输管尿镜在妊娠期输尿管结石合并感染中的应用

【中图分类号】R693.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0062－01

【摘要】目的:探讨利用输尿管镜微创技术治疗妊娠期输尿管结石合并感染的可行性及临床效果。方法：回顾性分析18例妊娠期输尿管结石合并感染患者应用输尿管镜微创技术治疗的临床资料。结果：所有患者肾绞痛、发热等症状经治疗后消失。17例一次性碎石成功(94.4％)，1例输尿管上段结石因结石上方输尿管扩张明显，碎石时结石上移至肾盂，留置双J管，患者妊娠结束后行体外冲击波碎石治愈。本组无大出血，输尿管穿孔、撕脱等严重并发症，未发生先兆流产或早产等情况。18例均顺利生产，婴儿健康。结论：妊娠期输尿管结石合并感染应尽早选择行微创处理，输尿管镜治疗具有微创、高效、安全的优点，值得推广应用。

【关键词】输尿管结石；妊娠；感染；输尿管镜

The Ureteroscopy Treatment on Ureteral Calculi Coinfection during Pregnancy

HONG Zhan-feng

【Abstract】Objective: To discuss the feasibility and clinical effect of the minimally invasive technique-ureteroscopy treating on ureteral calculi coinfection during pregnancy. Methods: Retrospectively analyze the clinical data of 18 cases of patients with ureteral calculi coinfection in pregnancy, being treated by the minimally invasive technique-ureteroscopy. Results: Symptoms of renal colic, having fever and etc of all patients disappear after treatment. 17 cases (94.4%) realize the one time successful calculi breaking, and the left one case of upper ureteral calculi generates calculi upper moving to renal pelvis in breaking due to the obvious dilatation of ureter, then placing the double J tube, patient is cured by extracorporeal shock wave lithotripsy after the pregnancy period. This group has no severe complications of massive hemorrhage, ureteral perforation, avulsion, or threatened abortion or premature delivery. All 18 cases of patients have delivered healthy baby successfully. Conclusions: The minimally invasive technique treatment should be earlier adopted at the ureteral calculi coinfection during pregnancy and the ureteroscopy treatment is worth clinical promoting for it has merits of minimal invasion, high efficiency as well as safety.

【Key Words】Ureteral Calculi, Pregnancy, Infection, Ureteroscopy

妊娠合并尿路结石较少见，一旦结石致梗阻诱发肾绞痛且合并尿路感染时不仅会给孕妇带来痛苦，而且处理不当可能危及胎儿生命。2001年―2011年，我们应用输尿管镜治疗妊娠期输尿管结石合并感染18例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组18例，年龄24～31岁，孕期7～35周。结石最大径6-13mm，其中上、中、下段结石分别为2，6，10例；左、右侧输尿管结石分别为6，12例。6例合并患侧肾中度积水，12例合并轻度肾积水。3例患者术前B超提示：“输尿管上段轻度扩张，肾盂轻度积水，输尿管中下段显示不清”，后经输尿管镜检查确诊为右输尿管中段和下段结石各1例、左输尿管中段结石1例；余15例术前经超声波检查均证实为输尿管结石，均未行X 线检查。所有患者均表现为持续性或反复发作的剧烈肾绞痛合并尿路感染，尿常规白细胞++-++++，体温38-39.5℃，且经积极的抗感染、解痉、镇痛等保守治疗症状无明显改善。

1.2 治疗方法:常规术前检查评估后，在连续硬膜外麻醉下，取截石位；在F3输尿管导管引导下，采用上挑式进镜法，逆行插入WOLF F8／9.8输尿管硬镜，镜子进入输尿管后立即降低灌注液压力，以能看清输尿管腔即可，同时保持输尿管导管超出镜子1～2 cm，避免插入过长，防止输尿管内结石上移至肾内而致碎石失败；看到结石后退出导管，换插入碎石探杆，轻轻地顶住结石，直视下将结石击碎成

2 结果

本组手术时间20-45min，平均26min。术后住院3- 7天，平均5天。所有患者均采用硬膜外麻醉，输尿管镜均顺利通过，17例一次性碎石成功(94.4％)，1例输尿管上段结石因结石上方输尿管扩张明显，碎石时结石上移至肾盂，留置双J管，患者妊娠结束后行体外冲击波碎石治愈。本组无大出血，输尿管穿孔、撕脱等严重并发症，未发生先兆流产或早产等情况。所有患者术后均未再出现肾绞痛，18例均顺利生产，婴儿健康。

3 讨论

Drago等报道孕妇中泌尿系结石的发生率为0.04%-0.14%(1/2247-1/715)，但妊娠期间真正的结石发生率不甚清楚，因为大部分获诊患者只是有症状者。绝大多数(约占90％)输尿管结石是在肾内形成而降入输尿管的，虽然妊娠期存在如输尿管蠕动减少、肾积水、感染和钙过饱和等增加结石形成的因素，但可能被妊娠期胎儿发育钙需要量增加以及尿中保护性胶体的增加等抑制结石形成的因素所抵消［1,2］使其发病率较低。

妊娠期因受孕激素水平的影响，泌尿系统平滑肌张力降低，蠕动减弱，尿流缓慢，如果本身并有泌尿系结石，易致梗阻积水而出现肾绞痛。加之妊娠期间无症状性菌尿普遍存在［3］，故又增加了上尿路感染的机会。结石、积水、感染三者互为因果又相互促进，使妊娠期肾绞痛具有反复发作或持续疼痛的特点，常伴发热，故需要积极处理。而一般单纯用抗生素控制感染效果差，故应尽早采用手术干预，在积极纠正一般状况的同时，尽早解除梗阻，通畅引流尿液，才能控制感染，挽救肾功能［4］，缓解孕妇肾绞痛。该类患者由于全身情况差，任何创伤大的手术治疗均有较高的风险，应尽量采用微创手术。以前报道在膀胱镜下先置入双J管，待分娩后二期处理结石，不仅创伤小、效果确切而且对孕妇胎儿干扰极小［5］，已取得较好效果。但其在非直视下操作并非所有患者均置管成功,而且由于炎症导致输尿管充血水肿,管壁脆弱,容易导致出血、 穿孔和形成黏膜下假道。不仅放置双J管时间较长、需定期更换双J管，而且还需二期处理结石，给孕妇带来不便。经皮肾穿刺造瘘术是另一种有效引流肾积水缓解肾绞痛的微创治疗方法，但留置时间长者仍需换管，个别有堵管现象需经常冲洗，造瘘管的固定不良、护理不便等问题均对孕妇生活及心理带来一定影响。

随着输尿管镜腔内治疗技术日益完善，现有多数学者认为，当患者确诊为输尿管结石并顽固性肾绞痛，且患者身体条件及医院的医疗条件均允许的情况下，应直接行输尿管镜碎石取石术(尤其是妊娠早、中期患者)。该疗法能充分检查输尿管全程，去除引发肾绞痛的直接病因，解除尿路梗阻，同时置入双J管引流，迅速缓解肾绞痛，且可避免长时间留置和更换双J管所带来的一系列不适及并发症。Scarpa等［6］和Shokeir等［7］报告使用输尿管镜下取石术能清除大多数结石，只有少数上段结石由于操作被上移至肾脏，同时未发生产科并发症。Lifshitz［8］等认为输尿管镜技术为妊娠期输尿管结石的首选治疗，因为妊娠期输尿管相对宽大，只要操作轻柔，手术创伤及对孕妇和胎儿的影响很小，并且输尿管镜操作并未因孕妇生理解剖改变而加大难度。我们认为，孕期输尿管相对宽大，且逆行输尿管镜碎石术操作局限在泌尿系腔内，只要操作轻柔、灌注压力低，输尿管镜下采用气压弹道碎石安全有效，手术创伤及对孕妇的影响很小，几乎没有产科并发症。本组中有17例患者采用输尿管镜下气压弹道碎石术一次性成功，仅有1例上段结石冲入肾盂二期行体外冲击波碎石术，所有患者安全度过了妊娠期效果满意。

在输尿管镜碎石操作过程中，我们总结了以下几点经验：(1)要严格无菌操作技术，术后常规应用抗生素抗感染治疗至体温正常。交待患者置管期间多饮水，勤排尿，取站立或蹲位排尿以防肾脏逆行感染及患侧肾区胀痛不适［9］。(2)碎石过程必须保证在直视下进行，应尽可能将结石击成< 3mm 的细砂石，以便于随尿液排出。避免反复用异物钳在输尿管腔内进出夹取碎石，以防输尿管损伤及对妊娠子宫的反复间接刺激而诱发流产或早产。(3)为减少减轻输尿管镜操作时对妊娠子宫的刺激，进镜时动作要轻巧。在镜子进入输尿管后，起引导作用的输尿管导管不能插入过长，同时降低灌注压力，以能看清管腔即可。目的在于防止结石上移至肾内而导致碎石失败，造成需长时间留置、更换双J管的局面，以及由此带来的不适和可能出现的并发症。（4）在操作过程中，如子宫增大明显者，可适当调整手术床角度，使患侧略抬高，减轻子宫对输尿管的压迫。对于上段结石不必强求击碎结石，将其部分击碎或打至肾内均可，主要是力求打通梗阻留置好双J管保证输尿管通畅［10］，减少输尿管损伤机会及对母婴刺激，缩短手术时间，降低感染扩散可能，成功留置双J管即可。③术后常规放置双J管， 早中期妊娠患者术后2-4周拔除双J管，后期妊娠患者分娩后择期拔除双J管。

综上所述，妊娠期输尿管结石合并感染应尽早选择行微创处理，输尿管镜治疗具有微创、高效、安全的优点，值得推广应用。

参考文献

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［5］ 李益坚，杨罗艳，姚千，等.双J管在妊娠合并顽固性肾绞痛治疗中的应用［J］.中华外科杂志，2005,43(22):17-18.

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［7］ Shokeir AA，Mutabagani H．Rigid ureteroscopy in pregnant women［J］．Br J Urol，1998，81(5)：678―681．

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［9］ 林弘，刘国庆，张晓凤.双J管内引流术治疗肾积水88例［J］.临床泌尿外科杂志，2003,18(1):13-14.

［10］ 王勇,李运柱,余家俊.ESWL与输尿管镜碎石联合处理上尿路结石［J］. 临床泌尿外科杂志，2011,26(5):353-354.

作者单位：610081 成都铁路分局医院外科