跌倒不良事件护士长总结范文
时间：2023-02-27 13:37:55
跌倒不良事件护士长总结范文第1篇
【摘要】 目的 通过分析护理不良事件发生的原因及特点，制定有效防范措施，控制或减少护理不良事件的发生。方法 护理部统一制定护理不良事件报告表，各病区护士长对本病区发生的护理不良事件进行登记、分析上报。结果 因查对制度执行不严导致的给药错误占护理不良事件的首位，其次是跌倒事件，9:00-15:00是护理不良事件发生的高危时段，5年以下的护士是护理不良事件的高发人群。结论 必须强化落实护理核心工作制度，重视细节管理，实行人性化护理管理，做到弹性排班，加强全方位、规范化的教育培训，提高护士整体的风险意识和综合素质才能真正有效预防护理不良事件的发生。
【关键词】护理不良事件；护理管理；防范对策
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件［1-2］。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。在医疗过程中，医务人员尤其是护理人员，与患者沟通交流接触的机会最多，时间最长，是医嘱的直接执行者，加之护理工作的繁杂、琐碎及操作的重复性，因而发生护理差错的机会多。因此，风险管理已成为医院管理最重要的课题之一。本文就我科2009年6月—2011年5月发生的34起护理不良事件进行统计、分析、查找原因，制定改进措施，最大限度地减少护理不良事件的发生。
1资料与方法
1.1一般资料2009年6月—2011年5月发生在我科并上报至护理部的护理不良事件34起。
1.2方法护理部制定护理不良事件报告表，对各科室发生的护理不良事件要求及时上报，并制定整改措施。护理部每月组织全院护士长对本月上报的护理不良事件进行共同讨论，分析原因，在全院引起重视，严防此类事件重复发生。按《湖南省护理基础质量控制与评价标准》中护理缺陷评价标准，根据护理缺陷对患者形成负面影响的程度，分轻、中、重三度。轻度：虽然存在护理缺陷，但对患者未造成任何负面影响或仅增加患者轻微痛苦，但未遗留不良后果者。中度：护理缺陷增加患者痛苦，浪费国家财产，或遗漏治疗、重要护理措施和护理记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患，但未造成严重后果者。重度：存在护理缺陷并且造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果者。
2.结果
2.1护理不良事件分类给药错误10例，输血错误1例，输液外渗5例，跌倒7例，坠床2例，压疮2例，烫伤1例，管道滑脱1例，护理投诉3例，其他2例。
2.2护理不良事件发生时间段9:00-15:00 ：18例，占52.94%；18:00-22:00：9例，占26.47%；5:00-8:00：5例，占14.71%；其他时间段：2例，占5.88%。
2.3护理不良事件发生人群工作年限＜5年21例，占61.76%；工作年限5-10年6例，占17.65%；工作年限＞10年4例，占11.76%；实习护生3例，占8.82%。
2.4护理不良事件对患者造成的影响轻度缺陷22例，占64.71%；中度缺陷10例，占29.41%；重度缺陷2例，占5.88%。
3. 原因分析
3.1 查对制度执行不严
查对制度是护理工作的核心，是保障患者安全的重要措施。34起护理不良事件中，给药错误10例，其中输液错误、发错药5例，医嘱查对不认真仔细导致用药剂量错误、时间错误、漏给药、执行错误医嘱 5例。可能与护士年复一年、日复一日的查对在日常的操作中逐渐淡化有关，另外，人的思维受其思维习惯、思维方式的支配［3］，护理人员对重复性操作形成思维定势，凭经验、想当然的现象时有发生［4］。
3.2 患者及家属安全意识薄弱
我科为综合内科，病种多，病情复杂，用药种类多，且绝大部分为老年患者，因老年患者脏器功能退化，自护能力下降，依从性差，家庭支持不到位，因此跌倒事件多。跌倒事件居上报不良事件的第二位。7例跌倒事件中，4例造成不同程度的外伤，3例无伤害。4例患者有家属陪伴，因家属大意而跌倒，3例无家属陪伴而在去食堂打饭、独自外出时跌倒。坠床2例，1例为患者坐在床沿打瞌睡，家属坐在床边未能及时发现致坠床，1例为患者因夜尿多不方便下床自行将护栏取下致坠床。烫伤1例，为患者家属不听宣教将开水装入热水袋给患者保暖导致。
3.3护理不良事件的发生与时间段有关
9:00—15:00是护理不良事件的高发时段。可能与各种治疗护理集中在此时间段，工作繁忙杂乱，工作量大，巡视观察不到位，患者抱怨多，护士疲惫感重，容易出错［5］有关。18:00—22:00可能与时间治疗多，值班护理人员少有关。
3.4 年轻护士责任意识、安全意识薄弱
工作5年内的护士是护理不良事件的高发人群，占61.76%。可能与她们是主要的业务群体，在临床上承担大量的临床治疗护理工作，且低年资护士由于业务技能不够熟练，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱有关。
3.5 护理不良事件对患者造成的影响
轻度最多（64.71%），一些用药错误，跌倒、护理投诉没有或仅增加患者轻微痛苦，未遗留不良后果。中度其次（29.41%），跌倒、坠床、压疮、烫伤、输液外渗、管道滑脱，增加患者痛苦，存在潜在医疗安全或医疗纠纷隐患。重度缺陷2例，1例为值班护士因查对不严给患者输错血，1例为新上岗护士误将极低血糖值当极高血糖值报告医生，而值班医生也未确认而给患者静脉滴注胰岛素。2例重度缺陷均因及时发现未给患者造成严重后果，但性质严重，在全院反响强烈，经全院护士长会议讨论定性为重度缺陷。
4防范对策
4.1强化制度落实，重视细节管理，保证护理安全
制度是护理活动遵循的准则，是工作中得出的经验教训的总结。完善规章制度是确保护理工作质量及患者安全的根本保证，而制度执行中的细节管理决定结果的成败［6］。严格落实查对制度，实行双查对、双向查对制度。如输血操作床边双人查对，执行临时医嘱双人核对；床边操作一律执行双向核对，即护士要问患者叫什么名字，患者回答，护士再复述确认一遍，才能执行操作［5］；治疗室设计“请再次查对”等温馨提示卡。特殊药物悬挂“重点药物”、“控制滴速”等警示标识。制定病人危险因素评估表，如住院患者跌倒危险因素评估表，压疮危险因素评估表等。在病人床头悬挂“防坠床、防跌倒”等安全警示标识；加强病房巡视，严格落实交接班制度。
4.2实行人性化护理管理，做到弹性排班
合理而充足的护理人员配备，是保证护理安全的重要因素［7］。护士长应根据科室工作繁忙程度合理弹性排班，保证重点时段、高危时段人员充足，减轻护士超负荷的工作压力。有研究证实护士发生差错的原因中，占主要的是注意力、责任心及护士的应激水平等［8］。因此护士长应多关心护理人员的工作、学习及生活，了解她们的思想动态，及时给予疏导、教育和帮助。实行APN连续性排班与层级管理相结合，减少交接班环节，注意新老搭配，能力强弱搭配，保证病人得到及时有效的护理［9］，确保护理安全。
4.3加强全方位、规范化的教育培训，提高护士整体的风险意识和综合素质
4.3.1加强对护理人员护理风险意识的教育培训对低年资护士、新上岗护士及实习生在进行岗前培训时重点进行护理安全教育。科室对发生的护理不良事件及时组织全科人员进行分析讨论，制定整改措施。强化对护理人员的安全意识、责任意识、法律意识、风险意识的培训，定期对培训内容进行考核，并将考核得分与年度考评直接挂钩。对能及时发现护理风险隐患，并能采取有效措施的护士给予精神和物质的奖励。
4.3.2加强护理人员专业知识培训护士长每月定期对科内护理人员实行理论、操作培训与考核，尤其是五年以下的护士。内容包括护理三基三严、专科知识、药物相关知识及临床新理论、新知识、新技能，不断提高分析问题与解决问题的能力。
4.3.3做好带教工作高年资护士应做好对低年资护士的带教，及时发现她们工作中的缺点与不足并加以纠正，培养她们良好的工作习惯。加强对实习学生的规范化带教，带教老师做到放手不放眼。
4.4加强护患沟通，建立良好护患关系护患沟通不仅是护士与患者或家属之间的信息交流过程，也是与患者发生相互联系的主要形式，良好的护患关系可降低护理差错事故的发生与患者的投诉率［10］。因此护士要运用沟通交流技巧，做好入院告知，疾病知识及相关安全知识的告知，从患者的角度出发与患者进行有效沟通，尊重患者，与之建立良好的护患关系，增强患者对医护人员的信任感，更好地配合治疗护理工作。
5小结
护理安全是医院护理工作的核心，是优质护理服务的关键。护理不良事件发生率的高低客观反映医院护理质量及护理管理水平。因此落实核心制度及护理工作规范是保证护理安全的屏障，加强安全管理，重视管理制度和操作技术流程方面的改进，建立专科技术指引，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低护理不良事件发生率的根本途径［11］。合理配备护理人力，真正按患者需求实行弹性排班是降低护理不良事件发生率的有效途径。
参考文献
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跌倒不良事件护士长总结范文第2篇
【关键词】护理不良事件；护理质量；安全管理
386文章编号：1004-7484（2014）-06-3311-02
1资料与方法
1.1一般资料对发生的48例护理不良事件进行回顾性分析。48例护理不良事件均属于医院管理考核评价标准中护理不良事件要求上报范畴。
1.2方法根据北京地区医院管理考核评价标准实施细则中护理不良事件报告和管理分类类别（口服用药错误、静脉用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒和坠床）进行统计和分析。所有资料均输入管理软件进行统计学处理。
2结果
48例护理不良事件中有管路滑脱，主要以胃管脱出为主，其次为尿管脱出，深静脉导管脱出；跌倒不良事件中发生在洗漱间，病人未遵守住院规章制度私自离院而发生跌倒，病人去水房打水时跌倒，病人进行功能检查时跌倒，病人自取尿壶时不慎跌倒；静脉用药错误因护士查对制度执行不到位发生，护士交接班不清导致，护士告知病人不到位发生，带教不严而造成；坠床不良事件的发生是由于未及时给病人采取加床档等安全措施造成的，发生均是由于陪护人员看护不当所致；口服用药错误中护士查对不严造成，由于护士告知病人不到位而导致病人连同药物外包装服下的事例；，压疮事件均发生在年龄偏高的老年卧床病人，其中在入院时已有皮肤压红。其他不良事件主要包括机器故障、留置针折断、热水袋烫伤、血标本采集错误、药液外渗、紫外线照射伤及病人眼结膜、血压计汞外漏等，均为个例事件。
3原因分析及对策
3.1查对制度落实不严格严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保证每例病人的安全是2013年病人安全目标中的又一明确规定。但在临床工作中查对制度执行不严的事件却屡屡发生。具体表现在加药时不检查药品的质量及有效期而导致给病人应用过期药物；用药时查对不到位，到病人床前不核对床号及姓名就应用药物而造成的错误用药；更为突出的查对制度落实不到位的事例是1名护士将病人胸腔引流管误当成静脉留置针将液体输入了胸腔。这些事件的发生均给病人造成了不同程度的伤害，也给医院的护理工作带来了严重的负面影响。在临床护理工作中，要将各项工作制度，尤其是查对制度落实到位。首先，护理部要求在进行各项操作过程中，对病人识别的准确性应至少同时使用两种病人识别的方法。为此，规范了住院病人腕带佩戴制度，以利于护士在进行操作过程中作为识别病人身份的一种有效措施。其次护理部在全院科室范围内要求使用各种管路标识，以利临床护士在操作过程中明确核对。护理部加强制度执行度的检查和督察。
3.2未严格执行护理操作规程临床各项护理操作都有相应的流程和规定，护士在工作中如不能很好地执行操作规程，势必会出现不良事件。本次调查中的护理不良事件中因未执行操作规程而发生的有下列几种情况：护士在治疗台上摆放的液体未按医嘱顺序执行而造成的两组抗生素连续输注，导致病人误解为错误用药而引发的护患意见分歧；输液袋中未配药而事先在药袋外注明病人床号、姓名、药物及剂量，造成的未加药就给病人输注的事例；发药时未发药到口，造成病人将带有外包装的口服药一同服下，导致病人经历两次胃镜下取异物的痛苦。其次，护士在交接班过程中因粗心大意，抱着以为有人查对过了或者还会有人再查一遍的心理从事工作，体现在了护理不良事件发生的过程中。这些事例的发生，都无疑说明了护士在临床工作中存在的问题。针对此点，护理部要求质量控制护士长及临床科室护士长，要动态修订各项护理操作规程，使之真正适用于临床护理工作，提高执行力度；病区护士长要加强对护士的监督和检查，及时纠正不规范的护理行为。
3.3病人安全管理不到位安全是人的基本需要，也是护理工作的基本要求。护理安全管理是管理的重点，是护理质量的保证。护理管理的主要手段是进行缺陷控制，通过缺陷控制使医疗护理过程中各环节可能发生的问题降低到最低限度，从而减少差错的发生，确保护理安全。护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。护士心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。护士长在管理工作中要关心、支持护士，减轻护士工作的心理压力，提高护士适应能力，要了解护士，除通过沟通让护士宣泄自己的压力外，还要采取有效的减压方法，减少此类原因引发的护理不良事件。临床带教工作不严谨，带教老师由于不能严格要求护生，未尽到责任，对不良事件认识不足，把护生当成减轻工作的帮手，让护生独立执行医嘱、执行护理操作，未做到“放手不放眼”。护生由于渴望尽快掌握专业技术，往往较主动实践，尤其是性格外向、大胆、主动性强的，他们常过于自信，此时带教老师过于放手，由于他们临床实践过少，错误判断造成不良事件的发生。
4结论
跌倒不良事件护士长总结范文第3篇
关键词：非惩罚性；护理不良事件；护理安全；跌倒事件
随着人们物质文化生活的日趋丰富，对医疗、护理服务的要求也不断提高，而护理人力资源的严重不足导致护理不良事件时有发生，护患往往处在维权的对立面。护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理意外事件[1]。为了保障了护理安全，提高护理人员对不良事件上报重要性的认识，结合中国医院协会《2007年度患者安全目标》，在全国明确提出"鼓励主动报告医疗不良事件"的要求，我院改革以往护理不良事件与当事人晋升、聘用乃至绩效挂钩的处罚制度，制定并落实非惩罚性护理不良事件上报制度，实施以来，我科患者跌倒事件明显减少，新制度的实施对提高护理质量、保障护理安全、提高护理人员满意率方面效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 科室编制床位143张，护理人员39名，均为女性，年龄18～50岁。职称：副主任护师4名，主管护师：9名，护师：15名，护士：11名。学历：本科34名，大专5名（在读本科3人），在2014年7月份增加本科护士1名。2013年3月～2014年2月总出院人数为1290人；2014年3月～2015年2月总出院人数为1410人。
1.2方法
1.2.1成立科室护理安全质控小组 护理安全质控小组由护士长3名、科室主管护师9名、护师和护士各3名（主管护师、护师、护士由科室全体护士不记名投票产生），共计15名，成员为单数，以保证投票表决的公正性。主要职责为每月讨论跌倒事件发生的原因，使用鱼骨图分析，总结经验教训，讨论定性并提出整改意见和预防措施，避免再次发生跌倒事件。
1.2.2实施非惩罚性护理不良事件上报制度 科室建立不良事件上报登记本，依据护理部非惩罚性护理不良事件上报制度及流程，2h内向科护士长电话上报跌倒事件经过，科室24h内组织护理安全小组成员分析、讨论、定性后上交书面报告，报告方式为信息平台，并在科室不良事件上报登记本上记录。确保非惩罚性和保密性原则。
1.2.3分析、反馈 护理部每月初对上月全院发生的跌倒事件，召集护理部安全管理小组成员详细分析、讨论事件原因，对科室提出的整改方案进行论证及完善，对积极上报的科室及个人给予鼓励，不得采取任何方式的处罚。
1.2.4改革护理流程，完善警示标识 立即在全院各护理单元：①醒目位置张贴防跌倒标识；②统一制作防跌倒温馨提示卡；③在入院健康教育及每日健康大讲堂时加入防跌倒内容，提醒患者严禁使用一次性拖鞋或泡沫底拖鞋；
2结果
实施非惩罚性护理不良事件上报制度前后情况，见表1。
实施非惩罚性护理不良事件上报制度后，跌倒事件发生例数、上报例数、护士满意度都有显著改善（P
3讨论
建议根据结果分层讨论：①非惩罚性护理不良事件上报制度减少不良事件发生；②非惩罚性护理不良事件上报制度促进护士主动上报不良事件；③非惩罚性护理不良事件上报制度提高护士对管理阶层的满意度；④非惩罚性护理不良事件上报制度对患者投诉率的影响。
本研究中，患者投诉前后差别无差异，原因分析为：①自优质护理开展以来，患者对护士的满意度显著提高；②发生跌倒事件的患者多为高龄且住院时间较长的患者，经历过多次责任护士对其进行的病房防跌倒安全宣教；③大多数患者及家属对自身未完全遵守护士防跌倒安全宣教内容存在责任感。
护理人员对护理不良事件上报的由被动转为主动，督促完善了防跌倒事件的预防措施并在全院范围实施，极大地减少了我科住院患者跌倒事件的发生，提高了护理质量，确保了护理安全，同时大大缓解了护理人员的紧张心理，使护理人员面对不良事件时注重的不再是如何规避责任，而是以更细心的态度、更多的精力去关注患者。根据WHO有关资料显示3.7%～16.6%的住院患者曾经发生医疗不良事件，有学者认为其中35%～50%的不良事件可以通过系统的介入加以避免。非惩罚性护理文化是一种"安全文化"，就是将文化的所有内涵向以安全为目的方向推进的一种统一的组织行为。在一种非惩罚性的环境中，护理人员能积极上报护理缺陷，通过分享错误，增强抵御错误的能力，从而保证护理安全。泌尿外科的专科特点，高龄患者较为集中，加上患者常合并各项基础疾病如高血压、糖尿病等，使用的相关药物极易导致患者跌倒。科室完善各项防跌倒警示标识，实施非惩罚性护理不良事件上报制度后，我科跌倒事件发生明显减少，且大家对发生跌倒事件后都能及时上报，对跌倒后的应急预案能规范实施，极大地提高了护理安全，减少了跌倒事件的发生，减轻了值班护士的心理压力，提高了护士的满意率。
参考文献：
跌倒不良事件护士长总结范文第4篇
【关键词】创新；护理管理策略；住院患者；跌倒
跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他较低平面上，排除遭到猛烈地打击、意识丧失、突然瘫痪或癫痫发作等原因[1]。我国第6次人口普查65岁及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91个百分点[2]。跌倒的发生率随年龄的增长而上升，每年约有30-40%老年人发生跌倒[3]。跌倒事件预防控制已成为公众关注的公共卫生问题和健康问题[4]。现对我院2012年1月至2013年8月发生的36例住院患者跌倒事件进行回顾性调查分析，提出护理管理策略。
1资料与方法
1.1一般资料2012年1月至2013年8月我院共收治患者53888人次，其中2012年收治患者32183人次，住院跌倒的患者27例，发生率为0.083%；2013年1-8月份收治21705人次，发生跌倒患者9人，发生率为0.041%。男性患者14例，女性患者22例，年龄46-89岁，平均72.64岁，60岁以上占80.5%。
1.2调查方法采用回顾性调查、总结、分析的方法，总结2012年1月至2013年8月期间跌倒的住院患者36例临床资料。对其跌倒发生的年龄、时间、地点、原因、后果、自理能力及相关高危危险因素进行评估、分析、总结。
1.3统计学方法频数资料采用描述性统计。
2结果
2.1跌倒患者的年龄结构发生跌倒患者年龄在41-50岁2例，51-60岁5例，61-70岁8例，71-80岁12例，81-90岁9例。
2.2跌倒患者原发疾病跌倒患者中原发疾病为神经系统疾病10例，肿瘤9例，心血管疾病8例，呼吸系统疾病、消化系统疾病各3例，风湿免疫系统疾病、肾内系统疾病、内分泌疾病各1例。
2.3跌倒患者发生的场所发生场所在卫生间13例，床边14例，走廊4例，院外2例，检查室、楼梯、阳台各1例。
2.4跌倒患者发生的时间跌倒患者发生时间分别分布在21：00-5：00之间12例，6：00-10：00之间8例，10：00-13：00之间5例，13：00-16：00之间3例，16：00-20：00之间8例。
2.5跌倒患者跌倒评估及生活日常能力评估情况见表1。
3跌倒相关因素的分析
3.1年龄及性别因素本研究60岁以上跌倒患者占住院跌倒患者80.5%，年龄71-80岁发生率最高，占发生例数的33.3%，其次为81-90岁患者占发生例数25%，通过上述数据表明年龄因素是患者跌倒危险的显著因素，李智英等[5]研究认为，随着年龄的增长，机体各种功能发生明显改变，老年人反应时间延长，平衡不稳增加跌倒的风险因素。
3.2疾病因素本研究跌倒患者主要以内科慢性疾病为主，原发疾病为神经系统疾病患者占27.7%；肿瘤患者占25%，心血管疾病患者占22.2%；白璐等[6]研究认为住院患者因疾病和服用药物会导致跌倒风险增加。肿瘤科患者因恶性肿瘤对机体的影响，加上放疗、化疗所产生的不良反应，多数患者体质虚弱、无力，为跌倒的高危人群；张玉兰等[7]对56例老年脑血管病患者跌倒危险因素调查证明跌倒与急性脑血管病，平衡能力下降有关，步态和平衡紊乱者跌倒的危险性比正常人增加3倍。
3.3跌倒患者发生的场所及环境设施因素本研究跌倒患者发生场所床边占38.8%，卫生间占36.1%，跌倒发生场所与相关的研究基本一致；36例跌倒患者中有9例与环境因素有关，表明环境因素是导致患者跌倒的重要因素之一。
3.4跌倒患者发生的时间跌倒患者发生时间以夜间、16：00-20：00，交接班为高发时间段，分析原因夜间老年患者起夜比较频繁，对自身能力评估不足，其次薄弱环节护理人力配置不足导致对患者的关注和照料不足等有关。
3.5跌倒危险因素及生活日常能力因素本研究跌倒患者中20例为跌倒高危因素，12例为中危因素，中危因素以上患者占88.8%，分析研究后发现跌倒高危、中危危险因素的患者发生跌倒的概率均比较高；跌倒患者生活日常能力评估63.9%为生活基本自理，说明生活基本自理患者依从性较差，23例生活基本自理患者中，其中18例跌倒评估为高危因素，5例为中危因素，表明跌倒评估为高危因素且生活基本自理的老年患者发生跌倒的风险较大。
3.6社会心理因素本研究中共有25例老年患者有陪伴而发生跌倒，与患者过高估计自己能力，不愿意麻烦别人，陪伴质量不到位等导致跌倒事件发生。库洪安等[8]对156例老年患者进行跌倒原因及对预防跌倒的认知调查发现76-80岁年龄段的老年患者不能正确评估自己的运动能力，跌倒率高达81.63%，其原因是这个年龄段的老年人普遍存在不服老的心理，表现在走路、做事情与青年相比不甘示弱。对跌倒充满恐惧的人由于个人反应迟钝，易激动和惊慌，导致跌倒的发生率更高[9]。
3.7护理人力管理因素杨莘等[10]研究结果表明，造成护理不良事件发生的原因是对患者评估不足和沟通不良。分析发现，由于护士对患者病情不了解，如对患者的异常检验结果未重视，年轻护士对患者服用特殊药物导致的药物不良反应认识不足等均易形成护理安全隐患。近年来各级医院加大对护理人员的招聘力度，新护士能力不足，安全防范意识不够，防范措施实施不到位等；另外跌倒高发时间段均为护理薄弱环节等，护士配置不足，生活照料不周等也是患者跌倒原因之一。
4护理对策
4.1创新并建立护理评估制度，识别高危人群制定护理评估制度，明确规定患者入院后护理评估的时限，评估人员的资质等，将跌倒、生活日常能力作为基本评估，通过制度强化护理人员提高对患者评估意识和防范措施，跌倒高危风险评估率达到100%。
4.2细化管理，落实责任我院明确规定各区域实行属地化管理，实行医院-科室-个人三级管理，明确责任。制定了护士长日基本查房指南，查房指南中明确了走廊、洗漱间、卫生间、病室、患者安全管理的巡查项目和标准，护理部定期进行检查督导，确保病区环境及管理落实。
4.3完善护理三级查房制度，强化护理质量管理质量管理是确保各环节落实的重要手段，我院完善了护理三级查房制度，明确规定责任护士、护士长、护理部主任查房的内容；护理部分区主任每周深入病房检查护士长查房落实情况及责任护士包干落实情况；通过不断地指导修正，监督检查各项制度和规范的落实，降低了不良事件及护理并发症的发生。
4.4加强培训教育，提升护士能力国内外相关研究均表明加强对护士跌倒相关知识培训教育可降低住院患者跌倒的发生率，我院定期组织患者安全管理相关知识讲座，并定期组织跌倒应急预案演练。通过培训和应急演练提高护士对跌倒的防范意识，解决问题的能力以及护士规避风险的能力。
4.5加强健康教育宣传力度医院走廊、病室等张贴预防跌倒告知和温馨提示，跌倒高危因素患者床尾悬挂防跌倒提示牌，护士针对患者的评估有针对性进行宣传教育，提高患者及陪伴人员安全意识、防范措施及依从性。
4.6合理配置护理人力，实行责任护士包干制为深入推进护理工作模式改革，建立夜班责任岗和白班责任岗制，确保责任护士包干制的实施，保证高峰时间段及薄弱环节的人员配置。
4.7完善护理不良事件上报体系，倡导充分暴露文化护理部设专人对护理不良事件进行梳理调查分析，每季度召开护理质量委员会成员进行根本原因分析，上报院长办公会，针对比较集中或危害较大的事件以红头文件形式下发相关通知；采取非惩罚性措施鼓励上报，2012年较2011年护理不良事件上报件数增幅92.3%。
5体会
住院患者跌倒是众多因素相互交错的结果，患者跌倒所致后果轻重不一，必须引起医院管理者和护理人员的高度重视，我院通过创新护理对策的实施，住院患者跌倒发生率呈下降趋势，2013年1月至8月住院患者跌倒发生率为0.041%，较2012年同期明显降低。因此，创新建立完善的护理管理策略是防范住院患者跌倒事件发生的有力保障。
参考文献
[1]库洪安，舒军萍，崔伯燕，等.老年患者跌倒原因分析及对预防认知调查[J].护理管理杂志，2005，5（9）：1-3.
[2]2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）[Z].
[3]朱月妹，袁浩斌，陈雷.老年人跌倒危险因素的调查[J].护理实践与研究，2007，4（10）：5-7.
[4]吴小梅，王小华，高红香.老年住院患者跌倒危险因素及预防措施的研究进展[J].中华现代护理杂志，2011，17（15）：1851-1853.
[5]李智英，郑志惠，黄燕梅.老年住院患者跌倒危险因素的质性研究[J].护理实践与研究，2010，7（5）：10-12.
[6]白璐，宋瑰琦.三级甲等综合性医院住院患者跌倒发生的高危因素与管理策略[J].护理学杂志，1001-4152.（2011）-0022-03.
[7]张玉兰，毕艳媛，王勇琴.老年脑血管病病人跌倒的危险因素调查[J].护理研究，2005，9（10C）：2174-2175.
[8]库洪安，舒军萍，崔伯艳，等.老年患者跌倒原因及预防跌倒的认知调查[J].护理管理杂志，2005，5（9）：1-3.
[9]HainsworthT.预防和评价老年人跌倒的NICE指南[J].国际护理杂志，2007，25（1）：67-70.
跌倒不良事件护士长总结范文第5篇
1.以往发生的不良事件及原因
1.1 加错针水发错药。发生原因：未严格执行查对制度，输液高峰时段呼叫的铃较多，手抄输液卡字迹潦草，看不清床号、姓名、药名等。
1.2 漏液致局部软组织坏死。神经内科偏瘫病人较多，偏瘫侧上下肢血循环不好，如在偏瘫侧上下肢输液并且外渗极易致局部组织坏死。脑水肿的病人多用20%甘露醇脱水降颅压，因该药为高渗性液体，如输液时外渗，处理不及时，易出现软组织坏死；同时危重病人多，使用升压药时如外渗，由于该类药物有强烈的收缩血管作用，处理不当或不及时，更易出现软组织坏死。
1.3 跌倒、坠床。神经内科病人常有偏瘫，行走不便、头晕等症状，如无家属陪伴，容易发生跌倒。因危重病人多，常伴有不同程度的意识障碍，烦躁抽搐等症状，若陪护人员知识缺乏或护理人员工作经验不足易造成坠床。
1.4 窒息。脑干病变的患者出现饮水呛咳，吞咽困难，构音不清、声音嘶哑等症状，如饮食护理不当或未及时吸痰可致窒息的发生。
1.5 烫伤。感觉障碍的病人如果热敷或使用热水袋不当易造成烫伤。
1.6 走失。走失易发生于伴有精神障碍症状或老年痴呆的患者，如未做到24小时专人看护，很容易出现走失。
2.相应的安全管理措施
2.1 设置病区小组长。因为我院神经内科有2个病区，106张床，一个护士长，所以每个病区选择专业知识扎实，业务技术精，具有较强的管理、沟通、协调与工作能力，能对科室护理差错、纠纷提出技术性鉴定意见并有前瞻性防范能力，具有良好的应变和急救能力并且爱管事的高年资护士作为病区小组长，负责查找影响本病区护理安全的因素，了解掌握各种相关信息，识别并确定本病区目前存在和潜在的病人安全隐患，协助护士长制定本病区病人安全管理工作计划，并按计划组织实施病人安全管理工作。
2.2 鼓励护士自愿上报护理不良事件。以不首先处罚当事人，而是以积极补救、发出警示、共享经验教训为指导思想，鼓励护士暴露自己的错误，在晨会上对前一天存在和潜在的不安全因素进行分析、讨论，提出整改措施，使护士将怕出错的意识转变为积极思考“哪里可能出错”。
2.3 查对制度的“落实、落实、再落实”。每天强调“三查八对”的重要性，教育护士“三查八对”是我们的前辈用血的教训总结的经验，是护士工作的法宝和自我保护的重要手段。既有分工又有合作的群体性护理工作，要求各个班次的人员严格把关，环环相扣，只有每个人都具有让“隐患从我这里消失”的思想，才能真正发挥其作用。督查“查对”制度的落实情况，如药房摆好的口服药必须经2人核对后方能发给患者。输液时的核对输液卡、摆液体、摆药、核对药液也必须2人核对后方能配液。输液、加液体时责任护士之间交叉检查，治疗高峰时段护士长巡查等，所有的治疗必须经过2人核对方能落实在病人身上。
2.4 改进工作流程，杜绝差错事故发生。加强药品的管理，药品分类放置，高危药品用醒目的标识，固定基数，每天有固定的班次对药品进行管理，做到先领先用，无过期变质，防止护士在工作忙时疏忽细节上的查对所致的差错。输液卡用机打不用手抄，防止因字迹潦草所致的看错药名、叫错姓名等。输液卡上配液、输液、加液的时间、责任者记录清楚，起到我的岗位我负责的督促作用。
2.5 加强穿刺部位的巡视和观察，掌握偏瘫肢体血循环情况保证输液安全。禁止在偏瘫侧上下肢输液，提高输液技术，预防输液渗出，正确处理输液渗出，防止组织坏死。加强穿刺部位的巡视和观察，除每小时巡视一次外，要求每位护士不论到病房里做什么，都应看一下所到房间里输液病人的输液部位是否漏液，一旦漏液，立即停止该部位的输液，给予积极处理。患者躁动时，使用静脉留置针，减少输液渗出。
2.6 医护共同参与病人安全的管理。主管医生和责任护士共同对病人从入院到出院全程动态地进行安全危险因素评估，确定高危人群的安全防范措施。夜间新入院病人则由值班护士和医生自行评估与确定，次日再经主管医生和责任护士重新审核，任何时刻凡是高危人群就必须立即采取防范措施，防止病人坠床。保持病房光线充足，夜间开壁灯，卫生间有防跌倒标识，保证走廊、卫生间扶手完好，所需物品放在病人随手可及之处，并交待无陪护的病人需起床时按铃叫护士协助，防止跌倒。
2.7 加强患者或家属的饮食指导。脑干病变的病人床旁备有吸痰装置，对有轻度吞咽障碍者，喂半流质饮食，进食速度慢，严密观察有无呛咳，中重度吞咽困难的病人给予鼻饲，每次喂食前拍背，吸净痰液。喂食时，若病情允许，抬高床头，喂食后尽量减少吸痰或翻身，以免刺激引起呕吐误吸而导致窒息。
2.8 对患者或家属做好防烫伤的宣教工作。对感觉障碍的病人一般不热敷，不用热水袋。必须用时，注意热水袋的温度和使用方法，经常用手触摸病人皮肤的温度。让病人和家属知道，感觉障碍的病人如用热水袋取暖，易致烫伤。天凉了，应及时为病人加盖毛毯。
2.9 伴有精神症状或老年痴呆的病人交待家属24小时陪护。对有精神症状和老年痴呆的病人，告知家属留陪护，并做到24小时不间断看护。加强巡视，严格交接班，发现病人不在病区，及时通知家属、护士长、保安人员，查看监控录像，确定寻找方向，全力寻找。
3.结果
加强安全管理一年后，收住我科的病人安全意外事件发生率与上一年相比显著下降，（见表1）。
4.体会
4.1 显著降低了病人安全意外事件发生率。加强安全管理后，病人安生意外事件发生率由0.71%降为0.14%，所发生的3例意外事件中，1例为加错针水，因为使用多穿输液器和加强了巡视，在未输注时即由护士本人发现。1例是坠床，相应的安全措施都采取了，是因患者未听医护人员和家属劝告擅自起床所致。1例是烫伤，是因家属为病人洗脚时自认为水不烫所致。因为安全措施、告知都比较到位，所以未造成纠纷。
4.2 建立有效的安全质量管理体系，是提高护理安全的保障。建立护士长—病区小组长—护士层层阻断安全隐患的安全管理体系，每个人树立“隐患从我这里消失”的思想，使护士能对护理安全隐患的各个环节进行自检自查，在班人员交叉检查，病区小组长、护士长再进行检查和监督，对检查中发现的安全隐患及时反馈、整改，采取相应的防范措施，为消除安全隐患打下坚实基础。
参考文献
［1］ 王艳.预见性护理对预防神经内科住院患者意外发生的作用.临床护理杂志，2005，4(5)：12-13.
跌倒不良事件护士长总结范文第6篇
1资料与方法
1．1制定使用跌倒危险评估表的护理措施
1．1．1健全患者跌倒预防及报告制度，实施分级管理及监督:(1)责任护士按照跌倒危险评估等级采取针对性护理干预措施。护士长每日监督并检查，包括:责任护士评估是否正确，护理措施是否得当，护理记录是否准确及时，患者家属是否了解跌倒危险因素及预防跌倒措施，责任护士是否进行动态评估，跌倒危险评估表是否及时签字。护理安全小组每周进行监控，每月进行科室护理安全质量分析。护理部每季度检查并进行护理安全质量管理分析，及时接收处理各病区上报的跌倒不良事件。(2)完善护理不良事件上报制度，对于已经发生的跌倒不良事件，要求科室主动汇报，科室人员于1周内进行护理讨论，分析原因，总结经验教训，提出改进措施。(3)护理部每周组织护士夜讲堂，进行安全知识培训，尤其针对工作3年以内的年轻护士，提高其安全防范意识。
1．1．2全科护士进行系统的跌倒危险因素与防范措施培训，提高护士安全防范意识，主动协助患者完成生活护理，积极做好预防跌倒措施。有文献报道［3］，有2/3的跌倒事件是可以预防的，执行预防措施可有效降低住院患者跌倒的发生。
1．1．3低危患者的护理。在患者床头悬挂“跌倒低危”蓝色警示牌，对家属进行病区环境介绍及安全宣教，强调跌倒防范措施的重要性并发放预防跌倒健康宣教“十知道”:(1)当您活动时有人陪伴。(2)当您感到头晕、不适等，请卧床休息。(3)当您需要任何协助，如步行、如厕、洗漱、拿放物品等情况可叫陪护或护士帮忙。(4)发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒。(5)请您将物品尽量收于柜内，以保持病房走道宽敞。(6)告知患儿及其家长勿让患儿站在床上、凳子等不安全地方。(7)当您活动时穿防滑鞋，鞋子大小合适，衣裤长短合适。(8)当您改变如起床、站立、坐起或行走中出现头晕时，应立即扶物倚靠或蹲下，以防跌倒并通知护士协助。(9)当您有腹泻、尿频或者灌肠、拔出尿管后，需要便器时请叫陪护或呼叫护士。(10)服用降压药物改变时应遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s后再行走，避免突然改变。服用镇静安眠药物时应在床上服药，服药后卧床休息。护理人员应用预防跌倒危险因素评估表对住院患者进行跌倒风险评估，使护理人员对跌倒风险评估具有统一的标准，更加规范化，对制定有效地护理计划起到了指引作用［4］。
1．1．4中危患者的护理。在患者床头悬挂“跌倒中危”黄色警示牌，对患者及家属进行安全防范指导，发放预防跌倒健康宣教“十知道”，房间物品放置有序，灯光明亮，保持地面干燥无障碍物，卧床休息时给予床档保护，告知患者如厕、沐浴时门不要反锁，门外需有人陪伴，值班护士加强病房巡视，主动协助患者活动。
1．1．5高危患者的护理。在患者床头悬挂“跌倒高危”红色警示牌，对患者及家属进行安全防范指导，发放预防跌倒健康宣教“十知道”，对患者给予床档保护，房间装有扶手，方便协助患者行走，尽量卧床使用便器，患者需如厕、沐浴时要有人陪伴。患者服用降压药物后休息2h，尽量卧床休息。及时了解患者心理状态及病情变化，指导患者活动需根据病情循序渐进，减轻焦虑情绪。各班护士床头交接班，值班护士加强病房巡视，做好各项基础护理。
1．1．6心理护理血液科患者在化疗期间或伴有贫血、发热症状时，由于身体虚弱会出现焦虑、烦躁，责任护士应主动关心安慰患者，分析患者存在的主要危险因素，有针对性地进行安全指导和情绪疏导，耐心倾听患者的主诉，取得患者的信任，增强患者及家属的防跌倒依从性。
1．2评价指标(1)记录两组患者跌倒发生情况。(2)患者对护理工作的满意度调查采用我院统一使用的住院患者满意度调查表，内容包括入院介绍、基础护理、健康教育、专业技术、服务态度、出院指导6个方面，分为满意、不满意2个等级。(3)患者跌倒防范知识知晓率。采用我科自行设计的预防跌倒安全调查表进行调查，内容包括跌倒的危险因素、患者自身的防跌倒态度、跌倒的预防措施、跌倒的处理方法4个方面共36个条目，分为掌握、未掌握2个等级，由患者出院时填写。
1．3统计学处理采用SPSS15．0统计软件对数据进行分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0．05。
2结果
2．1两组患者跌倒发生率比较(表2)
2．2两组患者对护理工作满意度比较(表3)
2．3两组患者跌倒防范知识知晓情况比较(表4)
3讨论
血液病是原发于造血系统或影响造血系统伴发血液异常改变的疾病，临床表现以出血、贫血、发热为主要特征，患者容易出现头晕乏力、身体虚弱，甚至一过性晕厥，跌倒风险高于其他住院患者。有调查指出［5］，年龄、体力、改变、疾病环境因素、照顾不当等均为住院患者发生跌倒的高危因素，中班和夜班为跌倒意外的高发时段。针对跌倒不良事件发生的高危人群、高危因素，应采取积极有效的预防措施，而有效降低住院患者跌倒的策略之一是使用评估工具来明确具有高跌倒危险性的患者。本研究结果显示，血液科住院患者全面应用跌倒危险评估表，可明显降低跌倒发生率，提高患者满意度和跌倒防范知识知晓率，减少安全隐患。在日常护理工作中，科室护士长要严格落实跌倒不良事件的预防及上报制度，每日监督及检查责任护士安全措施落实情况及动态评估患者病情变化，评价患者对跌倒安全防范措施的认知情况，定期进行护理安全质量分析，评定跌倒危险评估表的应用效果及改进措施。每一位护理人员都应具备安全防范意识，积极学习安全制度及防范措施，主动为患者服务，加强病房巡视，各班做好床头交接班，重点强调患者存在的跌倒安全隐患及防范措施，对患者及家属进行安全防范宣教，提高护理人员对跌倒不良事件的预见性，从而降低患者跌倒意外事件的发生。
跌倒不良事件护士长总结范文第7篇
临床资料
对2010年1月～2011年1月住院跌倒事件进行了回顾性分析，住院患者982例，男475例，女507例，年龄30～72岁，高危跌倒患者636例，发生跌倒4例，2011年2月实施细节管理后，对2011年2～8月住院患者的跌倒情况进行观察。
跌倒原因分析
疾病原因：高血压、脑出血等疾病导致患者脑部供血不足，而出现短暂的意识丧失，引起中枢神经系统和肌肉的不协调等，使患者身体和精神储备功能下降而易跌倒［2］。
年龄60岁以上的老年人中每年约1/3的人会发生跌倒，并随年龄的增长而增加。
环境因素：患者入住病区后，由于环境陌生，光线不足，地面积水，行走时稍不慎极易跌倒。
药物因素：很多药物可影响意识、精神、视觉、步态、平衡、血压等增加了跌倒的发率，如镇静催眠药、抗癫痫药，抗精神病药、抗高血压药。陪护因素：陪护人员不重视跌倒的预防，防范措施不到位，有时擅自离开，夜间陪护人员熟睡不易叫醒。
护理工作方面：护理人员对跌倒危险因素预测不足，在平时的工作中没有加强预防跌倒的健康教育，未引起患者和陪护人员的警觉，护理人员高危跌倒知识培训不到位，夜间人力资源不足，巡视不及时。
防护措施
及时准确评估是降低跌倒危险因数的重要手段：①患者入院或转入2小时内由责任护士进行跌倒/坠床危险性评估，评估表现包括年龄、有无跌倒史、意识、视力、体能、肢体活动情况、药物因素、有无陪护人员等。责任护士对每位患者进行量化评分，总分≥4分，列为高危跌倒/坠床患者，发放防跌倒告知书，反复对患者、家属、陪护做好安全宣教，增强风险防范意识，同时采用床栏、约束带等预见性的防护措施，床尾挂醒目警示标志，以便引起护理人员及陪护的警惕，列入重点交班内容，严格交接班［3］。②患者住院期间要随时评估患者的跌倒/坠床的危险性，跌倒评估是一个连续性的工作，它贯穿于患者住院的始终，护士可根据患者病情变化，随时评估跌倒的危险因素。③及时评估周围环境的安全性，指导全科护士参与到防患者跌倒的管理中来，如评估病房的光线是否充足，地面是否潮湿，病房有无障碍物，高危患者有无加床栏，有无掊护人员，病房家具有无障碍物，高危患者有无加床栏，有无陪护人员，病房家具有无缺损，床脚有无脚刹。见表1。
加强对年轻护士的培训，是预防跌倒的有效保障。目前护理人员趋向年轻化，工作经验相对较少，加强护士，尤其是年轻护士的培训尤为重要，重点掌握神经外科疾病的特点，医生用药情况及相应的不良反应，患者的跌倒风险评估等，提高对跌倒的干预意识，增强责任心。
护士长加强监管，是预防跌倒的关键。责任护士对自己分管的患者及时评估，对高危患者加强防范措施，做好安全教育，认真记录，同时汇报护士长，护士长对高危患者进行再次评估，检查评估是否准确，预防措施是否落实，患者及陪护的自我防范技巧掌握情况，与患者及陪护做好沟通，加强安全宣教力度，病情发生变化时，检查是否及时进行评估，跌倒防范措施是否落实，做到层层把关。
参考文献
1 陈月娟,王荣,余小萍.老年住院患者跌倒的危险因素与护理进展.上海护理,2005,5(5):56-58.
2 李林涛,王声勇,荆春霞.老年人跌倒的危险因素研究.疾病控制杂志,2001,5(3):227-229.
跌倒不良事件护士长总结范文第8篇
1.1一般资料
笔者所在医院血液科自2012年1月1日起实施护理风险管理，以实施前1年(2011年1月1日-12月31日)设为对照组，实施后1年(2012年1月1日-12月31日)设为风险管理组；依据患者住院号采用随机数字表法分别选取200例患者。对照组200例患者中，男123例，女77例，年龄29~74岁，平均(52.63±7.34)岁；风险管理组200例患者中，男118例，女82例，年龄30~76岁，平均(52.88±7.39)岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2风险管理方法
1.2.1提高护理人员护理风险防范意识和能力定期组织护理人员学习医疗事故相关处理条例，重视对于各项规章制度及操作规程的严格执行。科室护士长不定期抽查患者护理记录，严查随意涂改现象。同时每周对科室上周发生护理风险及潜在问题进行总结，探讨预防措施，提出处理意见。
1.2.2积极制定护理风险预防方案积极完善日常护理工作流程和规章制度，并依据血液科护理工作特点制订护理风险应急预案，主要包括输液反应、输血变态反应、化疗药物外渗、跌倒及医嘱处理错误等内容；护士长组织全体护理人员学习，并采用书面考试及口头提问进行考核，提高护理人员独立处理护理风险能力。具体内容包括：在患者或患者家属签署输血知情同意书后进行血液输注；严格执行输血前实验室检查，如乙肝五项、梅毒螺旋体及艾滋病抗体等；完善输血查对制度，密切注意输血反应有无，一旦发现立即执行救治预案。
1.2.3加强护理人员业务培训短期及长期护理人员业务培训计划，重点加强岗前培训，低年资护理人员培训及晋升职称前专项培训等；护士长可通过晨会提问、讲座学习及护理查房等方式，为护理人员提供学习护理新知识，提高自身业务水平的机会。1.2.4护患沟通，建立和谐的护患关系护患之间有效交流沟通，改善护患关系，预防护患矛盾及医疗纠纷。护理人员应树立以“患者为中心”护理理念，处处为患者着想，积极与患者及家属进行沟通。在进行护理操作之前，向患者及家属介绍操作目的、注意事项及潜在风险，以求取得完全配合。
1.3观察指标
(1)采用笔者所在医院自拟《临床科室护理满意度调查问卷》对患者护理满意度进行评价，于患者出院时发放，由专人回收整理；护理满意度总分100分，≥90分判定为满意；
(2)记录输液反应、化疗药物外渗、跌倒、护患沟通障碍、医嘱处理错误及护理记录错误等护理不良事件发生例数，计算发生率。
1.4统计学处理
本次研究选择Epidata3.02和SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x-±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组护理满意度比较
风险管理组的患者护理满意度98.50%明显高于对照组的81.00%，差异有统计学意义(字2=33.290，P=0.000)。
2.2两组护理不良事件发生情况比较
风险管理组的输液反应、化疗药物外渗、跌倒、护患沟通障碍、医嘱处理错误及护理记录错误等护理不良事件发生率分别为0.50%、0.50%、0.50%、1.00%、0.50%、0.50%，均明显低于对照组的5.00%、4.50%、6.00%、4.50%、4.00%、6.50%，差异均有统计学意义(P<0.05)，。
3讨论
血液科患者住院时间长，治疗方式复杂且难度大，心理和生理负担严重，易诱发对护理工作不满。如何有效改善血液科护理质量，提高患者护理满意度已成为近年来护理学界关注的热点之一。护理风险管理模式是指将住院患者护理不良事件预防贯穿整个临床护理工作中，对存在或可能发生的护理风险评价处理，提高整体护理质量，创造稳定安全的治疗环境。通过实施护理风险管理，护理人员把发生护理不良事件后的被动处理转变为积极预防，法律及护理风险防范意识明显提高，处理突发事件能力显著增强。护理人员积极查找护理流程中存在风险，总结经验教训，提出应对措施，为患者提供优质安全护理服务，能够有效规避护理差错及医疗纠纷。本次研究结果中，风险管理组的患者护理满意度98.50%明显高于对照组的81.00%，差异有统计学意义(字2=33.298，P=0.000)，提示风险管理有助于提高血液科患者对于护理工作满意程度，改善护患关系。而风险管理组的输液反应、化疗药物外渗、跌倒、护患沟通障碍、医嘱处理错误及护理记录错误等护理不良事件发生率分别为0.50%、0.50%、0.50%、1.00%、0.50%、0.50%，均明显低于对照组的5.00%、4.50%、6.00%、4.50%、4.00%、6.50%，差异均有统计学意义(P<0.05)，这说明风险管理在预防护理不良事件发生和提高护理质量方面具有明显优势。综上所述，风险管理用于血液科护理工作可有效提高患者护理满意度，降低护理不良事件发生风险，值得临床推广。
跌倒不良事件护士长总结范文第9篇
[关键词] 护理；安全管理；持续质量改进
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）01-120-03
The application of continuous quality improvement in the nursing security management
CHEN Yinyu FU Xingqing
Department of Nursing，Zhejiang Province Taizhou the First People’s Hospital， Taizhou 318020，China
[Abstract] Objective To decrease the incidence rate of adverse event of nursing and improve the nursing quality with continuous quality improvement method in the nursing security management. Methods By evaluate the risk factors in nursing and started relative continuous quality improvement and fulfilled the improve measure. We valued the effect and optimized workflow and set up special quality checking list to continuous monitor the nursing quality. Results The nursing adverse events decreased from 21 in 2008 to 9 in 2010 and the degree of satisfaction of nursing of in-patients increased from 92.8% in 2008 to 96.6% in 2010. All the indexes of nursing security management were improving continuously. Conclusion With the help of continuous quality improvement we could control the unsafe factors effectively and prevent adverse event.
[Key words] Nursing；Security management；Continuous quality improvement
护理安全是衡量护理服务质量的重要指标，与患者的身心健康及生命安全息息相关。在临床中护理工作虽然具有专业性、复杂性及高风险性，但这并不表示“护理安全”和“患者安全”不可掌控[1]。加强护理安全管理有益于分析护理服务中的不安全因素，有效控制并消除问题苗头，减少事故的发生。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是一种促进产品质量达到更优、更高标准的有效方法，其基本观点是过程管理及改进，使产品更符合消费者的需要。它是新时期医院质量管理发展的重点[2]。3年来，我院护理部科学地分析现存和潜在的护理安全隐患，将持续质量改进应用到护理安全管理中，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院是一所三级乙等医院，34个护理单元，1 000张床位，全院护理人员598人。2008年1月～2011年6月全院开展护理安全管理相关持续质量改进52项，如皮肤压疮监控体系建立与实施、防范与减少患者跌倒事件发生、危重患者外出检查问题、预防鼻饲患者误吸、降低非计划性拔管发生率、提高静脉穿刺成功率、减少口服给药差错发生率、护生带教风险管理体系建立与实施、提高分级护理落实率等项目。
1.2 方法
1.2.1 识别与评估安全问题，确立CQI项目 护理安全问题评估是护理安全管理的第一步。护理部通过护理安全质量检查、护理不良事件统计分析、患者投诉分析、病人护理工作满意度调查、医院各部门沟通反馈等多种途径收集资料，分析、识别护理服务过程中可能出现的风险事件[3]，寻找护理安全隐患。如通过上述途径，发现了在预防跌倒护理中的弱项， 进行根本原因分析，评估我院现状及原有流程，在全院确立了防范与减少患者跌倒事件发生的改进项目。根据跌倒或坠床发生的高危因素修改《跌倒或坠床风险评估表》，确定评估时间为患者入院或转科时、患者意识或病情变化时、使用易导致患者意识改变的药物时、病情危重时。通过组织全院护士进行预防跌倒相关知识的培训、制订预防跌倒护理健康宣教处方、高危患者落实预防跌倒护理措施有关规定，重新制订了防跌倒或坠床流程，提高了护士防范患者跌倒、坠床发生的意识，将意外事件发生的不可控因素降至最低。
1.2.2 监督检查改进措施的执行 目标和计划制定后，要监控改进措施按计划执行。因为人的行为是有惯性的，要改变过去的工作习惯，需要进一步检查和评价，确保整改到位[4]。护理部对持续改进项目问题的措施落实情况跟踪检查，不断纠正偏差，确保措施落实到位，并在实施中不断充实完善。
1.2.3 及时评价改进效果 由护理部、科护士长抽查，对各科进行质量检查，每季一大查，每月一小查。质控人员跟踪检查改进后的结果，再次对质量进行评价，并检验数据收集是否充分准确，比较预期目标与实际结果的差别。
1.2.4 优化并落实护理安全流程，巩固改进结果 在持续质量改进的过程中，需要不断修订标准、完善流程，同时要有连续的有规律的过程控制计划，形成制度化后，继续监控，确保系统稳定运行。在制定护理流程中，护理部主动征求临床护理人员的意见，评估流程，做到切实可行[5]。建立和修订流程时，必须以系统的眼光、防御的观念去制定[6]。通过持续质量改进，优化并落实了护理不良事件的预防与处理流程、手术安全核查流程、肢体约束护理流程、危重患者转运交接流程等安全护理流程。为进一步提升护士对应急事件的处理能力，对输液反应处理流程、输血反应处理流程、猝死处理流程、患者自杀处理流程、预防与处理患者跌倒管理流程、意外拔管处理流程等30个流程进行了优化和修订，并汇编成《护理部应急预案及流程汇编》，使护理人员明确事前、事发、事中、事后的各个进程中，由谁做、怎样做、何时做以及相应的资源和策略等，能有效处理、控制护理应急事件的发生、发展和不良后果。为避免护理操作带来的风险，重新修订33项护理操作的操作规程及质量管理标准，并总结出31项常见护理操作并发症的预防与处理规范，汇编成《护理操作规程及并发症》，全院护士人手一册。
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1.2.5 修订各类专项质量检查单，持续提高护理质量 修订了护理技术操作考核、分级护理落实情况、基础护理质量、健康教育、危重患者护理、专科护理、应急能力培训及考核、病房环境及安全管理、护理组织管理制度建设、护理病历书写等专项质量检查单10个。在专项护理质量检查中重视过程管理及终末质量，改变了过去对质量检查发现的问题除指出、扣分和反馈外，在督导改进上无监督机制的现象[7]，持续提高护理质量。
1.2.6 成立护理安全管理组，营造安全护理文化氛围 护理部在实行护理部主任、科护士长、护士长的三级管理基础上，成立质量安全管理与持续改进委员会，下设病房管理、护理文书、基础护理、消毒隔离、患者安全、健康教育、职业安全防护、压疮管理、危重病护理等9个护理安全管理组，每个科室每组均设有质控护士，实现以科室为单位的基础质量、环节质量和终末质量的全面质量管理。建立畅通而不被惩罚的护理安全不良事件及风险事件报告制度，护理差错不纳入护士长、护士绩效考核体系之中，对待问题的态度着眼于改进系统而不是惩罚个人，形成人人关心安全的良好的护理文化氛围。护理部每个月将护理安全质量反馈在医院的《医疗质量通讯》上，并刊登安全质量管理动态、不良事件分析报告、质量改进交流、风险案例分享等内容，至今已刊出40余期。
另外，护理部每6个月组织1次全院质量改进经验交流会，由护士长以多媒体形式汇报本科室所做的改进项目。对于共性问题，通过质量改进形成的新的安全流程、制度，在全院推广应用。
2 结果
2.1 患者安全得到有效保障
护理安全管理实施持续质量改进后，我院护理不良事件及护理纠纷的发生明显下降。护理不良事件的发生从2008年到2010年有下降的趋势，见表1；住院患者护理工作满意度从2008年的92.8%提高至2010年的96.6%。
2.2 护理安全质量稳步上升
采用各类专项护理质量检查单，护理部对全院各科室每个月护理质量专项检查（2008～2010年），测算出全院专项护理质量月检查平均分，比较2008、2009、2010年的全院护理安全质量检查分数，见表2。由表2数据可知，各项指标3年之间的分值差异有统计学意义，2010年分值较2008年分值明显升高，2008~2010年我院护理安全质量各项考核指标均持续提高。
3 讨论
根据现代管理思想，安全管理首先应贯彻预防为主的理念，不应是救火式的事后补救。只有把护理不安全事件发生后的处理变为发生前的积极预防，才是保证安全管理的重要策略[8，9]。而持续质量改进的重点在于预防问题的发生，只有事前质量控制，才能达到根本性的质量改进。在计划实施的各个阶段，关注预防缺陷的发生更胜于监督问题的出现。护理部确认护理安全问题后，监控指标的不良趋势，明确现行流程与规范，识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息，分析改进的机会与环节，制订预防措施和整改措施，消除多余的环节，明确不清晰的环节，改变存在不安全隐患的材料设备、工作分配或环境，建立新的流程。例如，为保证患者安全，质量检查标准中要求静脉通路与其他管道要有明显的标志。我们从流程上进行改进，要求静脉通路不得与其他管道同一输液架，并要求所有管饲滴注液均要求使用肠内输液器，严禁用静脉输液器进行滴注，由于肠内输液器无法与静脉通路相连接，从而在根本上杜绝了危险。同时，在实施过程中，不断修订标准、完善流程，从而使患者安全得到有效保障，护理不良事件逐渐下降，护理满意度上升，护理安全质量稳步上升。
患者安全是护理管理者极度关注和关心的问题，但是患者不安全因素构成的复杂性决定了护理安全管理需要不断提高。持续质量改进是质量管理永恒的理念和方法，我院将持续质量改进的方法应用到护理安全管理中，通过CQI的实施， 有效控制护理过程中的不安全因素，更好地规避护理风险，使护理安全管理始终在一个良性的循环轨道中，并定位在更高的水平。
[参考文献]
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[5] 陆新玲. 改进护理流程防范护理风险[J]. 中华医院管理杂志，2006，22（1）：69-70.
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[9] 董瑞华，王福茹，周德珍，等. 持续质量改进在护理安全中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2007，13（4）：96-97.
（收稿日期：2011-08-29）
跌倒不良事件护士长总结范文第10篇
【关键词】护理不良事件；原因；预防
随着“优质护理服务”的深入开展，无论是医院还是社会都对护理工作提出更高的要求，而避免护理差错、杜绝不良事件发生是体现护理质量的重要标准。那么在护理工作强度大、琐碎繁杂的情况下，护理不良事件难免发生。现将我院2012年1～6月上报的护理不良事件进行总结分析如下：
我院2012年1～6月共计上报护理不良事件31例，其中给药差错7例、查对失误6例、坠床5例、压疮3例、操作不当2例、输液反应2例、自产1例、烧伤1例、烫伤1例、管路滑脱1例、跌倒1例、腕带识别错误1例。不良事件发生时间为夜班、中午班共计19例（61.2%），白班共计12例（38.8%）。从护理人员职称来分，护士发生不良事件的共计18例（58%）、护师发生不良事件的共计9例（29%）、主管护师发生不良事件的共计4例（13%）。
1 原因分析
1.1 管理方面因素 从上述数据看出护士发生率较高，新护士工作经验少、知识面窄、不扎实，对病情动态掌握不全，对危重患者病情评估不足，对抢救仪器设备性能不熟练，不能对患者实施预见性的观察与护理。
1.2 排班模式不合理 从不良事件发生时间看，中午班、夜班发生率高。传统的排版模式班次多，交接次数多，护士工作连续性差，容易交接不清或上下不连贯，而出现护理或治疗遗漏，再是中午或夜班护理人员少，处于忙乱、紧张或疲惫状态，使注意力不集中而出现差错。
1.3 核心制度落实不到位 ①查对制度执行不严格：对查对制度只是留于形式，没有认真执行好三查八对制度，导致给药错误，如有的药物剂量给错、有的药物给错患者、有的转抄错误等。②交接班制度及分级护理制度执行不严格：没有认真执行床头交接班导致对所管辖患者的病情、用药、护理掌握不清或没有按时巡视病房、协助翻身等导致患者出现压疮。
1.4 缺乏慎独精神，操作不规范 护士操作程序简单化、消毒不严格，年轻护士经验少，又不虚心请教，出现异常没能及时发现而致胃管下错、出现输液反应、皮肤损伤、管路滑脱等。
1.5 告知、宣教、沟通不到位 有的护士对新入院患者宣教时机不对，告知不全面，不详细。如医院环境、设施的介绍使用，各种管道的注意事项，管路的护理，床的使用等告知不详细，或者刚入院或术后在患者顾不上听取告知时而致跌倒、坠床、管路滑脱等。
1.6 产科原因 ①产科工作琐碎，患者周转率高，工作量大致各操作不细致或不连贯，顾此失彼。②产程因人而异，对产程估计不足，如产次、胎儿大小、经验不足，对分娩产兆告知不到位等。③排班或流程不合理，尤其晚上产房及待产室忙时，以致病房待产妇观察不上。④夜间值班精力受限，观察产程不细心或急产时所致措手不及而出现自产。
2 预防措施
2.1 转变观念 鼓励无责上报护理不良事件，消除瞒报隐报心理，教育护理人员积极上报不良事件是为了改进医院管理及护理流程，确保全院护理安全。护理不良事件上报的少并不一定代表护理工作做得好（隐报、瞒报潜在隐患更大），却可反映出护士长对患者护理安全重视和掌握程度。各科积极上报不良事件，对存在的问题护理部及时组织全院护士长讨论、分析、查找原因，总结经验吸取教训达到全院“资源共享”的目的。
2.2 加强在职护理人员的培训，提高护士整体素质 护理部及科室制订了在职护士培训计划，对基础知识、专业知识、应急预案培训并考核，熟悉各科的应急预案是对护士应变能力的培养，科室设立高职称、资历深、经验丰富的高年资护理人员带教，切实做好传帮带作用。
2.3 核心制度的落实 ①查对制度的落实：随时提问、严格管理、层层把关使之落实到护理工作的每个环节，操作、宣教采用“呼唤应答式”，加强责任心，强化护士的查对意识。②严格交接班制度及分级护理制度：当班护士将患者的病情、用药、治疗效果、护理安全、皮肤、管路等情况详细交给下一班，做到“无缝隙交接”。按护理级别巡视病房，认真观察病情并做好记录，有异常及时通知大夫。护理部制定了压疮、跌倒、坠床的报告程序集上报表并全员培训，确保护理安全。
2.4 规范操作让护理更安全 护理操作规范是约束护理群体在护理活动中的行为而确立的准则和工作习惯，具有一定的权威性和约束力，因而可以让护理人员在工作中做到有章可循、有据可依，虽然有些操作繁琐，但属于正规程序，按程序去做就不会出现错误，所以各科要加强操作的指导和训练，定期抽查，使各项操作正规化。
2.5 履行告知义务 告知要实事求是、告知要及时、告知要适当、告知要全面、及时记录、尊重患者隐私、要求医护一致。
2.6 改变护理排班模式 实行了责任制整体护理排班模式弹性排班，减少了交接班次数，加强了夜班及中午班的力量，包床到人，责任到人，实现了对患者连续的、全程的护理服务。
2.7 产科整改措施 ①改变排班模式：患者多，工作繁忙时实行弹性排班，适当增添班次，使患者班班能照顾，时时能监管，推行整体护理模式，把握有利时机做好宣教工作，加强查对制度的落实。②提高助产士素质：严格各项制度和工作流程，操作规范、服务周到，对每一位产妇要耐心、细心，避免态度生硬，提倡人文关怀，保证母婴安全。③加强沟通，培养团队观念：加强护患沟通，护士长与护士间的沟通，护士与医生之间的沟通，适时为大家减压，营造一个和谐、宽松、积极向上的工作环境，互帮互助，团结协作，增加科室的凝聚力。
2.8 强化法律意识，确保护理安全 强化护士的法律意识自我保护意识，护理部定期对护理人员进行法律、法规、规章制度、职责、流程、应急预案的培训，并进行督导考核，认真做好护理记录，将患者发生的病情变化，护理措施及结果完全记录下来，增强了证据意识，实施自我保护。护理文件书写规范，使每个护士从根本上认识到护理文件书写是医疗事故与纠纷的有力证据，也是保护自我的根本措施。
3 结果