基于31例腹膜后肿瘤的诊断与治疗体会

腹膜后肿瘤( Retroperitoneal tumor )指起源于腹膜后间隙的肿瘤组织,来源包括脂肪、疏松结缔组织、筋骨膜、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织 [1] 。腹膜后肿瘤由于位置深,难以早期发现,一旦发现,往往肿瘤已较大且难以明确来源和性质,如何早期诊断、提高

疗效,是目前临床关注的热点问题。广东省惠州市中心人民医院自2001年3月~2012年1月经手术治疗腹膜后肿瘤患者共31例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组31例,男18例,女13例,年龄33个月~75岁,平均43.52岁。首发症状:腹部肿块8例(25.8%),腹痛、腹胀7例(22.58%),邻近脏器压迫症状6例(19.35%),体检由B超或CT偶然发现7例(22.58%),行其他手术探查时发现3例(9.67%),有17例可触及肿块(54.83%)。

1.2 影像学检查:B超检查确诊率为93.5%(29/31),CT检查确认率为100%(31/31),MRI检查确诊率为100%(13/13),消化道钡餐或钡灌检查12例,其中8例显示胃肠道受压移位或梗阻。静脉肾盂造影6例,4例显示肾盂、输尿管受压移位或梗阻,血管介入造影检查6例,可疑有肿瘤压迫或侵犯者5例。

1.3 病理类型:本组31例,良性13例(41.94%),其中畸胎瘤3例,神经鞘膜瘤4例,神经节细胞瘤1例,脂肪瘤2例,淋巴管瘤1例,囊肿2例,恶性18例(58.06%),其中精原细胞瘤1例,恶性神经鞘瘤2例,脂肪肉瘤7例,平滑肌肉瘤3例,恶性胃肠道间质瘤2例,恶性纤维组织细胞瘤2例,低分化腺癌1例。良性肿瘤直径2.8~32.6 cm,平均11.5 cm;恶性肿瘤直径5.8~32.5 cm,平均13.6 cm。

1.4 手术方法:31例均经手术治疗。良性肿瘤13例中肿瘤完全切除11例(84.6%),肿瘤部分切除2例(15.4%),合并脏器切除3例(23%),其中2例切除结肠、1例切除脾脏。恶性肿瘤18例,肿瘤完全切除者8例(44.4%),合并脏器切除7例(38.9%),其中切除结肠3例,切除小肠2例,切除肾脏及脾脏各1例。肿瘤部分切除者7例(38.9%),未能切除行探查活检3例(16.7%)。为大血管受累1例,腹膜广泛浸润2例,大血管受累患者为右下腹平滑肌肉瘤,探查时见肿瘤包绕右髂血管,因与血管关系不明,仅行活检术,术后行静脉血管造影,证实肿瘤段髂外静脉狭窄,侧支循环已建立,再次手术切除肿瘤。因复发再手术5例,均为恶性肿瘤,1次手术3例,完整切除1例,部分切除2例,2次手术2例,均仅行部分切除,全组手术中无死亡。

2 随访和预后全组 31 例, 29 例患者获随访。随访时间 1 ~ 5 年。 13 例良性肿瘤患者 1 、 3 、 5 年生存率 100% 、 86.6% 、 76.3% 。 18 例恶性肿瘤患者 1

6例获随访,肿瘤完全切除者8例获随访7例,其术后1、3、5年生存率为96.8%、76.3%、27.6%。肿瘤部分切除者7例,术后1、2、3年生存率为75.8%、36.8%、8.9%,探查活检3例中获随访2例,1例于术后12个月内1例于术后18个月内死于肿瘤晚期。

3 讨论

腹膜后肿瘤往往生长到一定程度才出现症状,很多是出现了其他脏器压迫症状时才被发现[2]。本组中有19.35%的患者是出现了邻近脏器压迫症状才就诊,而有54.83%的患者可触及肿块,提示体格检查的重要性。

影像学检查对腹膜后肿瘤确诊有重要意义,B超可作为术前检查及术后随访的首选方法。本组B超检查阳性率达93.5%,而5例复发性肿瘤是通过随访时经B超检查发现,CT和MRI检查尤其对了解肿瘤与周围重要器官之间的关系和对术前判断能否切除或切除范围有很高的参考价值。同时对于肿瘤的定性诊断又有重要价值,因此已成为决定手术方式及评估手术效果较为可靠的依据[3]。本组CT和MRI检查共44例,全部阳性显像。另根据牛爱国等经验,腹膜后肿瘤特别是恶性者瘤内血管丰富并与临近主要血管关系密切,应进一步行静脉血管造影以为手术提供尽量详细可靠的资料,本组1例大血管受累的右下腹平滑肌肉瘤,经静脉造影证实髂外静脉侧支循环已建立再次手术切除肿瘤成功[4]。

迄今为止国内外学者普遍认为手术切除是治疗腹膜后肿瘤最有效的方法。笔者的体会是:①术前要做好准确的定位和充分的术前准备,制定详细手术方案,手术人员和相关学科(特别是泌尿外科、血管外科、妇科等)充分讨论协作,备足血量,常规行肠道、阴道准备和置留输尿管导管,准备好血管器械和修补血管材料;②良好的麻醉加上足够大、显露良好的切口;③手术操作

应尽可能在直视下进行,沿着肿瘤包膜或假包膜进行分离,从容易部位开始,由周围向中心推移;④遇到大血管被肿瘤挤压、推移时,为了防止血管损伤破裂,应争取将其近远两端充分游离,一旦损伤可以先控制,待肿瘤切除后再进行修补[5];⑤遇到肿瘤特别巨大显露困难影响手术操作时,可把肿瘤分成两部分或三部分切除后再补充切除残留肿瘤,避免因盲目搬动肿瘤而造成主要血管搬裂导致大出血的可能。

重视术后随访,腹膜后肿瘤术后有较高复发率,主要是由于手术不能完全切除,即使完整切除者,其复发率也很高,特别是恶性腹膜后肿瘤有报道称复发率高达60%~90%[6]。术后复发者仍有部分能手术切除,本组恶性腹膜后肿瘤切除术后复发者中27.78%行再次手术切除。对于复发者若无明显手术禁忌证,应积极手术切除复发肿瘤。

4 参考文献

[1] 黄 鹤,吴 佩,洪书剑,等.腹膜后肿瘤的临床应用解剖诊断[J].实用医学杂志,2008,24(8):1376.

[2] 曹 晖,赵恩昊,孙勇伟,等.原发性腹膜后肿瘤71例的诊断和治疗[J].中华普通外科杂志,2005,20(9):575.

[3] 覃 谦,施开德,庄晓泉,等.原发性腹膜后肿瘤的诊断与外科治疗[J].中华普通外科杂志,2005,20(1):33.

[4] 牛爱国,时保军,温 哲,等.小儿腹膜后肿瘤切除术涉及重要血管的处理[J].中华小儿外科杂志,2001,22(1):8.

[5] 唐 云,宋少柏,梁发启,等.腹膜后肿瘤切除术中大出血的预防和处理[J].中华普通外科杂志,2000,15(4):689.

[6] 王建军,全志伟,杨 勇.48例原发性腹膜后肿瘤的外科治疗[J].中国肿瘤临床,2001,28(6):422.