嵌顿疝3例误诊分析

嵌顿性疝常发生在强度劳动或排便、剧烈咳嗽等使腹内压力骤增的动作时发生。疝一旦嵌顿，自行还纳的机会较小，如未得到及时处理，症状逐步加重，终将成为绞窄性疝。绞窄性疝的临床症状可因疝内容物的坏死、感染、侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症，患者出现脓毒血症的全身表现。如仍得不到及时处理，后果不堪设想。在我们基层工作中，忽视嵌顿疝的临床表现，仅诊断出机械性肠梗阻，而不进行基本的体查及进一步分析造成梗阻的原因，造成漏诊及误诊的情况时有发生。

病历资料

例1：患者，女，39岁，因持续性上腹部及左下腹部疼痛2天，伴恶心及呕吐，就诊于我院急救中心。查体：生命体征正常，心肺未见异常，腹部平坦，未见胃形及肠形，上腹部及左下腹压痛，但无肌紧张。无移动性浊音。肠鸣音正常。否认外伤史。腹腔B超探查未见异常。X线未见膈下游离气体及梯形液面。请普外科医师会诊后，继续禁食水、输液治疗观察。但患者腹痛症状无缓解。后行腹部CT检查时，发现于患者左腹股沟部有约3cm×4cm的肿物。此时才诊断左侧股疝嵌顿。即刻在硬膜外麻醉下行疝还纳术。术中发现疝内容物为大网膜，嵌顿网膜水肿、色灰暗，予以切除。各层修补，术终。患者痊愈出院。

例2：患者，女，60岁，阵发性腹痛伴恶心、呕吐1天。患者在劳动时自觉右下腹部不适，并伴有阵发性疼痛。随后出现恶心、呕吐，呕吐物为食物及苦水，停止排气、排便。来院就诊。查体：生命体征正常，表情痛苦。心肺正常。腹部膨隆，可见肠形，腹部有压痛，无移动性浊音，可闻及气过水声。X线可见腹部肠腔有巨大阶梯状气液平面。术前诊断：机械性肠梗阻。急诊在连续硬膜外麻醉下准备剖腹探查。术前消毒时发现右腹股沟部有约3cm×6cm的大小之肿物，皮肤充血，按之疼痛，有弹性感。考虑肠梗阻是股疝嵌顿引起。在腹股沟韧带上切口，行疝还纳术。术中见肠管无坏死后送回腹腔。逐层修补。痊愈出院。

例3：患者，女，65岁，慢性支气管炎、肺心病病史5年。1周前再次出现咳痰喘症状。于当地乡卫生院治疗期间，出现阵发性腹部绞痛伴恶心呕吐，不排气排便20小时。转入我院。查体：T 38℃，P 102次/分，R 25次/分，BP 140/80mmHg，口唇略发绀，端坐呼吸，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音，双肺散在干湿性音。腹部可见肠形蠕动波，听诊可闻及气过水声。X线示双肺纹理粗乱，右肺底炎性变；腹部多个气液平面。心电图示；肺性P波、ST-T变异。诊断：机械性肠梗阻；慢阻肺（急性期）；肺心病（心功能Ⅲ级）。经胃肠减压、灌肠、雾化吸入等综合治疗12小时，患者症状未见缓解，但无明显腹膜刺激征。在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。硬膜外麻醉成功后，患者脱衣平卧手术台，术前消毒时发现患者右腹股沟韧带下方乒乓球大小包块。因麻醉后患者疼痛减轻，腹壁已松弛，术者很容易将该包块还纳。因考虑患者心肺功能差，手术危险性大，征得家属同意，停止手术观察。随后患者肠梗阻症状消失。经内科治疗后，肺部炎症控制，心肺功能恢复，再次做了股疝修补术。患者痊愈出院。

讨 论

有时粗心大意，未能详细询问病史和认真查体，均可发生误诊。3例均为女性患者。体查时裤子只褪到耻骨联合上方；只注意到腹部体征，而忽略了腹股沟部检查。例1在医生治疗无办法的情况下，做腹部CT检查，发现了股疝。幸好嵌顿的是大网膜，若是肠管发生坏死，将会引起严重的后果。例2和例3有些相似，术前消毒时才发现了嵌顿的股疝。例2及时纠正了手术切口，减轻创伤，使患者短期内痊愈。例3因患者肺部感染，心肺功能差，及时终止手术，避免因手术创伤造成患者意外情况的发生，也避免了不必要的麻烦。总之，上述3例经治医生忽略了最基本的物理诊断的查体原则，加之患者缺乏医学常识，难以描述发病经过，导致漏诊或误诊。此类教训十分深刻，所以，这就要求我们基层的医务工作一定要掌握和应用最基本的物理诊断的查体原则，做到早发现，早治疗，避免给病人带来任何心理上及肉体上的痛苦。