从医学生竞赛看医学教导之不足

作者：陆斌杰 胡慧明 黄钢 单位：上海交通大学医学院 上海交通大学医学院附属仁济医院

上海市竞赛部分项目选手的得分差很大,反应了不同学校的教学差异,表明各校临床技能欠缺完整的课程体系,经验式培训难免遗漏,低分也就不足为奇。视频纠错是得分最低的项目,编辑了学生技能操作的错误动作,要求识别错误。结果学生对错误熟视无睹,表明临床操作基本规范掌握欠佳,反映出日常培训中基本规范和考核标准的缺失。没有完善而系统的临床技能课程体系,欠缺基本规范和考核标准或许是竞赛暴露出的最大问题。

脱离临床实践。竞赛中理论题目完成较好,表明学生对知识的记忆没有问题。但理论记忆不代表就能实践应用,医学实践学科,死记硬背不代表就能救死扶伤。竞赛中很多脱离临床实践的现象:小儿头皮静脉穿刺项目只一位学生正确完成滴速控制、避光等常见的医嘱要求;不识接口致给氧时逐个尝试墙带接口而浪费抢救时间;欠缺无菌概念(戴手套捡掉地上的器械);低钾血症病例在静脉补液时对K+单位补液量不加限制等,这些反应出日常教学脱离了临床实践。问题的根源不在学生,在于老师和当前的教学体系,JohnDent和RonaldHarden在“APracticalGuideforMedicalTeachers”一书中指出这是传统教学方法的弊端[1]。医学生对医学知识和临床技能应是熟练掌握且能灵活应用到临床实践的有意义学习(MeaningfulLearning),而非只记忆而无法应用的机械式学习(RoteLearning)[2]。这要求教学中注意和临床实践的结合,培训中强调临床代入。但目前往往注重操作而忽略临床情景模拟的实际应用;重视技能操作而忽视临床能力培养,这样培养的医生是无法独立行医的理论家和欠缺临床思维的操作者,将严重影响我国卫生事业发展。

医学人文素养培养缺失。学生竞赛中表现出人文素养方面的欠缺:操作时欠缺对模拟病人隐私部分的保护;男医生诊治女病人时鲜有提出需要女助手在场;模拟门诊时与病人欠缺有效沟通;综合病例抢救中欠缺与病人或家属谈话基本功等。医学人文是种精神,缺失了就是丢弃了医学的灵魂。医生具备高尚的品质与医技同样重要,临床的自我保护、医患沟通技巧等也是医生必须掌握的技能,必须将人文素养渗透到日常教学中才能让学生养关怀的思想。目前医学课程体系中人文教育欠缺足够重视,我国高校医学人文课时数约占4.6%-9.3%,明显少于西方的20%-25%[3],且我国还欠缺医学人文精神的评价标准,无法确切评估医学生人文素养的情况。因此有必要在教学中强调人文素质教育,培养学生高尚的医德。

技能大赛只是手段,不是目的,不能只注重结果。应通过竞赛反思我们的教学模式,引导教学改革,逐步推进必要的教学研究,从而培养真正的医生。我校启动了临床技能课程体系和基本规范建设。成立模拟医学教研室,来自附属医院的23名医护人员组成核心教师团队,建设包括技能教材、课程、考核范围和评价标准的完整临床技能课程体系。组织专科医生撰写并拍摄视频教材,编辑学生的错误操作手法成经典错误,从正确传授和指正错误两方面来培养学生。在上海市教委和卫生局的支持下,整合上海医学专家力量建设全市的临床技能规程,计划作为学生必须掌握的技能,引导各临床医学院开设医学模拟实训必修课程,提倡纳入日常的系统训练,切实加强学生的临床技能培养并通过统一的考核标准来规范,等条件成熟时作为毕业考试的组成部分。我们培养的是能独立行医的医师,而非只掌握操作技能的医匠,医学生的临床技能必须能实际用于临床,具有临床思维能力。为此我们开设的临床技能课程将临床实践放到首位,引进情景教学模拟真实的案例场景,让学生亲历医疗实践,全程参与病人的诊疗过程,并在各附属医院通过建设临床教学示范病区来规范和提高床边教学的水平。医学人文素养应渗透于医学的每个方面,存在于医生职业生涯的每一天、每个病人和每个医疗行为之中。在临床实践课程中,在编写的教材和制定的考核标准中,我们引进了人文素养等职业医生的要求,并在课程中开设医患沟通、医学与艺术等讲座和选修课程,以培养德才兼备的医生。