基于患儿手部烧伤瘢痕的诊治体会

【摘要】 手部深度烧伤后瘢痕，不仅影响外观，还可造成严重功能降碍。文章通过回顾性分析我院2007年8月～2011年11月收治烧伤后手部瘢痕挛缩畸形54例，采用瘢痕切除矫形、皮片移植及皮瓣移植修复创面的方法进行手术的整形治疗情况，进一步探讨了患儿手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的诊治体会，仅供参考。

【关键词】 儿童；手烧伤；瘢痕；整形

【中图分类号】R619+.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-61-02

瘢痕是人体修复创伤过程中的必然产物，任何创伤的愈合都伴有不同程度的瘫痕形成。但烧伤后疲痕增生的确切机制目前还不十分清楚， 这就给治疗带来了一定的难度。临床上治疗手部烧伤后疲痕的方法虽然很多，但没有任何方法是单一可靠的。2007年8月～2011年11月我院收治烧伤后手部瘢痕挛缩畸形54例，采用瘢痕切除矫形、皮片移植及皮瓣移植修复创面的方法进行手术治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 本组病例共54例，男性40例，女性14例；年龄3个月～13岁，烧伤后病程3个月～5年。其中，热水烫伤34例，火烧伤16例，电烧伤4例；手指屈曲畸形36例，其中单指9例，两指以上27例；掌指关节过伸合并指间关节屈曲畸形及指蹼挛缩14例；腕关节背侧瘢痕屈曲障碍4例，掌侧瘢痕伸腕障碍2例；虎口挛缩5例。54例患儿手部瘢痕挛缩畸形共95只手，瘢痕位于手背63只手，手掌面瘢痕18只手，手背手掌均有瘢痕14只手。畸形分型：轻型：指蹼粘连手掌轻度挛缩，手指屈曲或腕背伸，但无肌腱损伤及血管缩短；中型：爪形手。掌指关节背伸，指间关节屈曲，拇内收，掌弓消失，握拳不能，并伴有肌腱损伤和血管神经缩短。重型：极度挛缩畸形，手指背伸严重伴关节脱位，或有手缺损和缩短，腕背伸严重，并有骨关节损伤。本组病例轻型65只手，中型19只手，重型11只手。

1.2 治疗方法： 手部烧伤创面封闭后3个月以上即开始手术整形。针对不同类型的手指畸形，结合手外科的特点，分别采取了手部瘢痕切除植皮、Z字型松解、局部皮瓣转移、邻指皮瓣转移、手背逆行皮瓣植皮、指侧皮瓣以及远位腹部皮瓣替换等手术方式。手术要点：瘢痕切除：最大限度松解挛缩，自浅筋膜下分离瘢痕仔细切除，松解肌腱粘连保护血管神经；大张中厚或全厚皮片移植：皮片要求完整，减少在功能部位拼接；指蹼重建：优先采用皮瓣修复，指蹼加深要到位，瘢痕挛缩严重可行植皮，但指蹼中央应当插入三角或梯形皮瓣；拇内收畸形矫正：对切开深筋膜尚不能松解挛缩者，可在拇指近侧指骨处切断拇内收肌横头加深虎口；掌指关节复位：对掌指关节严重畸形或有关节脱位者可行侧副韧带切断及关节融合。

2 结果

手术采用局部Z改形、4瓣或5瓣成形术23只手，瘢痕松解植皮39只手，局部皮瓣转移+植皮21只手，瘢痕松解植皮或皮瓣转移+关节融合12只手。手术中针对中重度畸形的治疗主要是外形的改观、恢复手指形态和功能，治疗30只手效果满意及基本满意的25例，满意度近83%。治疗并指畸形8指，有4指为分次完成手术， 手术重点完成指蹼的重建， 术后6个月随访，效果满意7指，满意度近87%，其手指的屈曲、分指活动接近正常手指。在95只手中， 畸形完全矫正，对掌握拳等功能恢复良好有70只手；畸形基本矫正，对掌握拳轻度障碍16只手；畸形部分矫正，功能部分恢复9只手。

3 讨论

本组病例轻中度畸形比例较大，其形成原因可能为：近侧指间关节背侧皮肤瘢痕挛缩引起，深度皮肤烧伤未及时植皮覆盖，或虽植皮，但违反整形外科及手外科的手指制动原则，在指背形成条索状瘢痕；关节囊烧伤、感染、坏死、关节结构破坏、屈指浅肌腱的损伤或切除后手指肌力不平衡而造成手指畸形；由于多指同时烧伤，换药时未注意分开手指保护指蹼， 而是将整个手指不正确的包裹，造成手指烧伤后继发性 并指 畸形。

整形外科治疗的目的是最大限度恢复手部功能，同时改善手部外观。对于儿童病例，要充分考虑手指的生长发育情况，针对畸形的复发率较高，制定出分段手术治疗方案，并进行整体的综合手术评估。手部烧伤后早期及时的切、削痂，大张中厚或全厚皮移植是治疗和预防手部深度烧伤后瘢痕增生挛缩畸形的关键。但对于因烧伤后治疗不当或无条件治疗手部瘢痕挛缩畸形严重者，应及早进行手术整形，一般以创面愈合后3个月～1年内施行手术为宜。临床最常用的整形方法是瘢痕切除松解或局部改形加植皮术。植皮的厚度应为中厚皮片和全厚皮片，临床观察表明，皮片的厚度与术后效果及皮片挛缩程度关系密切。植皮成活率也是影响手术效果的重要因素，首次植皮未成活或部分皮片坏死，未进行2次植皮，经换药后创面封闭，后期瘢痕再次增生，特别是指蹼处再次形成线性瘢痕增生， 挛缩无明显改善。因而，确保首次植皮成功对手部功能重建极为重要。

严重烧伤瘢痕挛缩畸形手部往往有深部组织的病理改变，手术需广泛、彻底切除松解挛缩瘢痕组织。对有关节畸形者，还应松解挛缩的关节囊， 严重者还需切断和去除部分侧副韧带。对有拇指内收虎口挛缩者，应切断拇内收肌横头扩大虎口。瘢痕切除后如有神经血管、肌腱、骨外露， 视情况应采用局部皮瓣、邻位皮瓣、带真皮下血管网超薄皮瓣修复或大张中厚植皮。

由于手部结构的复杂性，往往一次手术并不能解决问题的全部，需要患儿及家长的配合，坚持完成各阶段的治疗。术后的康复治疗，也是手功能康复必不可少的条件，而这些只有在手外科医师和专业的理疗师全面配合协助下，重建治疗才可能取得预期的效果。

参考文献

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