基于JCI标准的临床保健工作实践体会

随着现代医学模式的转变，健康观念的更新，人们对健康保健的需求在不断的提高，健康促进工作方兴日盛。如何做好新形势下的临床保健工作，是医院管理者面临的重要课题。国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）评审标准是目前世界卫生组织公认为医疗卫生机构的最高标准，它为医院的品质管理带来十分重要的契机。JCI认为，医院应以最大限度的利用医疗资源，降低风险，保证患者安全、确保患者权利和医疗保健服务的品质[1-2]。根据JCI标准结合保健工作的要求，我们梳理了组织架构，优化了工作流程，加强了风险管理，以持续质量改进的理念贯彻到保健工作的各个环节。保健工作已初步取得一定的成绩并且建立了相对完整的体系，现谈谈我们的实践体会。

1组织架构与职责

我院设置了保健联络办公室职能部门（简称保健办），协调保健门诊和保健病区工作。

保健办工作职责：认真贯彻我院以"患者和服务对象至上"的核心价值观，面向群体，切实履行"精湛演绎技术，关爱体现服务"的医院服务理念，管理并协调全院保健工作，实行保健工作的系统化、规范化，同时发挥沟通协调、调解医患矛盾等作用。

保健门诊设有专属的医生和护士，医生承担首诊负责制，全面负责保健对象的病史询问、体格检查、诊断、治疗、抢救、转诊、转科、住院、转院以及病历记录；护士做好保健对象的门诊接待、预检、分诊、协调联系、健康指导、电话咨询、随访宣教以及档案管理。负责组织因病情需要的多学科会诊工作。建立保健对象的健康档案工作，并定期跟踪随访。对需住院治疗的患者，门诊与病区应做好病情、药物、相关注意事项等交接并做好记录工作。

保健病区共有三个病区，负责做好住院宣教工作，包括入院宣教、病房制度、疾病宣教，用药指导，心理辅导，预防意外事件的宣教及出院指导等；安排召开工休座谈会，沟通信息，征求意见，反馈并改进工作；根据医院要求成立应急抢救小组做好病区的各种抢救工作，为患者提供有效的生命保障；出院时详细制订随访计划和注意事项并建议定期到保健门诊随访。

2工作流程

我们实行周末服务常态化，保健门诊"一站式"服务流程（图1）和多学科会诊服务流程（图2），已初步搭建起全程延续服务的模式。

图1保健门诊的一站式服务流程

图2多学科会诊服务流程

3风险管理

我们的服务对象主要具有人流量大、年龄大、病情复杂（包含各个科室的病种），要求较高等特点。所存在的隐患风险也相应较多。

3.1药物相关性风险我们的服务对象中大部分为老年患者，因为老年人基础疾病多，听力差、记忆力弱，主观意识强，且需长期多种药品联合服用，再加上用药时间、用药方法以及药物用量纷繁复杂，因此容易发生误服、漏服、多服等现象。研究发现，药物相互作用的风险与药品种类密切有关。5~9种药物：50%；10~14种：81%；5~19种：92%；20种以上：100%。老年患者的不良事件中与药品相关的百分率是20.1%。因此，对于这样的复杂患者，保健医疗团队成员需要增强安全用药意识，做好药物治疗管理（Medication therapy management，MTM），促进药物治疗的安全性、达标管理和用药依从性[3]。我们充分发挥多学科会诊的优势，多咨询临床药师，请药师为治疗方案的优化保驾护航。例如，对于退烧药对乙酰氨基酚引起的肝功能异常，我们组织会诊，其中有临床药师认为对乙酰氨基酚引起的肝毒性涉及其中间代谢物，该代谢物损耗体内的谷胱甘肽，建议应该使用N-乙酰半胱氨酸或谷胱甘肽注射液，而不应该用常规的甘草酸铵制剂和多烯磷脂酰胆碱制剂。方案被采纳后，治疗效果明确。

在保健工作中，我们强调药物治疗的连续性和协调性管理（Medication reconciliation），注重患者入院时、转科时、出院时对药物治疗方案的环节管理，防治重复给药、漏开医嘱、剂量错误、交叉过敏、严重相互作用等用药差错的发生。以JCI标准，要求医生做好病历的记录，药师做好医嘱的审核，护士做好给药管理。

JCI十分关注患者自带药物和自理药物的管理，认为院方应该了解非医院处方或医嘱开的药品来源和使用情况。住院患者的一切用药均须在医生和药师掌控中。医师应当了解患者及其家属从院外带入医院的药品，并记录到病历中。患者自服用药品，无论是院外带入的还是院内提供的，都应让主管医师知道并记录到病历。目的是防范这些自备药与入院后医生开具的药物治疗方案有冲突，使得治疗复杂化、不可预测，或潜在的药品质量隐患引起安全事故。自理药物指的是在住院期间由患者或患者家属自行保管，在掌握如何用药的前提下能自行给药的药物。例如，哮喘治疗用的气雾剂、喷雾剂、吸入型装置；速效救心丸；滴眼液、滴耳液及皮肤外用制剂。医护人员应对患者自行服药的能力进行评估，确定患者可以自行服药。在患者掌握自行服药之前, 要对患者进行充分的用药指导, 使其完全合作和了解治疗。向自行服药患者提供的所有药品, 都应注明该患者的信息和药品相关说明。医护人员应注意识别、观察患者自行服药情况及病情变化, 预见自行服药方案实施的安全性,确保患者按治疗计划服药。医护人员可根据患者病情及自行服药依从性,决定是否继续由患者自行服药。自理药物由患者或患者家属自行保管。医师开具相应的医嘱，护士向患者询问自行给药情况并在执行单上确认。自备药品指的是，在医院允许的范围内，患者本次就诊期间需要使用，由患者自备而无需药剂科调剂的药品。患者入院时，医师应评估患者自我给药情况，并告知患者我院原则上不允许使用自备药品的规定。患者确需使用自备药品，医师应向患者或人说明使用自备药品可能出现的不良后果，并获得其知情同意签字。患者使用的自备药品需经医院认可的人员核查，核查人员可以是医师或药剂师。符合自备药使用要求的，医师方可下达医嘱，注明药品的名称、剂型、剂量、用法，并注明"自备药"，并在病历上记录。药剂师应对患者医嘱进行审核，发现使用自备药品不合理的应及时与医师沟通。护士根据医嘱执行，并按规定记录。住院患者使用的自备药品由病区统一管理，由护士以患者为单位在"患者自备药品专区"存放（一名患者涉及多个自备药品的应装入一个袋子中），并粘贴"患者自备药品标签"[4]。我们在实践中发现，保健对象在入院时通常已接受多种用药，自备药和自理药的管理特别重要。药师要定期检查患者床头柜抽屉自备药和自理药的执行情况。

3.2检查检验相关风险包括：①标本丢失：标本采集环节复杂，标本处理、运送、保存等要求颇高。任务重、环节多易导致标本丢失；②检查期间发生药物过敏：药物过敏是一类不正常的免疫反应，服务对象在做特殊检查时偶有过敏反应，因此加强药物过敏的干预保证患者安全是至关重要的。保健团队成员须仔细询问保健对象的过敏史和不良反应史；③转运安全：在赴检查室的途中，特别需要关注途中患者转运的安全性，严防路上发生意外事件，医院专门制定了相应的操作文本，准备了标准化配置的简易抢救箱；④陪护不当的风险。很多保健对象需要陪护，如何加强陪护至关重要。需要梳理这些人员的职责，加强培训和管理，注意言行，严禁从事有专业人员资质要求的工作。

3.3其他风险包括：①跌倒的风险：跌倒是指一种突然意外的倒地现象，可发生于任何年龄，以老年人多见，而我们保健对象中以老年人居多，因此跌倒成为保健工作中意外风险的高危因素。JCI将跌倒预防列为6大患者安全目标之一，特别高度重视易致跌倒药物的风险管理。针对老年保健对象，我们梳理了国际上最新的具有跌倒风险的药物目录，总结了相关的用药注意事项，成效明显；②走失和人身安全：走失是因外出迷路不返而不知下落，我们的保健对象大多为老年人，由于家庭照护力量薄弱，部分老人独自前来就诊，再加老年人诸多的基础疾病等原因致使走失成为一项风险。一些保健对象比较特殊，尤其要做好安保工作。因此，我们全面梳理了院内监控体系，加强门禁系统的管理和病房进出的管理工作，不留死角。医院还建立了患者走失等意外事件发生的应急预案；③隐私泄露风险。隐私保护是JCI非常关注的患者权利，我们注重病案的管理、患者的探访、员工的纪律以及检查检验取药各项环节的隐私保护。例如，取药时在电子显示屏上不会出现患者的姓名，超声检查时不会出现呼叫患者姓名，严禁员工在微博、微信等平台保健对象的信息。

4持续质量改进

质量管理是保健管理工作的核心，其品质的好坏将直接影响医院的总体医疗水平及社会的影响力，甚至关系到患者的生命安危，为了防治风险，规范保健服务行为，提高保健质量，为保健对象提供更优质的服务，做到"以人为本"，我们进行了持续质量改进。我们采取PDCA循环法和品管圈管理方法(Quality Control Circle，QCC)，把科学管理和人性化管理有机结合在一起，从而促进质量改进。我们通过满意度调查，设置意见箱，构建医患沟通中心，建立有效反馈机制，取得真实反馈信息，为进一步质量改进奠定基础。经过团队努力，我院的保健工作受到了上级部门的肯定，并在2013年2月学术中心型医院JCI评审中获得良好成绩。

保健工作是一项充满人文内涵的高品质服务工作, 它是从系统科学的角度来研究人际间关于医疗保健方面的沟通，它要求从事保健的工作人员不仅要有高瞻远瞩的眼光,精明理性的洞察能力，具有一定的奉献精神，将保健工作过程中的各个环节系统化、完整化、规范化、延续化。同时我们保健工作人员还应具备良好的专业素质、心理素质、身体素质，只有具备强健的体魄，才能完美展现保健工作的风采，进一步深化延续服务理念。流程的改善、程序的优化以及服务细节的强化，需要保健医疗团队成员的共同努力。我们的实践表明，JCI标准对规范和提升临床保健服务工作有极大的指导价值。

参考文献：

[1]Joint Commission International JCI accreditation standards for hospitals [webpage on the Internet] Oak Brook, IL: Joint Commission International; 2010. Available from: /common/pdfs/jcia/IAS400_Standards_Lists_Only.pdf. Accessed March 20, 2013.

[2]沈玉香,张同友. 通过JCI标准导入推动患者安全管理的体会[J]. 中国临床研究,2010,23(10): 942-943.

[3]钱秋霞,严磊,朱玲玲,等. 开展药物治疗管理服务有利于构建和谐医患关系[J].中国医药指南，2012，10（28）：334-336.

[4]王建安,主编. JCI评审攻略：100招提升医院质量与安全[M]. 第1版.光明出版社,2013.