警惕老年CAP的非特征性表现,早期经验性抗菌治疗

老年患者，特别是体弱的老年患者，有时呼吸道症状不明显而首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状或意识障碍、神志恍惚、啫睡、昏迷等，极易造成肺炎的漏诊或误诊。因此，当老年人出现一般原因不能解释的症状时，应及时进行各项检查

老年社区获得性肺炎（CAP）致病菌特点

肺炎链球菌是最主要的致病菌。

非典型致病菌中军团菌肺炎多见。

呼吸道病毒特别是流感病毒在老年CAP中起重要作用，并可继发严重细菌感染。

吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。

混合感染是老年CAP的另一个特点，可以占到30%左右。

在老年CAP中，耐药菌多见。老年CAP具有隐匿性和不典型性

缺乏特征性症状和体征，易漏诊、误诊老年CAP临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咳痰等肺炎常见症状，往往表现为意识下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。最早出现的症状常为呼吸加快，心动过速。由于其临床上无特征性肺炎表现，易于与基础疾病的表现混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。

白细胞无升高不能排除CAP。影像学检查需注意老年炎症消散延迟现象约1/3老年肺炎患者外周血自细胞无明显升高，但可以表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒；胸部影像学检查缺乏特异性，多呈节段性片状模糊影，胸部CT检查可以进一步明确病变的范围、性质，对提示感染的类型有很大的帮助。由于老年人咳嗽反射弱，纤毛黏液清除功能减弱，导致其影像学炎症消散延迟，最长可达半年之久。

病原学依据：痰液易呈假阳性，血培养应作为常规检查由于口咽部定植菌多，痰液检查易造成假阳性。老年人由于基础情况差，多不能耐受有创、侵入性检查，如支气管肺泡灌洗、防污染毛刷等，很难获得确切的病原学依据。血培养应作为常规检查。

并发症严重老年肺炎患者常合并多种慢性疾病，以心、肺、脑及代谢性疾病常见，一旦发生较为严重的肺部感染，病情变化快，并发症严重，易引起感染性休克、心律失常、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血和多脏器功能衰竭等情况。

病情评估

CAP肺炎患者住院治疗平均费用远远高于门诊治疗。那么，如何评估患者是否应该住院？临床上常用的依据为肺炎严重度指数（PSI）或CURB-65评分。同时，根据肺炎严重度来决定患者的治疗方案。

PSI评分见表1。总分≤50、51—70、71—90、91～130和>130分别为I级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级和V级。当分值≤90分时，可在社区或门诊治疗；分值≥91分时，说明病情严重，必须住院治疗。

CURB-65评分见表2。积分0—1的患者死亡风险低（2的患者死亡风险高（>19%），应住院治疗。

由于PSI和CURB-65对老年肺炎病情的评估各有利弊，两种方法结合起来评估病情，可以大大提高其敏感性和特异性。早期经验性抗菌治疗，积极治疗并发症

治疗原则根据宿主状态、病原体及抗生素药代动力学和药效学特点，结合当地的细菌流行病学和耐药结果，应尽早合理应用抗生素。初始经验治疗，待病原明确后可针对性的选药或参考药敏结果来选择抗生素。

老年人用药注意事项①由于老年人对药物的吸收、分布、代谢及排泄率的差异比较大，胃酸分泌的缺乏，胃肠功能的改变，口服药物吸收不稳定，因此，对老年患者应静脉给药。②选择药物时要注意监测药物不良反应。③由于老年人常伴肾功能减退，故最好选用肾毒性小的抗生素，如病情需要选肾毒性抗生素时，应减少用量，一般为常规剂量的1/2～2/3，若已经有肾功能损害，则尽量不用。

根据病情初始经验性抗菌治疗方案见表3。

积极治疗并发症老年肺炎的并发症有时可引起严重的后果，积极治疗并发症尤为重要。

呼吸衰竭的发生率较高，应加强吸氧，如仍不能改善，可考虑无创或有创机械通气治疗。

心力衰竭是老年肺炎的主要死亡原因之一，应给予强心、利尿、扩血管、适当镇静等综合治疗。

要纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，积极抗休克。

对糖尿病患者，要适当控制血糖。