胆囊结石患者行胆囊切除术治疗45例体会

摘要：目的：分析胆囊结石患者行胆囊切除术的方法与疗效。方法：选取临床2011年1月～2012年8月收治的45例胆囊结石患者临床治疗资料进行分析。结果：经治疗术后症状消失，均痊愈出院，住院时间最短14d，最长35 d，消化功能恢复正常，无结石复发。结论：急性胆囊炎发病在72小时内，或者诊断为胆囊穿孔，有症状的胆囊结石，行胆囊切除术，有条件医院首选腹腔镜胆囊切除。

关键词： 胆囊结石；胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2013）12-0042-01

胆囊结石在我国为多发病、常见病。单纯胆囊结石常无明显症状，有症状胆囊结石主要表现为消化不良等胃肠道症状，胆绞痛等症状。临床通过B超检查显示胆囊有内光团、后方的声影能正确诊断，诊断正确率可达95%。在急性发作后缓解对于口服胆囊造影胆囊不显影，结石直径超过2～3cm，并发糖尿病者在糖尿病已控制时或老年人或有心肺功能障碍者，采取做胆囊切除术手术治疗效果良好[1]，现对临床2011年1月～2012年8月收治的胆囊结石术患者45例行胆囊切除术手术治疗效果满意，现分析如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组45例中，男28例，女17例。年龄14～86岁。胆囊颈结石嵌顿31例、胆囊管结石嵌顿14例。

1.2辅助检查：B超检查为首选手段，胆囊炎症则见胆囊肿大、壁增厚。为圆型或椭圆型强回声反射后方伴声影。胆囊肿大并出现双层囊壁及囊内胆泥积存。结石多而小时，则堆积于胆囊后壁，形成一片强回声带，难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团，边界清楚明亮。

1.3方法

1.3.1经腹行胆囊切除：消毒皮肤，术野贴手术粘贴巾，剑突与肋缘平行向下，向外斜行切开皮肤及皮下组织，切开腹直肌前鞘及腹外斜肌腱鞘，切断腹直肌，切开腹内斜肌肌膜，切开腹直肌后鞘及腹膜；探查腹腔，分离胆囊周围粘连组织，显露肝、十二指肠韧带及胆囊颈部，切开十二指肠韧带右缘之腹膜，分离显露胆囊管、胆囊动脉，结扎胆囊管、胆囊动脉，切除胆囊，缝合胆囊床，放置引流管，关腹缝合腹直肌后鞘及腹膜，缝合腹直肌前鞘及腹内斜肌肌膜、腹外斜肌腱膜，冲洗切口，缝合皮下组织，缝合皮肤，覆盖切口。

1.3.2腹腔镜胆囊切除术：在脐部行腹腔穿刺，建立CO2人工气腹。然后在脐部切1 cm的切口，用带鞘的穿刺针刺入腹腔。去针芯，留下鞘，经鞘置入标准腹腔镜，在直视下，于剑突下切开1 cm的切口。按相同的方法插入带鞘的穿刺针及带电凝的分离钳、钩和剪刀，在右锁中线肋缘下切一0.5 cm的切口，插入带鞘的穿刺针及无损伤固定钳，在右腋前线切0.5 cm的切口，同法插入带鞘的穿刺针及冲洗/吸引器，并作牵开器用。解剖Calot三角，用无损伤固定钳夹住胆囊颈部向上牵引，用电凝分离钩或分离钳分离胆囊管和胆囊动脉。在明确胆总管、胆囊管和肝总管的关系后，在二个或三个钛夹间断切胆囊管和胆囊动脉。用分离电凝钩于胆囊浆膜下分离，将胆囊切下，胆囊床电凝止血。胆囊从剑突下创口移除，脐部和剑突下创口分层缝合，其他两处创口用创可贴或黏合胶带黏合。

2结果

经治疗术后症状消失，均痊愈出院，住院时间最短14d，最长35 d，消化功能恢复正常，无结石复发。

3讨论

胆囊结石是综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。其他如成核因子、雌激素及其水平亦可能与胆囊结石的形成有关。胆囊结石30%的静止性结石病人可终身无临床症状。腹痛表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。消化道症状常伴恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等非特异性的消化道症状[2]。有时可在右上腹部触及肿大的胆囊。胆囊结石常见的症状为胆绞痛，部分患者可在饮食过量后诱发，也可在毫无诱因情况下突然发作并持续加重，15～60分钟达到顶点，随后常可持续1小时左右方可逐渐缓解，疼痛多位于上腹、右季肋部或上腹正中及心前区。约半数患者感觉疼痛放射至肩胛区及后背，少数放射到右肩。疼痛剧烈者辗转不宁，不少患者合并呕吐和出汗，呕吐后疼痛有一定缓解，常无明显体征。通常一次发作缓解后，又可再发，间隔期从数周至数年不定。典型的胆绞痛表现为突发性剧痛，多位于剑突下，也有位于右上腹，疼痛为持续性。胆绞痛多发生在夜间，突然发生并逐渐加重成剧痛，持续数小时。疼痛会放射到肩胛间区或右肩，常伴随有恶心、呕吐等。疼痛随后会减轻或消失，超过3小时的疼痛往往提示着胆囊炎。胆绞痛间歇期可以是数周、数月、数年。90%的急性胆囊炎是由胆囊结石引起的，急性胆囊炎造成局部体征（如右上腹压痛）及全身症状，通常急性胆囊炎造成的疼痛会超过3小时，疼痛位于右上腹，咳嗽和喷嚏会加重疼痛，常伴有呕吐及低热。早期病人可没有疼痛或发热，仅有局限性压痛。

胆囊切除术是将胆囊从肝的胆囊窝中游离出来，同时切断其血供、封闭与胆管系统的通连。顺行性胆囊切除术出血少、手术方便，即先解剖和显露胆囊管，再处理胆囊动脉，分别结扎、切断后，最后剥离胆囊，将胆囊切下后缝闭胆囊床。在急性炎症期胆囊周围粘连严重、胆囊动脉及胆囊管暴露有困难时，应采用逆行性切除，即先剥离胆囊，再处理胆囊管和胆囊动脉。注意胆道的解剖变异十分常见，准确认清胆囊管、肝总管及胆总管三管的关系及胆囊动脉的走行是顺利完成胆囊切除术的关键。腹腔镜胆囊造口取石术操作是在腹腔镜直视下进入胆囊，将硬质胆囊镜经右肋缘下的创道置入，其他步骤类似经皮胆囊造口取石术。腹腔镜胆囊切除术（LC）胆道外科手术的一次革命性进步。随着LC技术的普及与熟练，手术适应证范围亦逐渐放宽[3]。由原来的单纯胆囊结石和胆囊隆起样病变，LC是一安全、微创、痛苦小、恢复快、美容的手术，其并发症的发生率是在可接受之列。而且这些并发症多发生在早期病例，随着技术的熟练、经验的积累，许多并发症是可以避免的。

参考文献

[1]周海军，李建胜，成盘吉.等.胆囊大部切除术38例临床分析[J].浙江临床医学，2002，4（1）：60.

[2]黄志强.黄志强胆道外科手术1 北京： 人民军医出版社，1993.194

[3]马万里，王 芳，刘 杰. 腹腔镜胆囊切除术Calot三角的处理体会[J]. 中国微创外科杂志，2004，4（3）：250-252.