进入小脑桥脑角，将肿瘤全部切除。仔细止血，反复冲洗创腔。硬膜下腔不置引流管，尽可能缝合硬脑膜，以防脑脊液漏和感染。
2 结果
所有肿瘤切除都在手术显微镜下进行，6例直径≤2cm的肿瘤，均达到全切除;直径2～4cm的肿瘤8例，7例全切除;直径≥4cm的肿瘤6例，2例全切除。本组20例，肿瘤全切除15例，次全切除4例，部分切除1例，全切除率为75%。术后病人均在5d内下床活动，生活自理，未出现颅内感染及脑脊液漏，1例皮下积液经抽吸后加压包扎、局部理疗，5d后痊愈。术中保留面神经16例，面神经解剖保留率78%。术后病理报告:本组20例均为听神经鞘瘤。本组无死亡病例，随访1个月～2年，20例听神经瘤中面神经功能完全恢复13例，7例轻度面瘫，4例三叉神经痛消失。
3 讨论
3.1 手术入路优点 微创手术切口手术创伤小，有利于并发症的防治。有学者认为，颅底肿瘤手术入路选择上一般应遵循以下几个原则 ［1］ :①路径最短;②早期控制血供;③术野开阔;④术后利于颅底重建;⑤美容问题。经乙状窦后入路切除桥小脑角肿瘤，尤其是切除大型听神经瘤，手术显露广泛，肿瘤一脑干界面和幕孔区域视野良好，通常能提供同时保留面神经和听神经的最佳机会 ［2］ 。在显微手术条件下，于病侧乳突后作3～4cm大小的骨窗，即足以切除任何大小的桥小脑角肿瘤 ［3］ 。过去我们做后颅窝手术均采用枕下正中直切口，手术切口长，创伤大，出血多，同时咬开骨窗较大，范围约5cm×6cm大小，并且要咬开枕大孔及环椎，明显增加了无效脑暴露。肿瘤较大脑组织张力较高时，还需切除小脑半球外侧才能将肿瘤切除，容易损伤面神经、三叉神经及后组颅神经，术后并发症较多，包括颅骨缺损大、术后皮下积液、切口脑脊液漏，甚至颅内感染等。病人恢复较慢，住院时间相对较长。我们采用耳后曲棍球形小切口，骨窗约3.5cm×3.5cm，在手术显微镜下即可直接到达桥小脑角找到肿瘤，路径短，肿瘤暴露充分，对小脑组织牵拉减小，最大限度地保护脑组织及其他颅内结构，明显减少脑组织损伤，保证了术后颅内减压充分，为术后缝合硬脑膜提供了可能。
3.2 手术技巧和保护神经功能问题 桥小脑角肿瘤手术，尤其是大型听神经瘤切除术的目的，已不仅仅是切除肿瘤延长患者生命。彻底切除肿瘤包括内听道肿瘤，完整保留面神经甚至耳蜗神经功能才是手术治疗的最理想结果 ［4］ 。小切口、小骨窗行桥小脑角肿瘤切除，开颅创伤小，出血亦明显减少，操作简便。对幕上脑积水颅内压较高时，首先将脑脊液外引流，使颅内压下降小脑组织明显塌陷，利用显微神经外科技术，可取得足够的操作空间。手术操作应在3个间隙（小脑幕与三叉神经、三叉神经与面神经、面神经与后组颅神经）内进行，能够更好地保护神经。听神经鞘瘤应先行囊内切除。在行肿瘤囊内切除时，切开肿瘤包膜方向一定要与听神经走行方向平行，若扩大切口，可作“T”字切开，方向朝肿瘤下极，可避免损伤面神经 ［5］ 。待肿瘤体积缩小后再进一步分离瘤周组织，此过程中要尽量区分和保护肿瘤组织与小脑交界处的蛛网膜。分离被肿瘤包绕着的动脉和与肿瘤粘连的颅神经是肿瘤全切除的关键 ［6，7］ ，须遵循从正常区到异常区分离，沿着血管、神经的轴向分离，钝性和锐性分离相结合的分离方法，一旦血管、神经分离出来，即用湿棉片保护。由于大型听神经瘤使面神经、前庭神经受推移、牵拉和扩张，不但位置变异，也很难辨认，特别是面神经几乎成薄膜状，但面神经位置仍有80%左右在肿瘤前下方（腹侧），偶尔也位于肿瘤上方或下方 ［2］ 。面神经解剖保留是获得理想面神经功能的基础，辨明面神经与肿瘤的病理关系至关重要。对待大型听神经瘤手术，不但要求对桥小脑角区解剖结构熟悉，还要有耐心 ［8］ 。如肿瘤较大，面神经受压严重，有时变得菲薄，与瘤体粘连紧密，不要轻易电灼，以免损伤，术中应经常用神经电生理监测面神经的走向。同时也要注意分离和保护面神经的感觉和副感觉纤维即中间神经，它的损伤可导致患者出现同侧舌前2/3味觉丧失，眼干、口干。文献资料表明，与手术效果最相关的因素是肿瘤的大小 ［4］ 。肿瘤的体积愈小，术后面神经功能保存率就愈高 ［9］ 。但在大型听神经瘤（>4cm）中，能保留面神经已非常困难，如不能保留，则中间神经也无法保全。在听神经鞘瘤切除过程中，不仅要保护听神经、面神经运动支，还要注意保护回返穿通动脉 ［10］ 。Matsushlima等 ［11］ 认 为回返穿通动脉是小脑前下动脉向外行途中向脑桥、脑干发出的穿通支殊的一种，其行向内耳门与面、听神经并行后，返折走向脑桥、延髓，支配神经根区附近的神经和神经核。该动脉损伤后可出现相应的神经症状。与脑干神经粘连紧密的肿瘤不要过分强调全切，以免术后发生严重的神经功能障碍。残留的肿瘤可采用双极电凝充分电灼。我们还发现本组手术，尤其是在大型听神经瘤的切除术中，虽然面神经完整保留，但术后仍出现完全或不完全性周围性面瘫。国内文献有过类似报道 ［12］ ，可能是因手术分离肿瘤过程中，破坏了面神经的滋养血管，术后面神经发生营养障碍而功能丧失。或因肿瘤体积过大，面神经严重受压、拉长、变薄，使之肿胀、变性，甚至发生脱髓鞘改变，而术中的骚扰刺激使其进一步破坏，最终导致神经功能丧失。鉴于此，手术中要避免在肿瘤周围组织上的过分电灼。本组手术创伤小，神经功能得到了良好保护，因而减轻了术后反应，并发症少，康复快，住院时间缩短。
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