通过1例胸痛误诊病例谈带状疱疹的诊治

病历摘要

患者，男，75岁，左前胸及后背部阵发性针刺样疼痛伴夜间加重2天。患者患有冠心病8年，慢性支气管哮喘10余年。

体格检查双肺可闻及少量哮鸣音，余无明显阳性体征。

辅助检查三大常规、生化、胸片、胸部CT正常，心电图示胸前导联ST-T缺血性改变（同既往）。

初步诊断 心绞痛型冠心病。

治疗经过给予地奥心血康胶囊口服及抗凝、改善循环等治疗，疗效不佳，疼痛缓解不明显。3天后疼痛部位出现大片红色斑丘疹，表面有密集成簇的水疱，遂请我院皮肤科医生会诊，诊断为带状疤疹。给予口服阿昔洛韦0.2g/次，5次/日，在给药期间给予患者充足的水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，对肾功能造成损害。扑热息痛（对乙酰氨基酚）2.0g/日，阿司匹林用于治疗慢性疼痛的作用有限，布洛芬则无效。外涂炉甘石洗剂。经抗病毒、止痛、清热解毒治疗8天后患者痊愈出院。

近年来，我国皮肤病的发病率逐年上升，更好地预防、诊断、治疗皮肤病已不再仅仅单纯是皮肤科医生的事情。带状疱疹治疗延误或不当可遗留神经痛或诱发合并症，因此，早期诊断和治疗至关重要，这就要求基层医生掌握其诊治方法。

诊断要点

不同时期的临床特征带状疱疹由水痘一带状疱疹病毒（VZV）引起，以沿一侧周围神经带状分布的群集水疱和神经痛为临床特征。

发疹前驱期诊断较难，总结其特点包括发病年龄不定，一般单侧发病，发病部位相对局限（还没有完全表现出沿神经走行的特点），患处有不适感或神经痛，但疼痛程度较发疹期轻，疼痛呈持续性，受外界影响（如劳累、饮食等）不大，一般无胃肠道、呼吸道受累症状。

发疹期根据群集性水疱带状排列、单侧分布伴明显神经痛等可诊断。

注意

当老年人出现胸痛、心前区不适等症状时，应详细询问病史，仔细查体，动态观察患者症状变化及对治疗的反应，特别要注意该区域皮肤是否出现可疑皮疹。

与常见疾病的鉴别诊断免疫功能低下者体内VZV易被再激活发生带状疱疹，且发生部位多样，根据发病部位应注意与下列疾病鉴别。

三叉神经痛 三叉神经痛好发于>40岁的女性，多起病突然，单侧面部刀割样、灼烧样或针刺样剧痛，发作时间短暂，每日可反复发作，间歇期无痛。讲话、洗脸、进食均可诱发。

冠心病冠心病多见于>40岁的中老年人，多有胸闷、气短、心悸史，尤以心绞痛和心肌梗死易与带状疱疹混淆。①心绞痛：突然发作的压榨性、窒息性胸前区疼痛，休息或服用硝酸甘油后（1—3分钟）迅速缓解。②心肌梗死：疼痛性质和部位与心绞痛相似，程度更剧烈，早期有心肌酶升高，心电图异常。

胸膜炎胸膜炎分为干性和渗出性，主要症状为发热、咳嗽、胸痛。干性胸膜炎疼痛明显，呼吸时加剧；渗出性胸膜炎积液多者可有呼吸急促，x线检查可鉴别。

肋间神经痛

原发性肋间神经痛很少见，继发性大多由邻近组织器官病变引起，如胸腔疾病、胸椎及肋骨外伤、肿瘤或畸形等，详细询问病史有助鉴别。

急性胰腺炎急性胰腺炎是暴饮暴食后上腹部突发的持续性剧痛伴阵发性加重，局部有压痛和反跳痛，常伴恶心、呕吐、发热等，血、尿淀粉酶升高。

胆囊炎、肝炎胆囊炎常有右胁下触压痛明显，甚者向右肩胛区放射，食油腻辛辣食物时加重。胆囊B超可见胆囊壁粗糙、增厚，血白细胞明显增高；肝炎常有右肋下隐痛，伴全身乏力，食欲减退，厌油腻，恶心、腹胀。肝脏B超、肝功能检查有助鉴别。

治疗方法

带状疱疹的治疗原则为抗病毒，镇痛，提高免疫力，缩短病程；保护局部皮肤，防止继发感染。

抗病毒治疗早期口服用阿昔洛韦可减少新损害形成，缓解急性期疼痛，阻止病毒播散。给药方法：口服阿昔洛韦0.4g/次，5次/日，连服7天，严重者静滴（5～10mg/kg），每8小时1次。其他同类药物包括伐昔洛韦、泛昔洛韦等。伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，只能口服，口服吸收快，并在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦，其生物利用度是阿昔洛韦的3～5倍，并且药代动力学比阿昔洛韦更好，服用方法也更简便，2次/日，0.3g/次，服用7天。与阿昔洛韦相比，能明显减少带状疱疹急性疼痛和慢性疼痛的发生率及持续时间。泛昔洛韦给药方法为3次，日，250mg/次，服用7天。它同伐昔洛韦一样，是口服治疗无并发症带状疱疹最常应用的抗病毒药物。

镇痛治疗应采用阶梯治疗方案。治疗过程中要注意个体化差异及药物不良反应。必要时应就诊于疼痛门诊。

第一步：非甾体类镇痛药。如扑热息痛（对乙酰氨基酚）1.5～5g/日。

第二步：加服低效力的麻醉性镇痛药。如曲马多200～400mg/日，可待因120mg/日。

第三步：除“外周”止痛剂外，还可给予高效力的中枢阿片样物质。如丁丙诺啡叔丁啡1.5～1/6mg/日，口服吗啡30～360mg/日。该法适用于对基本治疗方法反应不佳的患者。

糖皮质激素治疗如无严重并发症或禁忌证（如肺结核、细菌感染、糖尿病、高血压、溃疡病等），在带状疱疹急性发作早期的治疗中，系统应用大剂量糖皮质激素可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮掼愈合时间，但对慢性疼痛基本无效。一般应用强的松30mg/日，疗程为7天。对于年老体弱或免疫功能低下者不主张使用，在没有系统性抗病毒治疗时也不推荐单独使用皮质激素。对>50岁、相对健慷的局部带状疱疹患者，抗病毒药和糖皮质激素联合治疗能改善患者的生活质量。

免疫治疗可选用胸腺肽、转移因子、丙种球蛋白等。

神经营养药治疗可给予甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等。

局部外用药治疗外用阿昔洛韦软膏或含有樟脑、硫黄的炉甘石洗剂等，以达抗病毒、消炎、干燥、收敛、防止继发感染的目的。继发感染者可外用新霉素软膏，神经痛明显者可用辣椒素霜治疗。

其他音频电疗法、氦氖激光法、紫外线光疗、针刺疗法等有助于缩短病程，减轻症状。提示：基层医生对带状疱疹诊治的关键点

①提高对带状疱疹引发的疼痛性质、疱疹形态及分布特点的认识；②对患者病情的综合分析和动态观察；③积极拓展诊断思路，不局限于原有基础痰病或表面因素；④在治疗中抗病毒疗法最为关键，尤其是对>40岁的中老年患者及疼痛难忍的患者，确诊后应积极予以抗病毒治疗，最好在发病1周内进行。有效的抗病毒治疗可促使疱疹消退，明显减少疼痛持续时间。