医学道德教育的新难题与“案例教学法”

医学道德是一门实践性很强的职业道德。随着社会的发展，医学科学技术的进步，医学道德的诸多问题日益突显，如何有效地加强医学道德教学，使医学生在面对复杂多样的，甚至相互冲突的道德选择时，学会对道德问题进行全面而深刻的道德分析并及时做出合理的道德决策，成为医学道德教学面临的现实难题。教学实践表明，“案例教学法”由于其自身的特点和功能突显了教学效果的实践性，越来越成为医学道德教学中的一个普遍而有效的教学方法。

一、医学道德教育的新难题

随着社会的进步、生命科学技术水平的提高、医疗卫生事业的发展以及人们道德观念的变化，医学道德教育出现了许多新特点，面临着许多新难题。

1.医学道德问题的多样性。在一个多元化的社会中，人们的医学道德生活变得日益复杂多样，仅就人们的医学道德观念领域而言，有传统医学道德观念、有现代医学道德观念，还有后现代医学道德观念等等。各种观念之间有的是相互重叠、有的是相互补充、有的还相互冲突，此外，人们的新的医学道德观念的确立需要一个过程、旧的医学道德观念的破除也不是一蹴而就的，这就使医学道德领域呈现出纷纭复杂的多样性局面。

2.医学道德内容的复杂性。在现实的医学道德实践中，任何一个医学道德问题都会涉及到复杂的多方面的医学道德内容，如社会的医疗卫生资源和医疗卫生体制、医院的医疗设备和医院管理水平、医生的技术能力和医学道德水平、患者及亲属的经济承受能力、对疾病和医学的认知程度、道德状况及心理准备等等。因此，对任何一个医学道德问题的分析并解决都必须涉及到上述种种因素。

3.医学道德选择的两难性。人们面对许多医学道德问题都会感到左右为难，如法律与道德的冲突、情感与理性的矛盾、个人利益与公众利益的对立等等。人们在这些医学道德难题面前面临着多重选择，表现为多种情形：第一是医学道德规范之间的冲突，如“尊重”、“不伤害”、“公正”、“自主”等。第二是医学道德效果之间的冲突。如医患之间的利益冲突、患者与其家属之间的利益冲突、患者与社会之间的利益冲突、当前利益与长远利益之间的冲突等等。第三是医学道德规范与医学道德效果之间的冲突。医学道德规范往往是舍弃了具体的道德情景而抽象出的带有共性的理论规定，它具有相对稳定性和普遍适用性，而医学道德效果是在当时的具体的道德时间和道德空间条件下产生的，这种抽象的“先在”的道德规范与具体的“此在”的道德效果之间也可能形成冲突。总之，这些冲突多是“正当性”之间的冲突，面对着多重道德冲突，道德主体如何做出有效的道德选择？

4.医学道德主体的自主性。医学道德实践中的主体是双重主体，即医务人员与患者及其亲属都是道德主体，他们都具有越来越强的道德自主性。在医疗实践中，这双重主体之间在价值观、医疗观以及利益观等方面有共同的追求但也存在着差异，必须有效的协调和处理好这双重主体之间的辩证关系，调动起医患双方的医疗主动性，以共同维护和实现医疗的整体利益。

所有这些医学道德难题产生的直接原因是一个医学道德事件同时并存着两个甚至两个以上的行为选择，而每一种行为选择均有足够的伦理学依据。

所有这些都要求医务人员在医疗实践中，面对复杂的道德境域，必须学会进行合理的道德分析、判断并进行及时而有效的道德选择和道德决策，从而实现患者利益、生命科学利益与社会利益的最佳结合。这就要求医学生不仅要掌握医学道德的一般理论，更为重要的是要具有进行道德分析和道德选择及决策的能力。因此，培养医学生的医学道德分析、判断、选择和决策的能力是医学道德教学的根本宗旨，在这方面，医学道德教育的“案例教学法”有着独特的优势。

二、“案例教学法”的内在特性及其功能

案例，或叫个案、实例，是指对某一客观情境的真实描述和典型处理。医学道德案例教学法就是通过对典型的医学道德案例的描述、分析、研究，达到对受教育者进行医学道德教育的目的。

1.“案例教学法”与传统的理论教学法的区别。“案例教学法”有别于传统的理论教学方法，二者区别如下：传统的理论教学法是以传授知识为主，“案例教学法”是以开发智力为主；传统的理论教学法在课堂上教师直接讲述医学道德理论知识，“案例教学法”是以案论理；传统的理论教学法主要回答学生的“是什么”的问题，“案例教学法”主要解决学生的“为什么”的问题；传统的理论教学法对问题的分析解答是“唯一”的、“一元”的，“案例教学法”对问题的分析解答是多视域的、多元的；传统的理论教学法以教师为主体，教师对学生是单项的知识灌输，学生的主动性受到限制，“案例教学法”以学生为主体，充分研究学生的特点并有效调动学生的积极性、主动性，使他们积极界入到教学之中。

相对于传统的医学道德理论教学，“案例教学法”有其自身的特点与优势，但这并不表明可以忽视甚至抛弃传统的理论教学方法以及其它教学方法。某一种具体的教学方法的运用受着多方面因素的制约，如教学内容、教育环境、教育对象等等。因而，“案例教学法”必须与其它教学方法相结合，如理论讲授法、多媒体教学法、自我修养法、医学道德实践法等等。

2.“案例教学法”的特点与功能。“案例教学法”的特点可以概括为，教学主体的双向主动性、教学过程的良性互动性、教学内容的实践可操作性等等，所有这些都把医学生置于具体的医学道德情境之中并最终优化了教学目的，实现了“案例教学法”的独特功能，即提高医学生解决现实的医学道德问题的能力，主要表现为：

（1）提高了医学生发现医学道德问题的能力。通过“案例教学法”的学习与训练，使医学生明确不管是发展医学科学还是从事医疗卫生工作，都不仅仅是单纯的生命技术问题，还必然涉及到广泛而复杂的医学道德问题。对医疗方案的实施在进行医学技术分析的同时还必须进行医学道德分析，道德分析能力是医学生必须具备的一种基本能力，医学生要善于从医学道德的角度分析医疗实践中的诸多问题。

（2）锻炼了医学生对复杂医学道德问题的分析判断能力。随着社会和医学科学技术的发展，与医学相关的道德问题变得越来越复杂，“案例教学法”要求对每一道德问题都必须从多领域、多层次进行综合分析，这就锻炼了医学生对复杂道德问题的分析判断的能力

（3）增强了医学生面对复杂多元的道德情境，能够有效解决实际道德问题的能力。在现代社会中，许多医学道德问题都不是一元选项而是多元选项，在这多元选择之中许多又是相互冲突的选项，医学生面对某一医学道德问题的多元选项必须进行分析、比较并做出最后的抉择，这就提高了他们解决现实的医学道德问题的能力。

三、“案例教学法”应用的基本程序

医学道德的案例编写要遵循以下基本原则：一是医学道德的事例要具有典型性，能够充分说明一类医学道德问题；二是逻辑严谨，语言准确，不要使阅读者产生歧义；三是难易程度要适中，有一定的伦理冲突点可供学生充分研究讨论，但又不能太复杂，不能超出他们的知识背景与分析能力。

对应用医学道德案例讨论的班级人数一般应控制在60人以内，这样便于每个学生都有较充分的参与讨论的时间，便于把讨论引向深入。

讨论之前把案例、与案例配套的相关材料以及需要学生进一步阅读的书目等一并发给学生，使学生事先有所准备，使他们能够在上课时积极界入到讨论之中，增强讨论的实效性。

案例分析有着一套标准化的分析程序，教师要遵循案例分析的基本程序，引导学生并逐步使他们学会自己进行分析，这一基本程序主要包括六个环节：一是学习与认识案例的基本事实。通过阅读案例，把握案例所涉及的基本事实，即何时、何地、何人、什么问题与什么事实、什么原因与理由、怎么办等等；二是分析本案例的道德价值何在以及道德价值的冲突点何在？三是对道德冲突点进行多方面分析并做出道德选择，其中包括这种选择的可行性和必要性；四是对做出的道德选择进行价值评估及其对执行这一选择方案的可能的后果进行客观预测；五是从另外的视域分析有无可以替代的选择方案，并对该方案进行相关道德分析；六是写出对该案例的分析报告。

（作者单位：1.邯郸学院；2.河北医科大学社科部）