临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用

[摘要] 目的 探讨临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）工作模式对腹腔镜胆囊切除术患者住院天数、住院费用及护理质量的影响。 方法 将120例患者随机分为两组，观察组60例应用护士版和患者版护理路径表格实施CNP模式，对照组60例按常规模式护理，对比观察两组候手术天数、术后首次排气时间、首次下床活动时间、首次入厕时间、首次进食时间、住院天数、住院费用以及健康知识掌握情况、护理满意度等指标。 结果 观察组候手术时间、术后首次排气时间、首次下床活动时间、首次入厕时间、首次进食时间和住院时间均显著短于对照组（P < 0.01），观察组的住院费用显著少于对照组（P < 0.01），出院前健康知识掌握得分显著高于对照组（P < 0.01），护理满意度显著高于对照组（P < 0.01）。 结论 对腹腔镜胆囊切除术患者实施CNP，可提高护理工作的主动性，增进了患者的自护能力，提高患者健康知识掌握水平，密切护患关系，提高护理质量，最终达到减少住院天数、控制医疗费用的目的。

[关键词] 临床护理路径；腹腔镜胆囊切除术；健康教育

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0131-03

The application rearch of clinical care pathway in patients with laparoscopic cholecystectomy

HUANG Qiuhuan1 PU Jian2 HUANG Liwei3 LONG Lizhen2 LIANG Mingpei4

1.Department of Nursing, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Baise 533000, China; 2. Department of Hepatobiliary Surgery, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Baise 533000, China; 3.Department of Outpatient Office, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Baise 533000, China; 4.The Editorial Office of Youjiang Medical Journal, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Baise 533000, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical nursing pathway (CNP) mode of laparoscopic cholecystectomy in patients with length of stay, hospital costs and quality of care. Methods 120 patients were randomly divided into two groups. 60 patients of the observation group were given the CNP model of the care path forms (version nurses and patient version), 60 patients of the control group were given conventional care model, then the days of waiting for surgery, the first exhaust time, the first time out of bed for activity, the first time going to the toilet, the first time for eating, length of stay, hospitalization costs and the grasping situation of health knowledge, the degree of nursing satisfaction and other indicators were observed and compared between the two groups. Results The days of waiting for surgery, the first exhaust time, the first time out of bed for activity, the first time going to the toilet, the first time for eating, length of stay in the observation group were shorter than those in the control group (P < 0.01), the hospitalization costs in the observation group were also less than that in the control group significantly (P < 0.01), the degree of nursing satisfaction was significantly higher in the observation group compared with the control group (P < 0.01). Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for patients with CNP can improve care initiative, enhance the patient's self-care ability, improve patient health knowledge level, closen nurse-patient relationship, improve quality of care, and reduce the number of hospitalization days ultimately, control the hospitalization costs.

[Key words] Clinical nursing pathway; Laparoscopic cholecystectomy; Health education

临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是患者在住院期间的护理模式，是针对某一种疾病，以时间为横轴，以入院指导、入院时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细描述说明与记录[1]。当前医改形势下，CNP的实施，既符合“以人为本”的服务理念，也是顺应民生的迫切要求。本文针对我院住院患者，以腹腔镜胆囊切除术作为切入点，旨在探讨CNP工作模式对腹腔镜胆囊切除术患者护理质量及住院费用、住院天数的影响，为其他病种的CNP制订和开展提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1～12月我院肝胆外科确诊并同意行腹腔镜胆囊切除术的患者120例，应用随机数字表法将患者随机分为两组，观察组60例，其中，男21例，女39例；年龄（52.63±11.02）岁；汉族20例，壮族29例，其他民族11例；干部24例，职员14例，农民13例，其他9例；小学及以下文化10例，初中12例，高中23例，本科及以上15例；公费6例，医保35例，自费19例。对照组60例，其中，男20例，女40例；年龄（49.13±14.22）岁；汉族23例，壮族28例，其他民族9例；干部26例，职员9例，农民8例，其他17例；小学及以下文化12例，初中14例，高中24例，本科及以上10例；公费6例，医保37例，自费17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 病例入选和排除标准

入选标准：入院后签署知情同意书，志愿行腹腔镜胆囊切除术的胆囊疾病（胆囊炎、胆结石或胆囊息肉）患者。

排除标准：①年龄>70岁；②全身有其他感染病灶；③合并有严重高血压、糖尿病、心律失常等并发症。

1.3 护理方法

为避免两组之间可能存在部分干扰现象的发生，将两组患者分设在走廊两侧病房。并且保证两组实施护理的护士在性别、学历、职称、工龄、民族等一般资料上具有可比性。对照组患者给予常规模式进行护理，即护士根据自身工作经验实施各项护理流程、健康教育，并书写护理记录。观察组实施CNP，CNP的制订和实施由准备阶段、制订路径阶段、实施路径三个阶段组成。

1.3.1 准备阶段 由医务部牵头，成立CNP专家小组。CNP专家小组由医疗小组、手术室、检验科及护理部等科室包括科主任、护士长组成，主要负责CNP的统筹、培训、宣传、组织实施等，保证CNP的准确实施。

1.3.2 宣传教育培训 ①教育培训内容与方法：于2009年10月～2009年12月，专家小组成员采用讲授法、演示法以及小组讨论法，针对临床护理径实施小组成员以及相关协助科室人员，开展3次培训。培训内容包括：CNP的概念、CNP的具体内容，整体护理、循证护理与CNP的关系，实施CNP的具体步骤，收集资料的过程和方法。②确定实施CNP时各科室人员职责：主治医师负责收集患者治疗情况、住院天数等；护士负责收集和记录患者术后生活自理能力的相关指标。

1.3.3 制订路径 ①相关资料收集法：收集2010年1月～2010年12月本院腹腔镜胆囊切除术患者的治疗用药、检验等常规诊疗措施，统计平均住院日；收集腹腔镜胆囊切除术的每日常规护理情况结果；由CNP专家小组分析汇总每日治疗护理的过程、护理计划和记录以及可能出现的意外情况，作为制订路径实施的具体内容的参考依据。②制订临床护理路径（护士版）：医疗措施包括术前检查内容、药物治疗等；护理措施包括饮食、宣教、监测等；其他内容包括患者的一般资料、护理目标、重要检查或护理的特别记录、普通护理记录等。③专家咨询法：就制订后的护理路径（护士版）咨询护理专家，包括护理部主任一名，片区护士长一名，病房护士长一名，保证护理路径能结合本院实际，准确实施。④制订临床护理路径（患者版）：以护士版路径为基础，制作患者版路径表格（患者手册），内容包括科室介绍、腹腔镜胆囊切除术的基本知识、术后注意事项等。

1.3.4 路径的实施 医疗小组按照CNP的诊疗流程实施诊疗，护士应用CNP表格，以时间为横轴，各项护理措施为纵轴，实施标准化的治疗护理流程。在患者入院时，护士向其发放患者版路径表格（患者手册），并就住院期间的诊疗计划、术前注意事项以及需要给予配合的内容向其详细介绍，并有针对性地实施健康宣教。

1.4 观察指标

①患者的侯手术天数、术后首次通气时间、术后首次入厕时间、术后首次下床活动时间及术后首次进食时间；②住院天数及住院费用；③患者入院前和出院前健康知识掌握情况；④患者出院前对医护工作满意度。

1.5 调查工具及方法

①自行设计健康知识掌握情况调查表，内容涉及胆囊疾病的基本知识，腹腔镜胆囊切除术的术前、术后注意事项，基本切口护理知识，基本药物知识以及出院注意事项等。具体包括10个条目。每个条目分为知道、部分知道、不知道3个等级，对应分值为3、2、1分，满分为30分，分值越高表明掌握情况越好。②参考某医院病房通用的护理人员满意度调查表，内容包括护理技术、护理服务、费用满意度、住院天数的满意度以及医院总体评价等，其中个别项目结合本地实际略作调整。共设10个条目，每个条目分为满意、一般、不满意3个等级，对应分值为3、2、1分，满分为30分，分值越高表明满意度越高。③量表信度、效度的检验[2-3]，健康知识掌握情况调查表，CVI值为0.91，预实验测得克朗巴赫系数为0.80；患者满意度调查表，CVI值为0.87，预实验测得克朗巴赫系数为0.83。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后生活自理能力恢复情况比较

结果显示，观察组术后首次下床活动时间、首次入厕时间、首次进食时间及首次排气时间均显著短于对照组，两组比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表1。

表1 两组术后生活自理能力恢复指标比较（x±s，h）

2.2 两组患者住院情况比较

结果显示，观察组的住院费用显著少于对照组（P < 0.01），住院时间和候手术时间短于对照组（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患者护理质量比较

结果显示，两组患者在入院时的健康知识掌握情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），经健康教育后，观察组健康知识掌握平均得分及护理满意度均显著高于对照组（均P < 0.01）。见表3。

3 讨论

3.1 CNP对患者自护能力及护患关系的影响

健康教育的评价重点是患者，患者的知、信、行是健康教育质量评价的重要指标[4]。健康教育尤其是围术期健康教育的效果与患者术后的自护能力密切相关。腹腔镜胆囊切除术术后患者早进食、早期活动可使首次排气、排便时间显著缩短，且无明显并发症[5]。在CNP指引下，护理人员按流程统一应用护士版路径表格开展护理，可使护理工作尤其是健康教育具有连续性和有序性；患者及家属统一按照患者版路径表格的提示，有针对性地对医护人员进行咨询，可使患者及家属变被动为主动，得到医护人员及时、全面的宣教，提高其健康知识的掌握情况，并通过密切的护患沟通，使之更加信任医护人员，治疗及护理的依从性得到根本性提高。本研究发现，观察组患者术后生活自理能力恢复情况显著好于对照组（P < 0.01）；观察组健康知识掌握得分及护理满意度显著高于对照组（P < 0.01）。表明CNP的实施增加了患者的自护能力，有利于患者早日康复，并有效改善了护患关系。

3.2 实施CNP对住院费用及住院天数的影响

无价值住院时间是指除了增加住院费用以外，对患者的诊疗无意义的住院时间[6]。当前医改形势下，尽可能地缩短患者的无价值住院时间，既符合“以人为本”的服务理念，也要顺应民生的迫切要求。本研究中观察组统一按照路径内容，要求进行诊疗及护理，医师、护士及各科室工作人员大力协作，有效避免了诊疗程序混乱和（或）护理工作内容缺失。其中通过表格式、流程式指导，在护理方面上最大限度地弱化护士因年资、业务水平、经验等不同所造成的护理工作水平的不一，从而提高了护理工作效率和护理质量。患者及其家属从患者路径表格可获悉每日的医疗护理信息及医疗护理计划，从而增加治疗依从性，更好地配合医护人员完成各项诊疗护理内容。本研究结果显示，观察组候手术天数、住院天数及住院费用均明显低于对照组（P < 0.01）。提示CNP可节约成本，最终达到减少住院时间、控制医疗费用的目的。

3.3 CNP对护士工作水平的影响

CNP表格集合了大部分护士的临床经验，并经过循证及咨询护理专家审阅，宣教内容具有全面性和权威性，依据CNP进行护理，健康教育程序简单明了，被证实可以有效地避免“填鸭式”的健康教育[7-10]。CNP表格不仅可以指导护士进行简单且容易掌握的流程化的护理，而且CNP表格本身也可以作为一种质量控制工具，督促护士按部就班，准确而及时地完成各项护理工作，从而提高护理质量。本研究中观察组的健康知识掌握得分及护理满意度显著高于对照组，还提示CNP的实施能提高护士工作水平和护理主动性，健康宣教效果显著高于传统护理模式，使患者及其家属更加信任护士，从而提高护士的社会地位。CNP作为一种质量体系，护理人员通过临床不断学习、实践和整改，以达到满足不同患者护理的需要，可以有效巩固护理基础知识，并拓展自己的知识面，从而增强工作价值感和自信心。因此，有的医院已经将CNP作为培养护理专家的重要途径[11]。CNP的制订和全面有序开展，对年轻护士乃至护理专家的培养作用，不容低估。

综上所述，CNP应用于腹腔镜胆囊切除术患者，可提高护理工作的主动性，增进患者的自护能力，提高患者的健康知识掌握水平，密切护患关系，提高护理质量，最终达到有效减少住院时间和降低医疗费用的目的，值得临床推广。此外，如何合理制订更多疾病的CNP，并成熟应用于临床护理，是当前乃至今后一段时间护理工作研究的重点之一，尤其是经济发展相对落后的西部地区，更是民生的迫切需要。

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[11] 张晓明.临床路径是培养护理专家的重要途径[J].护士进修杂志，2002， 17（6）：431-432.

（收稿日期：2011-08-29 本文编辑：卫 轲）