放化疗同步治疗鼻咽癌患者的护理

放疗是鼻咽癌首选治疗方法，治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移；化疗可有效控制转移和复发的发生，因此放化疗同步治疗因其治疗效果好而被广泛应用于中晚期鼻咽癌患者。但是也增加了正常组织治疗的不良反应，且出现时间早，症状重，常使治疗中断而影响疗效。我科2010年4月至2010年12月对40例放化疗同步治疗的鼻咽癌患者实施有效的护理，取得满意效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2010年4月至2010年12月在我科进行放化疗同步治疗的鼻炎癌患者40例，男31例、女9例，年龄24～56岁，平均40岁。

1.2方法放疗：采用医科达直线加速器6 mV-X线，行面颈联合野及中下颈、锁骨上区切线野照射，2 GY/次，5次/周，鼻咽原发灶放疗组织剂量70 GY/35次/5周，颈部转移灶放疗组织剂量66 GY/33次/6.5周，颈部、锁骨上区预防照射剂量DT 50 GY/35次/5周。

化疗：于放疗第1、8、15天给予紫杉醇50 mg/m.2，静脉点滴，放疗第一天给予顺铂75 mg/m.2，静脉点滴。休息1周后同上述方案行第2周期化疗。

1.3结果40例患者均完成治疗，治疗过程中出现如下并发症：40例发生不同程度的放射性皮肤反应，占100%；40例发生不同程度的口腔炎，占100%；40例发生不同程度的骨髓抑制，占100%；40例发生不同程度的胃肠道反应，占100%；12例出现不同程度的放射性食道炎，占30%。经采取积极有效的措施，并发症90%临床治愈，10%显著好转，11人延长治疗时间3～7 d。

2护理

2.1放化疗前护理

2.1.1心理护理鼻咽癌因具有早期症状不明显易被忽视的特点，多数患者确诊时病情已处于中晚期，往往对治疗丧失信心。医护人员应为患者创造一个和谐，良好的环境。以自己渊博的医学知识，和蔼的态度，与患者交谈，鼻咽癌通过规范治疗完全可以达到延长生命提高生存质量的目的，尤其是放化疗同步治疗效果更好，放疗治疗局部病灶；化疗控制转移复发，并请治疗效果好的患者以他们的亲身经历劝说和鼓励患者，要珍爱生命。提高他们积极治疗的心理需求，帮助患者解除后顾之忧，使他们坚定治疗信心。

2.1.2放化疗前宣教制作宣传手册，内容要通俗易懂，图文并茂。简单介绍放化疗基础知识、说明放化疗的目的和意义、注意事项、治疗过程中可能出现的毒副反应和治疗护理对策 及放化疗前准备情况（戒烟、戒酒、洁齿及治疗口腔炎 、龋齿、上呼吸道炎、鼻窦炎等）便于患者随时阅读，还可陪同患者到放疗机房参观。

2.1.3加强营养，增强体质放化疗会引起身体严重不适：疲乏、食欲不振、恶心呕吐、口腔疼痛等，患者进食减少，不能维持机体的正氮平衡，体重减轻，抵抗力下降，加重并发症的发生，阻碍治疗的进行。因此，治疗前要调节好机体的营养状况，做好心理护理，说明加强营养对治疗的重要性。为患者创造安静舒适的环境，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素食物并帮助制定具体食谱，做到定时、定量，保证食物的色、香、味，多吃新鲜的应季水果蔬菜，多饮水，保证充足的睡眠，适当进行体育锻炼，避免过度劳累。

2.2放化疗期护理

2.2.1建立舒适的环境放化疗期间因生理和心理的不适会使患者情绪烦躁，医护人员要调整患者情绪，合理布置病房内色彩，柔和清新的冷色调对神经有镇静作用，如绿色使人平静。保持病房空气清新，可减轻放化疗引起的胃肠道反应。调节室内温度18～20℃，过低可引起上呼吸道感染，过高会使患者神经系统受抑制影响消化和呼吸功能。湿度要保持60% 左右，可减轻放疗引起的口腔、鼻咽黏膜肿胀、干燥。放松患者紧张情绪，可播放患者喜爱的电视节目和轻柔舒缓的音乐分散其注意力，注意要避免吵杂对患者的不良刺激。

2.2.2心理护理放化疗引起的不适症状、高额的治疗费再次考验鼻咽癌患者脆弱的心理。治疗信心不足常使他们不愿忍受治疗过程中的种种痛苦，造成治疗中断，这就要求医护人员在治疗期间及时了解患者的心理状态，解答患者的疑惑，采取措施减轻患者的不适症状，鼓励患者只有坚持治疗才能重获新生。医护人员应根据患者的经济情况合理使用资金，避免不必要的浪费，必要时向社会呼吁，帮助他们走出困境。

2.2.3放射性皮肤反应的预防及护理虽然 40例患者均采用面罩固定法，但随着照射次数的增多，射野区皮肤仍会发生不同程度的损伤，出现色素沉着，并会逐渐加深，使患者产生自卑心理。护理人员要及时做好解释及疏导工作，同时应做好皮肤护理，首先患者要穿宽松棉质无领衣服，面部、颈部避免阳光直射，局部皮肤要保持清洁，勿用肥皂或刺激性洗涤剂擦洗，不使用碘酒、酒精等消毒剂和化妆品，有脱皮时勿撕剥，可在放疗前4 h及放疗后涂抹比亚芬皮肤防护剂2次/d。40例患者均出现一度、二度皮肤反应不需要停止放疗，均采用暴露疗法，有渗出时局部涂抹溃疡散具有干燥、消炎、促进愈合的作用，当渗出消失后继续涂抹比亚分保护局部皮肤，7～14 d可痊愈。

2.2.4口腔炎的预防及护理据估计，在接受标准化疗的患者中口腔黏膜炎的发生率有40%， 而在接收头颈部放疗的患者中，几乎所有的患者均可发生不同程度的口腔黏膜炎。严重的口腔黏膜炎可引起溃疡、感染、出血，并且由于疼痛，患者饮食受限制，甚至拒绝继续治疗[1]。放化疗同步治疗使口腔炎的发生产生累加，其发生程度明显加重，这就要求医护人员首先做好预防工作，如：治疗前要拔除龋齿、积极治疗口腔疾病。我科对40例患者中18例采取放疗前30 min静脉点滴生理盐水100 ml+氨磷汀250 mg保护口腔、食道黏膜及唾液腺，22例因经济原因未静脉点滴，同时科内还备有已经消毒的小玻璃药瓶，每次放疗时用无菌纱布包裹后放于舌上含在口中，可减轻射线对舌的伤害，嘱患者勿进辛辣刺激性食物，禁烟酒，养成随时少量多饮水的习惯，每天饮水量在2500 ml以上，如饮金银花、茶水，西瓜汁更好，可有滋阴生津去火的作用。注意保持口腔清洁，每日早晚用软毛牙刷刷牙，使用氟制牙膏。餐后及时漱口，漱口液可采用朵贝尔液、淡盐水、5%碳酸氢钠等。每天对患者口腔黏膜进行评估，每周监测口腔PH值2次，按WHO口腔炎的分级标准进行评估：40患者中Ⅰ度2例，用生理盐水20 ml+庆大霉素8万U+地塞米松5 mg 雾化吸入2次/d；Ⅱ度29例，继续雾化吸入 2次/d，用生理盐水250 ml+5%碳酸氢钠125 ml+2%利多卡因10 ml+庆大霉素40万U+维生素B12 5 mg混合液含漱 5～10 min/次，4～6次/d，同时给予抗炎及静脉补充营养；Ⅲ型8例，继续Ⅱ度护理基础上加强口腔护理4次/d，漱口前先用1%～3%H2O2棉球清洗口腔，口腔疼痛影响进食者，餐前30 min口含生理盐水100 ml+2%利多卡因5 mg+地塞米松5 mg的溶液2～3 min；IV度1例，停止放疗4 d，继续Ⅲ度口腔炎护理并行静脉输入高营养物质。

2.2.5放射性食道炎的预防及护理常在放疗2周后开始出现并逐渐加重，4周后逐渐减轻。指导患者从治疗开始忌过冷、过热刺激性食物，每次进食后饮少量温开水冲洗食道，避免食物残渣遗留，预防食道炎的发生。食道炎发生后，患者因疼痛进食减少甚至拒绝进食。加强心理护理，鼓励进食，防止食道黏膜水肿狭窄，指导患者进食细软、少渣、清淡、无刺激食物，避免粗糙、刺激、黏性食物。可口服维斯克+溃疡散的溶液，20 ml/次，缓缓下咽，3～4次/d，具有修复食道黏膜的作用，40例患者中发生食道炎12例，均未影响治疗。

2.2.6骨髓抑制的护理。 放疗、化疗均会引起骨髓抑制，放化疗同步治疗使骨髓抑制的发生产生累加。40例患者均发生不同程度的骨髓抑制，按WHO骨髓抑制分级：Ⅰ度3例、Ⅱ度28例、Ⅲ度9例，11人因此延长治疗时间3～7 d。放化疗过程每周监测血常规，如白细胞﹤4×10.9 /L，给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）并观察疗效，嘱患者注意休息，不去公共场所，减少探视，紫外线消毒病房2次/d。中性粒细胞低下予以抗生素预防感染，密切监测患者的体温。白细胞﹤2×10.9 /L，停止治疗，需进行保护性隔离，避免发生严重感染，当血小板计数﹤50×10.9/L会有出血的危险，遵医嘱给予药物治疗，如重组人白介素11（巨和粒）并观察疗效。病房要保持湿度60%以上，口腔、鼻咽黏膜在放疗时会变干燥、脆，可用清鱼肝油滴鼻，告诉患者不要挖鼻孔、不要用力擤鼻涕，注意有无鼻出血，少量出血局部用麻黄素，科内应备各种止血药、鼻咽填塞止血包，嘱患者勿将血咽下，以防呼吸道不畅，引起窒息。刷牙用软毛牙刷，口腔护理时操作要轻柔，防止牙龈及口腔黏膜出血。做好生活护理避免身体碰撞，加强营养，进食困难者给予静脉补充。

2.2.7胃肠道反应的预防及护理恶心、呕吐虽然并不是化疗中最严重的不良反应，但却被患者主观认为最难以忍受，严重干扰生活质量[2] 。顺铂是迄今为止致吐作用最强的化疗药物，紫杉醇属中度致吐性药物，两药联合使用胃肠道反应较重，按WHO规定的恶心、呕吐的诊断标准：40例患者中Ⅱ级18例、Ⅲ级22例。嘱患者化疗前2 h停止进食，化疗前30 min给予止吐、镇静和保护胃黏膜药物。保持病房空气清新。通过睡眠可减轻恶心呕吐症状。如果无法入睡，分散患者注意力是有效的行为技术之一。饮食宜清淡易消化富于营养，少食多餐不要过饱。切忌进食油腻、过热、粗糙、辛辣食物，恶心时指导患者做缓慢深呼吸，患者呕吐较重时，应记录呕吐物的颜色、性质和量，呕吐物置于不透明密闭容器中并及时清理，并在化疗后3 h再次给予止吐药和保护胃黏膜药物。根据患者情况及时给予心理护理。

2.2.8保证化疗顺利进行首先做好患者的化疗前宣教，使患者了解化疗时的注意事项，使他们参与到治疗护理中来，出现不适症状及时报告。 40例患者中，18例使用PICC、22例使用外周静脉留置针，无一例发生药物外渗。遵医嘱使用紫杉醇前12 h及6 h准时协助患者口服地塞米松20 mg。化疗时间、剂量、浓度要准确，现用现配。加强巡视，应及时发现紫杉醇可能出现的过敏反应，及时处置。顺铂应避光输入，患者应多饮水，每天3000 ml以上，可减轻肾毒性，观察排尿情况。

3小结

本文通过对40例放化疗同步治疗鼻咽癌患者的护理进行回顾性总结发现，每位患者都经历了非常痛苦的治疗过程，护理问题较多，往往同时并存、互相影响，护理难度较大，尤其表现在口腔炎、骨髓抑制、胃肠道反应、放射性皮肤炎四个护理难点上，护士应将心理护理贯穿于整个治疗过程中，在明确护理问题基础上，探索更有效的护理方法，从治疗前就开始进行有效的护理干预，尽量减少或减轻并发症的发生，提高患者对治疗的依从性，增强其积极配合治疗的信心。

参考文献

[1]胡雁，陆箴琦.实用肿瘤护理.上海：上海科学技术出版社，2007：152.

[2]吴燕萍，梁祖兰，范育英，等.自我照顾对肿瘤化疗患者恶心呕吐的作用探讨.齐鲁护理杂志，2003，9（6）：463.