脑干梗死1例治疗体会

关键词 脑干梗死 诊断 治疗

临床资料

患者，男，43岁，因口角歪斜、左侧肢体麻木、无力24小时，于2010年9月22日9时入院。患者于入院前24小时晨起时发现左侧肢体麻木、无力，语言不流利，面部及左上肢局部肌肉阵发性抽搐。无头痛、恶心、呕吐、意识障碍，无黑朦、晕厥史，12小时后左侧肢体麻木、无力加重，口角向右歪斜、头晕，故来我院急诊就诊，行头颅CT检查示：头颅平扫未见异常，静滴5%葡萄糖200ml、血塞通注射液0.5g，5%葡萄糖200ml、正大丹参注射液20ml，症状未见好转，头痛、头晕加重，行走困难，收入住院。

既往史：既往体健。有吸烟史20年，每天20支，不饮酒，父亲有糖尿病史。查体：体温36.4，呼吸20次/分，心率88次/分，血压120/80mmHg，BMI 25kg/m2>/sup>，发育正常，稍胖，口唇稍发绀，颈静脉无怒张，双肺清音，未闻及干湿性音，心界叩诊不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。神经系统检查：神清，精神差，语言不流利，问答切题，时间、地点、人物、计算力、判断力正常，颈软，脑膜刺激征（-），瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3mm，眼球无震颤，运动灵活，额纹无变浅，皱额、闭眼正常，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，露齿、吹哨、鼓气动作口角向右歪斜，伸舌向右歪斜，肌张力正常，左上肢左下肢肌力3～4级，指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验左侧肢体动作缓慢、不协调，闭目难立征（+）。左侧肢体浅感觉减退，深感觉正常，无恶心、呕吐、声音嘶哑及饮水呛咳，肱二头肌、三头肌、桡反射、膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。血常规：WBC 6.37×109>/sup>/L，RBC 5.23×1012/L，HGB 173g/L，PLT 212×109>/sup>/L，NEUT 70.4%，LYMPH 19.32%，MONO 6.9%，肝功、肾功、电解质、血脂、血糖、尿便常规正常，PT 33.9，APTT 34.4，FIB 4.17g/L，TT 14.4，胸部X线摄片、颈椎三位片均正常，心电图：窦性心律，心率64次/分，心电轴不偏+67°，正常心电图。头颅MRI检查：未见异常。

初步诊断：脑梗死、Ⅰ度肥胖。

入院后立刻给予低流量吸氧：6小时/日，2L/分，低分子肝素500IU，2次/日，皮下注射；拜阿司匹林100mg，1次/日，晨起口服；洛伐他汀20mg，1次/日，睡前口服；银杏叶片2片，3次/日，口服；通心络4片，3次/日，口服；静滴低分子右旋糖酐注射液500ml，1次/日，5%葡萄糖注射液200ml，注射用丹参冻干粉1.2mg，1次/日，5%葡萄糖注射液200ml，注射用血塞通冻干粉400mg，1次/日，5%葡萄糖注射液200ml，维生素C注射液3.0g，维生素B6注射液200mg注射用辅酶A粉针剂100U，三磷酸腺苷注射液40mg，门冬氨酸钾镁注射液20ml，胞二磷胆碱注射液1.0g，1次/日，0.9%氯化钠注射液250ml、水溶性维生素注射液14ml，1次/日，患者入院后第2天病情开始好转，左上肢肌力由3～4级变为4级，入院后第6天，语言流利，口角无歪斜，肢体无麻木无力，额纹无变浅，皱额、闭眼正常，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，露齿、吹哨、鼓气动作两侧面肌对称，伸舌向右歪斜，但较前明显好转，肌力、肌张力正常，指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验动作缓慢、协调，闭目难立征（-）。左侧肢体浅感觉减退，深感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。复查头颅MRI检查：桥脑偏右侧可见大片状长T1、长2信号影，边界模糊，FLAIR及DWI序列呈高信号影，桥脑肿胀，环池右侧受压变窄。继续给予上述治疗，第7天加用5%葡萄糖注射液200ml；小牛血去蛋白提取物20ml，1次/日；停低分子肝素500IU，2次/日。皮下注射，2周后痊愈出院。

出院诊断：①脑干梗死；②Ⅰ度肥胖。

讨 论

脑干梗死最常见于脑桥，主要病理改变是脑软化。发病较急，主要表现偏瘫或四肢瘫，吞咽及发音困难，高热，意识障碍（昏迷、缄默症等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗死，表现各种交叉性瘫痪。

脑梗死俗称“中风”或“脑卒中”。中风分为出血性中风和缺血性中风，缺血性中风即脑梗死，它包括脑血栓形成、脑栓塞等，脑梗死在所有中风中占70%～80%，近几年来明显增多，且向年轻化发展，有的病人仅仅27岁，但大多数为45岁以上的中老年。脑干梗死是由基底动脉及其分支粥样硬化和血栓形成，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足引起的局部脑干组织坏死，脑桥梗死临床上有4种类型：交叉性麻痹、四肢瘫、偏瘫并偏身感觉障碍、纯偏身感觉障碍［1］。脑干梗死病情危重，预后差，及时治疗可挽救患者生命，降低致残率。高血压、动脉硬化是引起脑干梗死最危险因素，它与收缩压、舒张压和平均动脉压，呈直线关系［2］。

脑梗死CT检查少数病人发病后6～24小时，大部分病人发病后24小时才能见到边界较清楚低密度灶，特别是腔隙性脑梗死早期更难发现，故24小时内CT（-），不能排除脑梗死。国内报道，CT检查阳性率仅6.7%～10.5%［3］，目前认为MRI是诊断脑干梗死最敏感而准确的手段，发病后6小时可见高信号影，但此病人发病后26小时MRI检查未见异常。此病人医生根据病史、体征、鉴别诊断，排除其他疾病，诊断脑梗死，思路合理正确，治疗及时，用药合理为患者争取了时间，是患者痊愈的基础。因脑干梗死时出现的神经系统损害程度取决于有效循环出现的速率变化。

参考文献

1 Patrick BK，Ramirez-Lassepas M，Synder BD.Temporal profile of ver tebrobasilar territory infarction prognostic inplications.Stroke,1980,11（6）:634.

2 韩忠岩,唐盛孟,石秉霞.实用脑血管病学.上海:上海科技出版社,1994:91-95.

3 隋邦森,陈雁冰,徐建民,等.MRI对脑干梗死的诊断与鉴别诊断.中华放射学杂志,1992,26:176.