狗咬伤及狂犬病的临床处理措施

国家食品药品监督管理局批准的新接种狂犬疫苗的方式是4针，即在狂犬病暴露后按第0天、7天、21天分别接种2针、1针、1针，总共3天接种4针的方案，比传统的5针法更简单有效

狗咬伤时可造成伤口迅速感染。如果狗已经感染了狂犬病毒，狂犬病毒可通过口腔分泌物进入伤口感染人体，引起狂犬病。狂犬病是一种人畜共通传染病，它会导致动物的急性脑炎和周围神经炎症，没有接受疫苗免疫的感染者，当神经症状出现后几乎必然死亡，但是只要及时接种疫苗，一般都能诱发机体产生足够的免疫力消灭病毒。因此，掌握狂犬病的临床特点，狗咬伤后及时处理伤口并进行免疫处理至关重要。

狂犬病传染源及传播途径

传染源：不仅仅是狗哺乳动物中，灵长目、食肉目、翼手目等目的动物都可以成为病患，如人、猫、狗、雪貂、浣熊等；而啮齿目动物（除海狸外）很少感染，如松鼠、花栗鼠、兔子等，但为了保险起见，被啮齿动物如鼠咬伤后还是应该注射狂犬病的疫苗。中国传播狂犬病的动物主要是狗。鸟类不传染。

传播途径：通过咬伤传染病毒从感染动物的唾液内排出，通过咬伤相互传染。猫咬伤引起的在3%左右。猫抓伤引起的极罕见。动物舌舔，如果皮肤没有破损，不会传染。狂犬病不会通过动物的粪尿和呼吸道传染，狗的唾液污染的器物也没有间接传染的证据。患者需要隔离，污染物需要消毒，但迄今没有患者传染他人的证据。

易感人群哺乳动物大都能感染狂犬病毒。

狗咬伤及狂犬病的临床特点

一般狗咬伤表现为局部症状。全身症状较轻局部有利牙撕咬形成的牙痕和伤口。周围组织水肿，皮下出血、血肿，局部疼痛。部分病例在8～24小时后出现伤口感染表现，伤口疼痛加剧，周围渐次出现红肿、浓性分泌物；分泌物可有异常气味。从咬伤部位向外扩散红丝，咬伤部位上方淋巴结肿大。全身症状一般较轻，如伤口感染严重可出现淋巴管炎、头痛、头晕、发热等症状，甚至脓毒症、化脓性关节炎、骨髓炎、脑脓肿等并发症。

狂犬病不同分期的临床特点

潜伏期：无症状 潜伏期长短不一，最短4天，世界卫生组织认可的最长潜伏期是6年，10年以上的极罕见。一般20-90天。在潜伏期中感染者没有任何症状。

前驱期：全身不适及伤口异常感染者开始出现全身不适、低热、头痛、恶心、疲倦，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等感觉异常等症状。本期持续2—4天。

兴奋期：高度兴奋，恐水为特征性表现表现为高度兴奋，突出表现为极度的恐怖表情、恐水、怕风。体温升高（38～40℃）、恐水为本病的特征，但不是每一例都有。典型患者虽极渴而不敢饮，见水、闻水声、饮水或仅提及饮水时也可以引起咽喉肌严重痉挛。外界刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛，可有声音嘶哑，说话吐词不清，呼吸肌痉挛可出现呼吸困难和发绀。交感神经功能亢进可表现为大量流涎，大汗淋漓，心率加快，血压升高。但患者神志多清楚，可有精神失常及幻觉出现等。本期1～3天。

麻痹期：深度昏迷如果患者能够’渡过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。

急救措施：及早正确处理伤口

伤口冲洗 用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处≥15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

消毒处理 彻底冲洗后用2%～3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。

冲洗和消毒后的伤口处理如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。

伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。

伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬患者免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（≥2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。

伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。

特殊部位的伤口处理

眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。

口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。

外生殖器或部黏膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部黏膜。

以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。狂犬病的免疫处理

狂犬病暴露程度及处置原则按照接触方式和暴露程度可将狂犬病暴露分为3级，见表1。

主动免疫与被动免疫应同时应用狂犬病毒带入伤口以后，并不立即进入血液循环，而是在局部肌肉中停留≥72小时，然后再逐渐经末梢神经向中枢传播，这就为狂犬病的疫苗注射提供了理论依据。因为疫苗注射属于主动免疫，而主动免疫产生效应是需要时间的。抗血清或免疫球蛋白注射属于被动免疫，被动免疫的主要作用是中和伤口及血液中的病毒，因此。在狂犬病的综合治疗中，为达到更好的治疗效果，主动免疫和被动免疫两种治疗手段同时应用是必要的。

首次暴露的伤口处理

主动免疫首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。

接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。

注射部位：上臂三角肌肌内注射。

如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。

被动免疫对于Ⅲ类暴露及免疫功能低下者Ⅱ类以上的暴露，接种疫苗的同时要在伤口周围浸润注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白。注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。

使用剂量：被动免疫制剂应用时应严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。人源免疫球蛋白20IU/kg，动物源性抗血清40IU/kg。

注射方法和要求。

关于浸润注射和剩余被动免疫抑制剂的注射部位：注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。

如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。

不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。

禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。

对于黏膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴，涂在黏膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。

注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。

再次暴露疫苗接种一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持≥1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1～3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。

被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。

另外，狂犬病高暴露风险者也应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病患者的人员、兽医等。