胆囊结石伴胆囊管结石诊疗体会

【摘要】目的：总结胆囊结石继发胆囊管结石的诊治经验。方法：回顾分析15例胆囊结石继发胆囊管结石和5例胆囊切除后残株结石的治疗过程。结果：20例手术后均痊愈出院，无并发症，18例随访无复发症状。结论：术中细查，及时发现结石，正确掌握取石方法和切除残株是治疗胆囊结石继发胆囊管结石的关键。

【关键词】胆囊结石；残株；并发症

文章编号：1009-5519（2007）11-1642-01 中图分类号：R6 文献标识码：A

胆囊结石继发胆囊管结石B超检出率低，术前易漏诊，如术中未引起重视，则是胆囊切除术后引起胆囊管残株结石的重要原因。现将诊疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2002年2月～2005年7月我们在胆囊切除术中及时发现胆囊管伴有结石15例，胆囊切除术后胆囊残株结石5例，共计20例。临床特点：15例胆囊结石继发胆囊管结石均在急性发作时入院，其发病急，疼痛剧烈，胆囊胀大，体温升高。5例胆囊切除术后，反复出现上腹痛和发热，有2例并发胆总管结石出现阻塞性黄疸。

1.2 B超检查：15例B超发现囊内多发结石12例，单发结石3例，最小结石直径0.38 cm，一般在0.5 cm左右，胆囊管均未检出结石，胆总管均在1 cm以下。5例胆囊管残株结石，3例B超发现胆囊管扩张，内含结石，2例伴阻塞性黄疸，B超发现胆囊管残株及胆总管内结石，并经PTC造影证实。

1.3 治疗方法：15例胆囊结石继发胆囊管结石，是在切除胆囊术中常规对胆囊管检查中发现的，胆囊管较粗的6例，先胆囊管切开取石后切除胆囊；胆囊管较细的8例，先切除胆囊，后取出胆囊管结石。5例胆囊残株结石，其中3例胆总管不扩张，取净结石后将残株切除，并作胆总管T管引流。5例中残株3～5.6 cm，内径为0.87～1.5 cm。

本组20例术中均作造影，证实结石完全取净。肝胰壶腹括约肌功能良好，未作内引流术，结石性质15例为胆固醇结石，与胆囊内结石性质完全一致，5例残株结石为混合结石。

2 结果

本组20例手术后均无并发症，痊愈出院。20例中随访18例，时间6个月～2年，未发现胆管结石和胆管感染症状。

3 讨论

胆囊结石继发胆囊结石，如急性梗阻则出现上腹剧痛、发热、白细胞升高的急性胆囊炎症状，本组15例均属此类型，如度过急性期，演变为慢性胆囊炎，则胆囊内存积白色胆汁，腹部检查有时摸到囊性包块，但无腹痛。胆囊结石继发胆囊管结石，本组B超均未检出，临床均造成漏诊，幸术中注意对胆囊管检查，故均取净结石，如术前未进行详细分析和术中不注意检查，则将造成术后残株结石的可能。我们认为避免胆囊管结石应注意以下几点。

3.1 胆囊内细小结石下降至胆囊管，一般B超不易检出，应从临床症状进一步分析，如B超检查未发现结石嵌顿，仍应警惕胆管结石的可能。胆囊术后残株结石，B超一般易于检出，但B超有可能误码认为萎缩性胆囊炎，应提高警惕，并注意过去有否胆囊切除史，加以鉴别。遇有阻塞性黄疸，胆总管扩张伴有胆总管结石的最好术前PTC造影ERCP胆管造影确诊，对手术方式有一定参考价值。

3.2 胆囊内细小结石多因胆囊炎急性发作时，胆囊收缩致胆石排入胆囊管或因手术时将结石挤入胆囊管所致，从解剖角度分析，胆囊管内含有螺旋瓣装置[1]，胆囊内小结石排入胆囊管极易被螺旋瓣阻挡而梗阻，如胆囊管扩张失去螺旋瓣功能，结石容易排入胆总管。因此，胆囊管内细小和多发结石可能有胆囊管结石并存，如胆囊管扩张，可能并存胆总管结石，术中应提高警惕作相应处理。

3.3 胆囊结石继发胆囊结石术中操作按胆囊切除操作步骤进行，首先解剖胆囊管，一般胆囊管并存结石多数周围粘连较密，不易解剖，且结石较小难以发现，术者应耐心解剖，将粘连纤维组织剔除一部分，以便暴露胆囊管，看清胆囊管后轻轻按摸胆囊管有否结石、结石大小、数目、胆囊管粗细，特别注意勿按摸挤压过猛，将结石挤碎或挤入胆总管内。在胆囊管置作胆管造影时，胆总管内挤入的小结石往往不易显影，是胆总管残石的一个重要原因。因此，疑为胆囊管结石挤入胆总管内，应及时切开胆总管探查。对胆囊管结石，胆囊管较细的结石一般不易滑入胆总管内，可以先切除胆囊，在胆囊管残株内取降结石后结扎胆囊管。胆囊管较粗的结石，在操作下或挤压因素结石易滑入胆总管，故应先切开胆囊管取净结石后再作胆囊切除，或在胆囊管靠近胆总管部分置一缝线牵引。我们认为术中胆囊管内置管胆管造影，一定要在胆囊管内结石取净后施行，否则胆囊管造影管时，有误将结石推入胆总管内的危险。胆囊残株结石，因再次手术周围组织一定有粘连，殊株寻找有一定难度。首先将胆总管解剖清楚，然后沿胆总管细心寻找胆囊残株，有时胆囊残株似萎缩性小胆囊，应先切开残株取净结石后切除残株，残株靠近胆总管0.2 cm处作为切线。一般残株较长的胆囊，因慢性炎症致管壁增厚、管腔扩张，不易缝扎，应采用间断缝合的方法关闭残端，要求以残株切除彻底，防止残株炎症结合复发，且不损伤胆总管为原则[2]。如合并胆总管结石，可同时切开胆总管取石，术中造影中如Oddi括约肌功能良好的，不宜作预性内引流。 我们认为术中胆囊管不宜留得过长，胆囊管残留不能超过0.5 cm，如胆总管扩张则靠近胆总管切除胆囊管，这样可以避免胆囊残株结石的发生。

参考文献：

[1] 黄志强.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000.1085.

[2] 黎 鳌.现代创伤学[M].北京：人民卫生出版社，1996.226.

收稿日期：2007-03-01