腹腔镜胆总管切开Ⅰ期缝合与开腹胆总管切开Ⅰ期缝合效果对比

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下胆总管切开Ⅰ期缝合术式的治疗效果，并与传统开腹下胆总管切开Ⅰ期缝合术式的治疗效果对比。方法 将100例患者随机分为甲组和乙组各50例，甲组病例在腹腔镜下行胆总管切开后Ⅰ期缝合，乙组病例行传统开腹手术下胆总管切开后Ⅰ期缝合，对比两组的手术时间、出血量、切口愈合情况及住院时间。结果 甲组在出血量、住院时间、患者的创伤等方面均比乙组影响小，而术后并发症与乙组相似，两组术后效果比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。结论 腹腔镜下胆总管切开Ⅰ期缝合是一种疗效好、安全的手术方式，比传统手术创伤更小，值得临床推广应用。

[关键词] 腹腔镜；胆总管切开；开腹；Ⅰ期缝合；疗效

[中图分类号] R615[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）12-0155-02

腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点，目前已在普外科临床上得到广泛应用。随着手术器械的不断改进和手术经验的积累，手术适应证不断扩大[1]。我院普外科自2007年5月开展腹腔镜胆总管切开取石Ⅰ期缝合术，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院普外科2007年5月～2010年3月共行腹腔镜胆总管切开取石Ⅰ期缝合术50例（甲组），随机抽取同期开腹手术50例（乙组）比较，两组患者均无全身系统性疾病，住院期间无伴随疾病，其性别构成、年龄、疾病方面比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。甲组共50例，男20例，女30例；年龄25~75岁；术前均经B超、MRCP等检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石38例，原发性胆总管结石5例，胆囊结石合并胆源性胰腺炎7例，在行腹腔镜胆囊切除的同时行腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜检查，其中45例取出结石，5例未见结石，均行腹腔镜下胆总管Ⅰ期缝合。乙组共50例，男22例，女28例；年龄23~76岁；术前均经B超、MRCP等检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石42例，原发性胆总管结石5例，胆囊结石合并胆源性胰腺炎3例，在行开腹胆囊切除的同时行胆总管切开纤维胆道镜检查，其中47例取出结石，3例未见结石，均行胆总管Ⅰ期缝合。

1.2手术方法

腹腔镜手术：采用四孔法操作，建立气腹后，于脐上缘（A孔）置12 mm套鞘放入电视探头；剑突下2~3 cm（B孔）置10 mm套鞘作操作孔；于右锁骨中线肋缘下2 cm（C孔）及右腋前线平脐处（D孔）分别用以牵引。显露胆囊三角，游离胆囊动脉及胆囊管，钛夹夹闭胆囊动脉并切断，将胆囊自胆囊床完整游离，钛夹夹闭胆囊管，暂不切断，以便牵引。显露胆总管并于前壁切开胆总管约0.8~1.2 cm（切开长度依据结石大小及胆总管直径决定）。经B孔插入纤维胆道镜检查并用取石篮取石，将取出的结石置于乳胶袋内，待术后与胆囊一并取出。取净结石后需用胆道镜仔细检查肝内胆管及开口情况，证实无残余结石及胆总管下端通畅后用5-0可吸收线缝合胆总管切口，再切除胆囊，并于Winslow孔处放置引流，并从C孔引出固定于腹壁。传统手术方式略。

1.3 观察指标

根据手术时间、切口长度、术中出血量、术后并发症发生率及术后住院时间评定两组效果。

1.4统计学方法

使用SPSS10.0统计软件对数据进行处理，计量资料分析用t检验，计数资料用χ2检验。

2结果

甲组50例，有45例取出结石，5例探查无结石发现。手术时间为60～90 min，平均（74.00±14.12） min；术中出血量20～50 mL，平均（32.00±6.51） mL，术后腹腔感染2例，经抗感染治疗痊愈，胆漏3例，经3～7 d引流痊愈，无切口感染、出血、胆管炎、胰腺炎及结石残留发生，全部病例均痊愈出院。术后住院4～7 d，平均（5.70±1.63） d。术后随访6个月，B超或MRCP检查未发现胆道残余结石。乙组50例，有47例取出结石，3例探查无结石发现。手术时间50～70 min，平均（59.00±15.77） min；术中出血量100～200 mL，平均（141.00±20.35） mL，术后腹腔感染3例，切口感染2例，经抗炎治疗后治愈，胆漏2例，经引流痊愈，无出血、胆管炎、胰腺炎及结石残留发生，全部病例均痊愈出院。术后住院7～11 d，平均（8.8±2.49） d。术后随访6个月，B超或MRCP检查未发现胆道残余结石。两组术后效果比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表1。

3讨论

传统的开腹胆囊切除、胆总管探查T管引流术已有100多年的历史，是治疗胆囊结石合并胆总管结石的金标准。然而也存在一些缺点，如①胆汁大量丢失易发生电解质紊乱和消化不良；②术后长期带管增加患者痛苦；③T管压迫胆管内壁可造成胆道损伤甚至发生胆管狭窄；④拔管时有发生T管窦道破裂胆汁性腹膜炎的可能。因此经过多年临床研究，多数学者已经认可胆总管切开Ⅰ期缝合的手术方式。

随着微创外科快速发展和腹腔镜、胆道镜在临床上广泛应用以及微创外科医生手术操作技能的不断提高，使腹腔镜下胆总管切开Ⅰ期缝合成为微创外科的一种可行的手术方式。虽有争议，但也有学者已将其成功应用于临床。为此，我们经历了3年多的临床实践，共进行了100例胆总管Ⅰ期缝合术式的尝试，结果令人满意。其中50例腹腔镜胆囊切除、胆总管切开纤维胆道镜取石后胆总管Ⅰ期缝合，手术经过顺利，未发生严重手术并发症，经术后6个月的随访及B超或MRCP检查，未发现胆总管残留结石及胆总管狭窄，该术式体现了微创外科的明显优点。

腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查及胆总管Ⅰ期缝合的适应证目前尚无统一标准，参照文献胆总管切开的适应证[2-3]，结合临床实践，笔者认为以下可供考虑：①原发性或继发性胆总管结石，不伴有急性化脓性胆管炎；②胆总管直径>0.8 cm；③胆囊结石合并胆源性胰腺炎；④术中纤维胆道镜探查胆总管下端无严重水肿及狭窄；⑤肝内胆管结石可通过纤维胆道镜取尽结石；⑥术前有黄疸或胆总管扩张，术中纤维胆道镜胆总管探查未发现异常；⑦胆道蛔虫症。

腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查及胆总管Ⅰ期缝合存在腹腔感染、胆漏、胆总管狭窄、胆道结石残留及胆管炎、胰腺炎等并发症，其中胆漏最常见，因为生理状态下胆总管有10～15 cm H2O的内压，这个胆肠压力梯度成了胆总管切口缝合后胆漏发生的基础[4]。笔者认为胆漏的发生多由缝合欠密、胆管炎致胆总管下端水肿及狭窄、残余结石梗阻、胆管壁电凝灼伤后愈合不良引起，而胆管狭窄多由缝合不当、胆管壁电凝灼伤所致。因此，缝合时掌握好合适的边距与针距，可以减少胆漏的发生。一旦发生胆漏，只要有通畅的引流，术后随着组织的粘连、修复，瘘口会自然闭合，无需特殊处理。本组5例术后胆漏均通过引流治愈，无一例需再次手术治疗。为减少腹腔镜胆总管切开探查Ⅰ期缝合术胆漏及胆管狭窄等并发症的发生[5，6]，笔者认为操作时应注意：①术中应取尽结石并仔细探查胆管各分支，确认无结石残留；②胆道镜操作要熟练，取石要轻柔，避免引起胆管内壁损伤及水肿；③切开胆管时应避开血管，胆管壁出血可短暂电凝止血，若出血不止可用可吸收细线缝合止血，切忌长时间电凝以致胆管壁灼伤甚至坏死，引起术后胆漏及胆管狭窄；④胆总管切口用可吸收细线全层间断缝合，边距2～3 mm，针距3～5 mm，可根据胆管粗细调整针距和边距；⑤术者应有熟练的腹腔镜下缝合技术，本组3例腹腔镜术后胆漏者，均为早期病例；⑥术后常规于Winslow孔放置引流管，并保持引流管引流通畅。

本研究中，由表1可见，腹腔镜下胆总管切开Ⅰ期缝合术在出血量、住院时间、患者的创伤等方面均比开腹手术对患者的影响小，而术后并发症与开腹手术相似，这样会大大减少患者的痛苦、住院时间及费用。

腹腔镜下胆总管切开Ⅰ期缝合术式效果好，保护了Oddis括约肌的功能，符合生理需要，减少了患者的痛苦，节约了住院时间及费用，值得临床推广。笔者认为，只要严格掌握适应证，熟练掌握操作技能，腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石并胆总管Ⅰ期缝合术是安全、简易、实用的。

[参考文献]

[1]李道快，林进喜，陈洪刚，等. 胆总管探查Ⅰ期缝合术与T管引流术的对比分析[J]. 中国内镜杂志，2010，16（6）：652-654.

[2]刘崇忠，胡三元，王磊，等. 腹腔镜胆总管探查术587例临床分析[J]. 中华外科杂志，2007，45（3）：189-191.

[3]张天华，曾鹏飞. 腹腔镜胆总管探查手术适应证的探讨[J]. 中国内镜杂志，2009，15：1288-1289.

[4]洪德飞，李君达，黄迪宁，等. 腹腔镜术中联合胰胆镜治疗胆石症疗效评价[J]. 中国微创外科杂志，2002，2（1）：28-29.

[5]李岗山，刘云，周剑寅，等. 腹腔镜胆总管探查的若干问题探讨[J]. 中国内镜杂志，2010，16（12）：1312-1315.

[6]Tu WW，Du WD. The study of the biliary leaks after laparoscopic common bile duct exploration[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery，2008，8（1）：92-94.

（收稿日期：2011-12-19）