中年食管癌患者术后急性呼吸衰竭的防治

[摘要] 目的：探讨中年食管癌患者术后急性呼吸衰竭（actue respiratory failure，ARF）的原因及其防治。方法：回顾性分析13例中年食管癌术后并发ARF患者的临床资料。结果：13例中年食管癌术后并发AFR患者中，治愈12例，死亡1例。结论：食管癌术前充分的呼吸道准备，术中及时有效的吸痰、缩短手术时间，术后有效镇痛、鼓励患者排痰等，可降低肺部并发症的发生。

[关键词] 食管癌；呼吸衰竭；外科手术

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）11（a）-169-02

Reasons analysis and prevention and cure of acute respiratory failure following esophagectomy for middle-age patients

ZHU Yi, FANG Liangwei, TIAN Xiaofeng, GONG Li

Department of Cardiothoracic Surgery, the Second People′s Hospital in Huai′an City Affiliated to Xuzhou Medical College, Jiangsu Province, Huai′an 223002, China

[Abstract] Objective: To explore the prevention and cure of acute respiratory failure following esophagectomy for middle-age patients. Methods: Clinical datas of 13 middle-age patients complicating acute respiratory failure following esophagectomy retrospective were analysed. Results: In the 13 patients of acute respiratory failure, 12 patients were cured and only 1 patient died. Conclusion: Sufficient respiratory passage preparation at preoperative, shorter operative time, in time and effective aspiration sputum perioperative, postoperative effectively relieve pain, to encourage patients cough can prevent pulmonary complications.

[Key words] Esophageal cancer; Respiratory failure; Surgery

淮安市是全国食管癌高发区之一，近年来食管癌患者的数量不断攀升，且发病年龄趋向年轻化。急性呼吸衰竭（actue respiratory failure，ARF）是食管癌术后的严重并发症之一，是术后危及患者生命的主要原因。现对我院2006年1月~2010年12月收治的13例中年食管癌患者术后并发ARF的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共13例，均为中年食管癌患者，其中，男9例，女4例，年龄38~55岁；病理类型：鳞癌11例，腺癌2例；食管病变部位：上段1例，中段9例，下段3例；手术方式：左开胸食管胃部分切除、食管胃颈部吻合术1例，左胸弓上吻合术12例。

1.2 呼吸衰竭的临床表现

ARF多于术后36～72 h出现症状，发作时患者出现烦躁不安，呼吸浅快，达30～40次/min，主述：胸闷、气促，有的表现为脉搏快、血压高、心律紊乱等，对症处理效果差，听诊双肺呼吸音弱，有痰鸣音，X线胸片可发现合并液气胸、肺不张、胸胃膨胀，本组病例均见右下肺纹理增强，血气分析显示严重低氧血症和（或）高碳酸血症，实际上急性呼吸功能不全早在术后多已存在，常因未重视而延至术后2～3 d症状明显，病情严重时才引起重视。

1.3 治疗抢救成功的重要措施

急性呼吸功能衰竭时必须尽早有效给氧，在气管插管之前，简易呼吸器面罩加压给氧非常重要，有效的通气可以为进一步抢救提供宝贵的时间。另外，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使氧气直入肺泡，也是有效通气的重要措施。清除呼吸道内痰液不彻底，常使辅助通气时间延长，继发或者加重呼吸道感染，甚至造成难以控制的败血症，本组有1例出现清除呼吸道内痰液不彻底，应以引以为戒。气管插管辅助呼吸5～7 d患者无明显改善时，应尽早行气管切开，增加通气量，更便于吸痰以控制肺部感染，笔者认为，对严重病例早期行气管切开是抢救成功的关键。

2 结果

本组病例中12例患者经积极的抢救成功而治愈，仅1例患者因肺部感染并发ARF，最终导致多器官功能衰竭而死亡。

3 讨论

肺部并发症是食管癌、贲门癌术后最常见的并发症之一，文献报道发生率高达20%～30%[1-2]，由于食管癌的特殊解剖位置，手术时需要在胸腔和腹腔进行操作，消化道重建后的胃或结肠占据一部分胸腔而影响呼吸功能，因而容易出现肺部并发症，ARF是食管癌术后肺部并发症中的主要致死原因。食管癌术后除发生吻合口瘘外，ARF已成为食管癌术后死亡的重要原因[3]。

本组病例的最大特点是：患者年龄小，平均年龄48.5岁。身体状况好。本组患者术前肺功能检查都完全正常，没有阻塞性通气功能障碍。结合本组病例进行分析，笔者认为中年食管癌患者术后发生ARF的原因与防治重点为：①术前呼吸道准备不够充分，时间短。由于患者全身身体状况好，肺功能检查正常，这种患者大多在入院后不久即行手术。在本组病例中平均术前准备时间为2 d。经查阅文献得知，术前对肺功能的科学评估对正确评价手术风险至关重要，不能单一根据肺功能指标来判断呼吸功能的好坏，而应将影像学资料、血气分析、活动情况、临床症状、体格检查等各项指标综合分析，才能做出正确的判断[4]。而在本组病例中，仅靠单一的肺功能而没有结合患者的其他指标进行分析，这也可能是患者术后引起ARF的潜在因素。此外，还要给予患者雾化吸入，3次/d，充分排除呼吸道痰液，这对有吸烟史的患者（即使其肺功能检查正常）尤为重要。本组病例男性患者均有吸烟史，笔者认为这有可能是中老年食管癌患者术后发生呼吸衰竭的最重要的危险因素。②术中呼吸道管理的问题，如吸痰不够充分。本组患者均为左侧开胸，而术后肺部感染多出现在右肺，可能与单腔气管插管，痰液引流至对侧有关。这个问题已经得到越来越多的同行的重视，已经有学者提出用双腔管[5]，使左右肺得到良好的隔离，可能有效解决这方面的问题。同时，术中要经常吸痰，防止痰潴留阻塞小气管导致肺不张，有文献报道小气管功能异常是影响呼吸功能的重要因素[6]。③术后镇痛的问题。术后伤口疼痛的原因主要为这类患者正处于壮年，肌肉发达，常规开胸损伤比较大，术后疼痛往往比老年患者严重，比较难以耐受。因此，伤口疼痛影响患者有效咳痰。在本组病例中有9例患者都主诉伤口疼痛较难忍受，惧怕咳嗽，导致痰液蓄积。但是，这类患者往往咳嗽的力量较老年患者强，因此要解决好疼痛的问题，首先应鼓励患者咳嗽，这样痰液往往能够有效咳出。④其他，如手术时间长、手术时为显露术野而使开胸侧肺萎陷，手术结束时术侧肺迅速复张导致复张性肺水肿，影响血气交换[7]。手术尽可能缩短时间，手术时间越长，肺部并发症几率越高，手术时间>3 h者术后并发症明显较手术时间

由手术相关并发症引起的呼吸衰竭，多为继发性，在没有有效的措施解除引起呼吸衰竭的原因之前，单纯机械通气很难缓解和治愈呼吸衰竭[8-10]。因此，术后呼吸衰竭应以预防为主。呼吸衰竭常为其他器官功能衰竭的始动原因，呼吸衰竭致缺氧，二氧化碳潴留，这也是引起心律失常的重要因素。食管癌术后肺部并发症的原因是复杂的，防治工作要贯彻整个围术期，术前充分的呼吸道准备，术中麻醉平稳，及时吸痰，手术操作轻柔，尽可能的缩短手术时间，术后给予呼吸机辅助呼吸，有效镇痛，鼓励患者有效地咳嗽，注意输液量及速度，防止肺水肿的发生或血容量不足等综合措施可降低急性呼吸衰竭的发生。

[参考文献]

[1] Avendano C, Flume P, Silvestri G, et al. Pulmonary complications after esophagectomy [J]. Ann Thorac Surg,2002,73:922-926.

[2] Ferguson M, Durkin A. Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophag- ectomy for cancer [J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2002,123:661-669.

[3] Bailey SH, Bull DA, Harpole DH, et al. Outcomes after esoph agectomy: a ten-year prospective cohort [J]. Ann Thorac Surg, 2003,75:217-222.

[4] Tan QY, Wang RW, Jiang YG, et al. Imng volume reduction surgery allows esophageal tumor resection in seleeted esophageal carcinora with sevore emphysema [J]. Ann Thora Surg,2006,82(5):1849-1856.

[5] 龚太乾,蒋耀光,王如文,等.食管癌术后早期并发症及死亡原因分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(3):175-176.

[6] Audisio RA, Bozzetti F, Gennari R, et al. The surgical management of elderly cancer patients [J]. Eur J Cancer,2004,40:926-938.

[7] Cho S R, Lee J S, Kim M S. New treatment method for reexpansion pulmonary edema differential lung ventilation [J]. Ann Thorac Surg,2005,80(5):1933-1934.

[8] 毛友生,张德超,赫捷,等.食管癌和贲门癌患者术后呼吸衰竭原因分析及防治[J].中华肿瘤杂志,2005,27(12):753-756.

[9] 周丽,陈建,徐洪山.无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察[J].中国医学创新,2011,8(21):68-69.

[10] 刘远波.无创双水平气道正压通气治疗肺结核呼吸衰竭临床应用研究[J].中国医学创新,2011,8(21):37-38.

（收稿日期：2011-06-02）