不明原因消化道出血的诊断进展

[摘要] 不明原因消化道出血临床并不少见，占消化道出血的3%～5%，明确诊断比较困难，目前仍然是消化系统疾病中研究的热点及难点。但近年来，随着内镜及放射学科的发展，使不明原因消化道出血诊治水平得以提高。本文对该病目前的认识、诊断、治疗以及所面临的问题进行了综述和讨论。

[关键词] 消化道；诊断；流程；进展

[中图分类号] R573.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-０11－０2

Advances in diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding

XIE Yongpeng1, LI Wei2*

1.Department of Emergency, the First People＇s Hospital of Lianyungang City, Jiangsu Province, Lianyungang 222002, China; 2.Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of Jilin University, Jilin Province, Changchun 130021, China

[Abstract] The obscure gastrointestinal bleeding is a clinical frequent disease, accounting for 3%-5% of gastrointestinal hemorrhage, it is difficult to diagnose definitely and also it is a difficulty and hot spot of digestive disease study. In recent years, the diagnosis and treatment of obscure gastrointestinal bleeding is developing rapidly because of the endoscopy and radiological technology. In the review, the diagnosis, treatment and other facing problems of obscure gastrointestinal bleeding were summarized and discussed.

[Key words] Gastrointestinal; Diagnosis; Procedures; Progress

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）在临床医学上一般分为隐形出血及显性出血两类，是指通过结肠镜、胃镜等常规内镜检查未能检出出血原因，而又持续、反复发作的消化道出血症状。隐形出血是指一般情况下不被患者或医师所识别，但是在持续性大便潜血实验中却是呈现阳性；显性出血则是检查结果为阴性，但是临床表现却呈现持续或反复出血[1]。在不同时期，不同技术发展水平下，不明原因消化道出血的诊断及概念会有所区别，人们对疾病知识的认识程度、临床经验积累也会随着时间和科学技术的推进而变化，OGIB 可能会引发一些新的疾病。因此，OGIB 的诊断显得尤为重要，而通常情况下，可根据实际情况选择不同的诊断方法来确定出血部位和病因。

1 诊断方法

1.1 重复常规胃镜或肠镜检查

以往的研究显示，通过小肠镜检查 OGIB，检测结果中有28％～35％ 的患者其病变部位在上消化道，而首次用结肠镜检查，会有3%～6% 的漏诊率[2]。因此，应先评估以前患者的胃镜或肠镜检查结果，并评估先前行胃镜或肠镜检查的医院及医师的资质，判断以前检测结果的准确性，再进行重复常规胃镜或肠镜检查，可能会发现以前检查中遗漏的病因。

1.2 小肠镜双气囊推进式小肠镜

小肠镜双气囊推进式小肠镜（DBE）的临床应用在小肠疾病的诊断及治疗中的价值日益得到广泛认可。小肠镜对 OGIB 对病灶诊出率90%左右，此外，需指出小肠镜对OGIB的病灶诊出率优于非出血性疾病。同时小肠镜的高诊出率是建立在常规检查无法发现病变的基础上[4]。

1.3 胶囊内镜

在Fireman Z等[3]所做的研究中笔者发现，对293例不明原因的消化道出血患者进行常规的结肠镜、胃镜等在内的平均5.59项检查后再进行胶囊内镜检查，结果发现，常规检查中非小肠部位病变的漏诊率高达8%。在采用胶囊内镜检查后，对OGIB的临床诊断中多数为小样本病例，确诊率可达85%～90%，并且安全、有效、无不良反应及并发症少等优点[5]；对于大样本病例的评价有待进一步考察。此外少数患者可发生胶囊滞留，国外报道其发生率约为0.75%。但对于高检出率，一定范围内的低滞留率目前是可以被接受的。但是为了避免胶囊滞留的现象，目前正在研发一种“探路”胶囊。其形状、大小都与胶囊内镜相似，但是“探路”胶囊可以在口服2～3 d内自行溶解。

1.4 腹腔镜

腹腔镜检查在临床上应用日益广泛、成熟，而且日渐常规，尤其是对于儿童和老年患者更有效，腹腔镜检查对于不明原因的消化道出血既有诊断的意义，又有治疗的作用。Tricarico A等[6]曾对16例原因不明的消化道出血患者行腹腔镜检查，所有患者均成功找到出血病因，诊断率为100%。腹腔镜检查避免了大范围剖腹探察，利于治疗和恢复。有文献报道[7]，腹腔镜联合双气囊小肠镜对小肠肿瘤或血管病变等引起的OGIB诊治取得了良好效果，是一种新兴的治疗理念，但其临床价值尚需更多的对比研究加以验证。

1.5 选择性血管造影

选择性血管造影技术是目前对胃肠道血管诊断的最佳方法，不仅可以在出血时发现病症，还可以精准地定位出血部位，更重要的是在非出血期也能检查出血管异常。选择性血管造影可单独显示血管结构，避免其他组织结构的重叠，对病变范围、性质判断较准确。Browder W等[8]研究发现，对于血管造影的时机选择，在出血后6 h进行血管造影检查，28%的病例将难以明确出血部位，一般急性出血期，出血量为0.5～1.0 ml/min时，确诊率在85%以上，而出血间歇期的确诊率为20%～40%。就目前临床表现，认为在急性消化道出血需急诊和无活动性出血时行选择性血管造影检查的部分病例将没有异常现象发生。

1.6 多排螺旋CT血管造影

目前多排螺旋CT血管造影应用较少，是一项比较新颖的影像检查技术。Heiss P等[9]学者曾对原因不明消化道出血患者于活动期时行CT下血管造影检查，并与传统血管造影相比较后发现，CT血管造影检查的确诊率明显高于传统血管造影。经过临床证明，为了避免小肠钡餐或钡灌检查等在检出小肠浅表的、扁平的、黏膜下病变等方面的不足，可以推荐经过常规血管造影检查呈阴性的消化道出血患者再行CT下血管造影。

1.7 放射性核素扫描

放射性核素扫描是一种间接的、非创伤性的、简便易行的方法，对出血敏感性高，尤其对间断性出血有较高的诊断价值，显示低至0.05～0.1 ml/min的出血[10]，其判断依据为腹部出现放射性浓集点或肠管条索状显影。缺点：①必须有活动性出血，对出血量少及间歇出血患者，必须要耐心，不间断显像，观察时间一般持续8 h；②不能提供正确的出血点的解剖部位；③对病变不能定性。诊断准确性为50%～60%。

2 诊断方法的选择

OGIB病因诊断应先对患者进行常规的结肠镜、胃镜和直肠镜的检查。首先得排除胃十二指肠、食管以及结、直肠等部位的病变，然后还要通过其他检查明确目前认为盲点部位。在所有检查中，检查的方法一定要按照从简单到复杂、从无创到有创、从普通到特殊的原则。由于不同的诊断方法有着各自的适应证和优缺点，医务人员应当按照患者的实际情况去选择合适的消化道出血的诊断方法。

目前临床上较常依据患者是否为活动性出血将OGIB分为以下两种：

2.1 活动性出血

对于大量出血（0.5 ml/min以上）的OGIB患者可直接行选择性血管造影，如果通过选择性血管造影不能检查出病灶，则要考虑进行剖腹探查。但是如果患者为间歇性少量出血，对选择剖腹探查则要慎重，一般得先考虑应用核素扫描进行检查，之后再行腹部动脉造影及内镜检查。如若通过以上检查还不能明确出血部位，再进行慎重考虑，必要时可以考虑做术中内镜检查以明确诊断。

2.2 非活动性出血

首选胶囊内镜或双气囊推进式小肠镜进行检查，然后再根据检查结果作进一步诊疗方法的选择。临床工作者认为对于疑似小肠出血的患者，应该先选择胶囊内镜进行初步确诊，当确定出血部位后，再考虑行双气囊小肠镜进行诊疗。

总之，对大多数拟诊为小肠出血的患者来说，应用多种诊断方法进行综合检查是十分必要的。而对于那些非创伤性检查均呈阴性，并怀疑由小肠血管形成不良引起，且年老体弱，伴有严重心、肺、肾等疾患的患者，如果出血量不大，次数不频繁，为改善患者的生活质量则以对症治疗为主[11]。

3 总结

对于不明原因的消化道出血性疾病，胶囊内镜与双气囊小肠镜是目前诊断此类疾病的金标准，是最具诊断价值和发展前景的病因诊断技术。这两种技术是小肠疾病定位、定性诊断的最佳方法，并且确诊率高，将逐步替代剖腹探查和术中小肠检查的常规方案[12]。结合各类参考因素，恰当选择检查方法，提高诊断率及检查率的同时，也需要注意成本效益。目前对于该病尚无特效药物，治疗的关键在于明确病因，镜下微创治疗已成为目前的研究发展方向。但当进一步的诊断过程中有明显风险时，非特异性措施及经验性治疗对控制血液丢失和改善生活质量有益。

[参考文献]

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[4] Chen LH,Chen WG,Cao HJ,et al.Double-balloon enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding：a single center experience in China[J].World J Gastroenterol,2010,16(13):1655-1659.

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[8] Browder W,Cerise EJ,Litwin MS.Imapact of emergency angiography in massive lower gastrointestinal bleeding[J].Ann Surg,1986,204(5):530-536.

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[10] Singh V,Alexander JA.The evaluation and management of obscure and occult gastrointestinal bleeding[J].Abdom Imaging,2009,34(3):311-319.

[11] 戈之铮,冯楠.老年人不明原因消化道出血的诊治[J].实用老年医学,2009,23(1):15-18.

[12] Almadi M,Ghali PM,Constantin A,et al.Recurrent obscure gastrointestinal bleeding:dilemmas and success with pharmacological therapies,Case series and review[J].Can J Gastroenterol,2009,23(9):625-631.

（收稿日期：2011-07-12）