时代呼唤 家庭医生式服务应运而生

提及家庭医生式服务，中国人往往暗自羡慕欧美人，多数欧美人都拥有自己的贴身医生，不会为了看病“起早爬半夜，排队走人情”。实际上，近年来，随着我国居民医疗卫生服务需求上涨，建立具有“中国特色的家庭医生服务制度”的呼声也越来越高，连续几年的“全国两会”都有代表委员提及，但基于中国医疗资源相对有限和社区卫生服务处于发展初始阶段，似乎全面推行家庭医学服务还为时尚早。

有专家指出，由于中国人口众多，地区之间经济差距较大，全面推行家庭医学服务制度很难在短期内实现，但经济发达地区不妨先行，再依据各地的经济发展态势逐级推行。一语中的，我国的政治、经济、文化命脉中心、社区卫生服务发展走在前列的北京市通过7年酝酿，5年试点，2011年底预计在北京全市16个区县全面推开具有“中国特色”的家庭医生式服务模式。

需要强调的是，北京市推行的家庭医生式服务模式和欧美等国的家庭医学服务还有很大区别。北京市卫生局副局长郭积勇指出，家庭医生式服务模式是在目前北京市社区卫生服务团队服务模式基础上形成的新型服务模式，并不是指家庭医学服务。值得肯定的是，我国已经迈出了为居民配备家庭医生的脚步，家庭医生式服务模式定然会成为我国家庭医学服务制度推进中的关键一步。那么，目前北京市家庭医生式服务模式推行情况如何？过程中遇到了哪些坎坷？大家通过实践探索出哪些解决之道？我们邀请业内专家、管理者以及实践者，共同探讨。

概况

7年酝酿 5年试点 今全面铺开

北京市开始酝酿家庭医生式服务源于2004年。据北京市卫生局社区卫生服务管理中心赵京介绍，那时推出的服务模式并不是家庭医生式服务，仅仅是全科医生服务，毕竟那时社区卫生服务机构的人力、物力都不充足。直到2006年6月，北京市卫生局才尝试以北京市东城区为试点，探索家庭医生式服务模式。经过7年的酝酿和近5年的试点，家庭医生式服务模式逐渐成熟，2010年8月北京市卫生局决定将这种模式向全市推广，并预计2012年实现全覆盖。

虽然北京市全面推行家庭医生式服务的时间还不到1年，但这种服务模式的利好显而易见。北京市德胜社区卫生服务中心主任韩介绍说，我们已将所有签约居民中高血压、糖尿病、高血脂等慢性病患者进行了分层分类管理。这样在未来10年，我们管辖的居民患心脏疾病、脑血管疾病的风险有可能大大降低。

北京市回龙观社区卫生服务中心在推行家庭医生式服务中更是取得了可喜的成绩。据该中心主任朱平辉介绍，他们目前已经为辖区内0～6岁儿童进行免费健康体检、为育龄妇女进行两癌筛查，特别是为60岁以上空巢老人进行了免费健康体检。这种服务模式不仅得到了居民的好评，“一传十、十传百”辖区内居民对社区卫生服务有了全新的认识，社区医务人员与居民的关系更加紧密。

赵京说，自家庭医生式服务实施后，签约居民对社区卫生服务机构的满意度不断提升，签约居民能够主动将健康问题反映给签约医生，同时签约居民也可以优先到社区卫生服务机构听健康讲座。特别是一些实施了网络化管理的社区卫生服务机构，签约居民还可以持卡就诊，大大缩短患者就诊时间。

据悉，北京市通过开展家庭医生式服务，社区医务人员与居民建立了稳定的服务关系，医患双方沟通和信任度不断加强。截止到发稿前，北京市开通的家庭医生式服务投诉热线未接到签约居民退约电话，及投诉服务团队的情况。

难点一

需求加大 社区医务人员缺口需补充

近几年，北京市社区卫生服务发展有目共睹，有人粗略估算社区卫生服务机构的门诊量正以每年20%~30%的比例递增，对于有2 000万人口的大北京来说，这意味着家庭医生式服务开展后，社区医务人员将面临越来越大的压力。

对于这个问题，韩说，“家庭医生式服务要求全科医生每年至少两次提供上门服务，假设我们中心签约了3万居民，那就意味着全科医生1年要上门服务6万次。以1名全科医生每天出诊8次计算，除去周六周日，需要多少全科医生？真的不敢想。”

据了解，由于社区医务人员不足，目前德胜社区卫生服务中心只签约了2万居民。韩铮铮说，我真的不敢贸然签约，如果签约了，我们又没有根据合同向居民提供服务，那不仅工作做不好，也会毁掉社区卫生服务机构的声誉，社区居民会觉得社区卫生服务机构就是为了完成工作数量才与我们签约，质量根本无法保证，他们会有被欺骗的感觉。”

北京市西城区的社区医务人员工作任务也很重，“家庭医生式服务中有一项内容是社区医务人员要向社区居民提供24小时健康咨询服务，虽然少有患者在半夜打电话咨询情况，但只要有电话，医生无论如何都会尽职尽责地回答，我认为这种工作模式会严重影响了医务人员的正常休息，也非常不利于医务人员白天正常工作。”北京市西城区社管中心主任李宁燕说。

“我们需要用得上、呆得住的人才，但现在很多社区医务人员都呆不住，认为社区卫生服务机构不如大医院有发展。” 北京市海淀区花园路社区卫生服务中心主任赵谦“有苦说不出啊，现有人员真的难以满足家庭医生式服务工作需求。”

难点二

新生事物 居民认知观念有待提升

居民接受新事物总要经历一段漫长的观察期，在社区卫生服务机构刚刚建立之时，也有很多社区居民并不看好社区卫生服务机构，不愿意来就诊，觉得诊疗水平不行，存在误诊的可能性大。特别是在社区医务人员为居民做家庭走访时，很多居民根本不愿意开门，认为社区医务人员可能是卖保险的，或者是推销保健产品的。那么，新实施的家庭医生式服务是不是能被大多数社区居民接受呢？在该项工作推行之初，北京丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩就考虑到这个问题：“毕竟家庭医生式服务都需要社区医务人员提供上门服务”。

人有防范之心不难理解，尤其是只有老人的家庭严防他人进入也合情合理。月坛社区卫生服务中心曾经有一名男医生到一位空巢老人家为其量血压，虽然之前打过电话，但由于老人没见过医生本人，一直不让他进门，最后叫来了街道居委会的工作人员才得以完成工作。”北京市月坛社区卫生服务中心孙彦说，这位男医生与同事每每说到此事，总会再三提醒：“最好为熟识的患者服务，不然一定会吃闭门羹。”

“说白了，一方面是居民的观念问题，另一方面还是社区卫生服务机构认知度。现在我国多数居民还是没病不看医生，还没有完全接受社区卫生服务主动服务的理念。“所谓万事头一脚难踢，如何走进居民的家中是家庭医生式服务推进中面临的最大难题。”赵谦说。

难点三

参差不齐 信息化建设需跑步前进

近年来，随着新医改的推进，社区卫生服务信息化建设越来越受到卫生部门重视。据赵京介绍，北京市自2006年国家关于社区卫生服务建设10号文件出台，就开始了信息化建设的步伐，最开始是由北京市各区县根据自身社区卫生服务发展需求进行建设，后来由于社区卫生服务对信息化的需求量增大和各区县采集信息需要对接，北京市开始根据社区卫生服务发展总需求统一进行规划和软件开发。但推行至今由于北京市各区县经济状况不一，导致各区县社区卫生服务信息化建设不均衡。有些区县信息化建设已经相对完善，但有些区县还停留在建设初期。

北京市密云县高岭镇社区卫生服务中心姚凯说，他们今年初就听说单位要上和北京市统一的信息化服务系统，据说由于新软件对硬件设备要求较高，密云政府还很难一次拿出这么多资金为所有的社区卫生服务机构配备，所以到现在为止我们社区卫生服务中心还没有实行统一的信息化管理。

的确，由于目前北京市各区县经济发展情况不一样，所以对于信息化建设的进程也就出现了差别。但除了由于硬件设备配备迟缓外影响信息化建设外，社区医务人员对新软件的应用也很关键。北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心赵颖说，很多年龄大的社区医务人员一直都是纸质记录，电脑应用的不是很好，所以使用信息化系统就更难了。

策略

北京市海淀区花园路社区卫生服务中心主任 赵谦

动态调整编制 广纳适宜人才

家庭医生式服务实施后，社区卫生服务机构人力短缺现象非常严重，我建议应该动态调整社区卫生服务机构编制，并引进适宜人才。例如，现在北京社区卫生服务机构一般要求硕士学历，其实不一定本科生就差，硕士毕业能力就高，我们应该根据社区卫生服务机构人才需求引入适宜人才。

其实，很多社区卫生服务机构都面临过这样的尴尬：费尽心思招聘来的研究生待半年便另谋他路，后续人员还无法到位，根本无法交接工作。目前，家庭医生式服务工作相对全科医生工作较为简单，主要工作内容是预防保健与基本医疗，因此对这项工作而言，更需要能够踏踏实实留下工作的人，而不是高精尖人才。因此，如果能定位好引进人才的标准，招聘踏实、肯干的本科毕业生，无疑是一个切实可行的办法。

本科毕业生相对研究生心理预期较低，更容易适应社区工作环境，并可以根据中心发展规划自己职业生涯。即便这些本科生在工作几年后离开，社区也已有足够的时间引进新人接替前者的工作，将人才使用循环起来，可以将中心的损失降到最低，有利于中心的长远发展。

北京市西城区社管中心主任 李宁燕

吸纳社会工作者 缓解人力不足

家庭医生式服务中，有很多琐碎的工作与医学脱节，因此并非都需要高超医学临床技能人才。例如，老年痴呆症患者需要洗澡、剪指甲、喂饭等工作。因此，我们计划在今后的家庭医生服务团队中融入社会工作者。

国外的医疗卫生服务机构中有大量的社会工作者，他们不仅可以照料患者的生活，还能为孤寡老人提供心理和精神上的关怀，还有一些社会工作者可以承担为患者建健康档案，通过家访、、电话访问的形式追踪患者的病情等工作。

如在比利时，社区医疗保健服务机构根据人口规模配备一定比例的全科医生、护士、社会工作者以及一些兼职的心理学家，这样既可以缓解机构人力不足，又能带动整个社会参与社区卫生服务。

目前我国已有部分三级医院吸纳了社会工作者参与到与患者的沟通交流等服务中，如果能吸引社会工作者加入家庭医生服务团队，辅助医生、护士完成与居民的联络工作，可以大大提高团队的工作效率。

北京市海淀区花园路社区卫生服务中心主任 赵谦

携手居委会 加大社区卫生宣传力度

如何获得居民对家庭医生式服务的认可？这是我们在开展此项服务之初就重点思考的问题。在多年的实践中社区医务人员体会到，只有提高认知度居民才会自愿签署家庭医生式服务协议。因此，我们通过多种形式联合居委会开展了此项工作。

首先，我们与居委会联合举办了家庭医生式服务启动仪式，有居委会的参与后，居民对家庭医生式服务有种亲近感，这为以后开展工作奠定了基础；其次，不仅在启动仪式上，在入户调查和宣传时，社区医务人员会和居委会的工作人员一起去拜访，这便消除了居民的戒备心理；再次，我们还会在居委会的宣传栏张贴宣传单，或者通过与居委会联合组织会议的形式向居民介绍家庭医生式服务内容，将家庭医生式服务慢慢渗透到居民心中。

另外，我们通过居委会了解到高危疾病人群，先突破对家庭医生式服务机构切实需求的人群，渐渐地会将此项服务逐渐扩大到有潜在需求的人群，如高危家庭的子女。我们相信通过认可家庭医生式服务的人群去宣传此项服务，会更有说服力。

北京市丰台区方庄社区卫生服务中心 吴浩

依托信息化 提升健康档案管理活力

目前，由于北京市各区县社区卫生服务信息化建设不一，再加上人力有限，很多试点家庭医生式服务签约的社区卫生服务机构还都采用书面签约形式。

其实，很多社区医务人员在建居民健康档案时已经尝尽整理资料再行录入的苦头。我认为家庭医生式服务记录的数据，应该及时录入电子系统，这样不仅能防止资料流失，还便于资料时时更新。

其实，纸质协议变成电子协议一点都不难，当前北京市每家社区卫生服务机构都已经配备电脑，并配备了完整的电子病历系统，但由于很多医生还是保留了原有纸质内容的习惯，或者是没有参加信息化系统培训，导致很多数据医生们都不能及时将资料录入电子系统中，也因为这些原因，导致很多居民的健康档案都无法及时更新。

我们应该加大信息化建设力度，依托信息化建设提升社区卫生服务能力建设。将居民每次就诊病历等资料及时录入电脑系统，以便与未来的居民电子病历衔接。同时我们也希望政府加大信息化系统培训力度。

趋势

家庭医生式服务中国人迫切所需

广州药学院公共卫生与全科医学学院院长王家骥告诉记者，家庭医学服务是我国向家庭医生制度转化的雏形，家庭医学服务是我国未来社区卫生服务发展的必然趋势。他指出，随着中国进入老龄化社会，建再多大医院也不能满足老龄患者的需求，更何况高精尖人才的培养耗时长，所创造的资源也有限。所以为了方便社区老人，只有家庭医生的服务才能满足他们上门服务的需求。

不单单是北京，上海、广州、深圳等地也已经迈出了向家庭医学服务挺进的步伐。深圳宝安区西乡人民医院副院长、社康中心主任吴江介绍说，深圳宝安目前正在推广的家庭医生服务模式，将以家庭医生责任制为基本制度架构，以深圳基本公共卫生服务项目和社区慢病综合防治项目为基本服务内容，与基本公共卫生服务财政补助制度、社会医疗保障补偿机制有效衔接，制定不同层次的“市民健康管理包”，为居民提供多快捷、连续、优质的“家庭医生式”健康服务。

李宁燕认为，将我国家庭医生式服务推向家庭医学服务的当务之急是，社区卫生服务要与国外接轨，加大建立全科医学家庭医师学科的力度，在学科建设中不断培养人才，让家庭医生走入社区卫生服务机构，让他们真正成为居民健康的守门人。如在国外，家庭医生从本科到博士都有职称评定，而我国很多大专院校并没有开展家庭医生学科，对这项工作的发展是一大掣肘。但可喜的是，我国社区卫生系统中已经出现了一批先行者，如北京月坛社区卫生服务中心已经与美国威斯康辛大学家庭医学系建立学术交流关系。

虽然各地区在推进家庭医生式服务的进程中遇到了很多难题，但所有社区卫生服务行业工作者都为这种跨越式开拓欣喜。郭积勇说，现在由于社区卫生服务整体力量有限，目前只能为居民提供家庭医生式服务，并不能完全如同欧美等地为每名公民配备家庭医生，但这一天已经悄然临近。